Interactions M

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Interactions Médicamenteuses

• Benjamin BOUSQUET
• Chef de Clinique Assistant
• bousquet.b_at_chu-toulouse .fr

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Introduction

• INTERACTION
• Efficacité ou toxicité dun médicament modifiées
  par ladministration concomitante dun autre
  médicament
• Effet
• Bénéfique
• Nocif

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INTERACTIONS

• 2 catégories
• Pharmacocinétique modifie quantité au site
  daction
• Absorption
• Distribution
• Métabolisme
• Excrétion
• Pharmacodynamique modifie action au récepteur
• Additif
• Synergique
• Antagoniste

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Cytochrome P450

• superfamille disoenzymes
• situées dans le foie , mais aussi dans autres
  tissus (rein, cerveau, lymphocytes)
• Métabolisme oxydatif
• Mdcts
• Xénobiotiques
• Produits endogènes (acides gras, prostaglandines,
  stéroïdes)
• CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4
• Inhibition compétition au niveau de lenzyme
• Induction stimule la synthèse de lenzyme

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Cytochrome P450

• Facteurs pouvant influencer linteraction
• Mdct-dépendants
• Concentration
• Index thérapeutique (IT)
• Étendue du métabolisme
• Métabolites toxiques
• Patient-dépendants
• Phénotype enzymatique individuel
• Niveau de risque (sujet âgé)
• Epidémiologiques probabilité dinteraction

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(No Transcript)
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Antidépresseurs
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Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine
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IRS

• 2 types dinteractions
• Syndrome sérotononergique
• Activation enzymatique

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IRS

• Syndrome serotoninergique
• IMAO contre-indication absolue
• Tricycliques
• Buspirone
• Triptans
• Lithium
• Millepertuis
• Tramadol

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IRS

• Syndrome sérotoninergique
• S psychiques
• agitation
• confusion
• S neurologiques
• Myoclonies
• Tremblements
• Hyperreflexie
• rigidité
• S végétatifs
• HTA
• Tachycardie
• Frissons
• Sueurs
• S digestifs
• diarrhées

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IRS

• Action sur CYP
• Index thérapeutique large
• Modulation de leur métabolisme peu significative
  au niveau clinique
• Action par modulation du métabolisme dautres
  traitements
• Particulièrement chez le sujet âgé
• Polymédication
• Métabolisme ralenti
• Fluoxétine, Paroxétine, Fluvoxamine

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Fluoxétine

• ? taux de Tricycliques x 2 à 4
• Toxicité des ATC atropinique, sédation
• Dautant que Fluoxétine ½ vie longue
• ? taux de NLP classique (Haldol)
• Sd extra-pyramidal
• ? taux de Clozapine x 1,5 à 2
• ? taux de Risperidone avec fraction active x 76
• Sd extra-pyramidal

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Fluoxétine

• ? taux de BZD
• Mais index thérapeutique large peu dincidence
• ? taux de carbamazepine
• 3 études avec résultats contradictoires,
  hypothèse dun effet à forte dose de FLX
• ? taux de phénytoïne
• ? taux de Warfarine (AVK)
• INR à surveiller

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Fluoxétine

• ? taux de béta-bloquants (métoprolol,
  propranolol)
• Bradycardie, syncope
• ? taux dinhibiteurs calciques (vérapamyl,
  nifédipine)
• Toxicité oedèmes, nausées, tr. conduction
• Et autres attention si index thérapeutique
  faible
• Cyclosporine
• Cisapride

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Fluvoxamine

• ? Tricycliques x 4
• Toxicité
• ? Mirtazapine x 3 à 4
• ? Haldol x 2 à 4
• Sd extra-pyramidal
• ? Clozapine x 5 à 10
• Toxicité
• ? Olanzapine x 2
• ? BZD (Diazepam, Alprazolam)

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Fluvoxamine

• ? Théophylline
• IT faible toxicité
• ? caféine
• ? Warfarine (AVK) x 65
• INR à surveiller
• ? Propranolol x 5
• Bradycardie, syncope
• ? Méthadone x 30 à 50

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Paroxétine

• ? Tricycliques (désipramine x 3 à 4)
• ? taux de NLP classiques (perphenazine)
• Sd extra-pyramidal
• ? Risperidone avec fraction active x 45
• Sd extra-pyramidal
• 2 études contradictoires pour la Clozapine
• Interaction faible ou non significative pour les
  anti-épileptiques et les AVK

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Sertraline

• Bon profil dinteraction
• ? modérée Clozapine et Olanzapine (non
  significatif)
• Pas daltération significative des taux de BZD ou
  danti-épileptiques
• ? faible Warfarine (TP ? de 9)

