VERTIGES PAROXYSTIQUES

1
VERTIGES PAROXYSTIQUES  BENINS  DE POSITION OU
VPPB

• Ph. BORDURE

2
Physiologie vestibulaire

• Canal semicirculaire postérieur
• Un courant ampullifuge est excitateur pour les
  muscles obliques supérieurs ipsilatéral et droit
  inférieur controlatéral.
• Pour le CSCP droit nystagmus torsionnel
  antihoraire et vertical supérieur (phase lente
  inverse)

3
Physiologie vestibulaire

• Canal semicirculaire latéral
• Un courant