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• And the winner is

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Citalopram - Escitalopram

• Meilleur profil
• Aucune interaction significative

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Autres Antidépresseurs
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Venlafaxine

• Risque de syndrome serotoninergique
• IMAO, Lithium, Triptans, Millepertuis, etc
• CYP ? minime et non significative
• ATC
• Clozapine
• Olanzapine
• Risperidone
• ? Haloperidol de 70 par mécanisme inconnu

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Mirtazapine

• Risque de syndrome serotoninergique
• CYP
• pas dinhibition significative
• Mais le Vidal recommande une surveillance de
  lINR si associé à des AVK

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Mirtazapine

• Par contre Mirtazapine est un substrat de CYP3A4
  
• taux ? de 50 par les inducteurs
• Carbamazépine
• Phénytoïne
• Rifampicine
• Taux ? de 50 ou par les inhibiteurs
• Kétoconazole et antifongiques azolés
• Cimétidine
• Erythromycine
• Antirétroviraux

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Tricycliques et IMAO
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Tricycliques

• Syndrome sérotoninergique
• IMAO (contre-indication absolue)
• Autres Lithium, IRS, etc
• Effets Atropiniques NLP, anti-histaminiques
  (Atarax, Théralène), correcteurs, etc
• Abaissement seuil épileptogène NLP, méfloquine,
  bupropion, tramadol
• Hypotension hypotenseurs

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IMAO

• Effets serotoninergiques
• Attendre 2 semaines après larrêt des IMAO pour
  introduire un nouvel AD serotoninergique
• Triptans, etc
• Alimentaires (IMAO non selectifs) aliments
  contenant de la tyramine
• Choux
• Pomme de terre
• Hareng
• Gruyère
• Camenbert
• Hypotenseurs

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Neuroleptiques
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NLP

• Agonistes dopaminergiques (Amantadine,
  bromocriptine, etc) compétition au récepteur
• Atropiniques
• Abaissement du seuil épileptogène (ATC,
  bupropion, méfloquine, tramadol)
• Hypotenseurs

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APA et CYP

• Les APA sont surtout des substrats des cytochromes

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Clozapine

• ? par FLX, FLV et PRX
• ? par caféine (cas)
• ? par Ciprofloxacine
• Surdosage
• Convulsions
• Delirium
• Epilepsie généralisée
• Surtout au dessus de 1000 ng/ml

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Clozapine

• ? par anticonvulsivants Carbamazepine,
  Phénitoïne, Phénobarbital
• Lassociation avec Carbamazepine est par ailleurs
  à surveiller ? du risque hématologique
• ? par le tabac attention si sevrage

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Risperidone - Aripiprazole

• ? par FLX, PRX
• ? par carbamazepine

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Olanzapine

• ? par Fluvoxamine x 2
• ? par Ciprofloxacine x 2
• ? par Carbamazépine jusquà 50
• ? par le tabac

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• And the winner is

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Amisulpride

• Pas dinteraction significative

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(No Transcript)
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thymorégulateurs
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Lithium

• IT faible, attention à la toxicité
• Surdosage
• ? cardiaques troubles de la conduction
• ? neurologiques Sd cérébelleux, hyperreflexie,
  trouble de la vigilance, coma
• Interaction au niveau du rein
• ARA II (Sartans)
• Diurétiques
• IEC
• Régime désodée
• AINS (sauf aspirine)

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Lithium

• Autres interactions pouvant augmenter la lithémie
  
• Carbamazepine
• Chlorpromazine
• Halopéridol
• Fluphénazine
• Methyldopa
• Vérapamyl
• Topiramate

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Lithium

• Attention au syndrome serotoninergique
• IRS, ATC, etc
• Surveillance si association à la Clozapine
  troubles neuropsychiques décrits (Myoclonie,
  tremblements, DTS)

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Valproate

• ? par Méfloquine et Millepertuis
• ? les concentrations de Carbamazépine
• Déconseillé avec Lamotrigine augmentation du
  risque de Sd de Lyell

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Carbamazépine

• dinteractions à prendre en compte
  consulter Vidal
• Clozapine risque hématologique ?
• La CBZ est à la fois substrat
• Valproate, Millepetruis, IRS, Clonazepam
• Dextropropoxyphène, Cimétidine, certains ATB
• Jus de pamplemousse
• Etc
• et inducteur enzymatique
• Olanzapine, Risperidone, Haloperidol
• AVK
• Pillule contraceptive, Tramadol, ARA II,
  Corticoïdes, hormones thyroïdiennes, etc

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Conclusion

• Les IRS ne sont pas équivalents en terme
  dinteractions
• Tous les psychotropes sont contre-indiqués entre
  eux par majoration des effets dépresseurs du SNC
  et sédatifs
• Et contre-indiqués avec lalcool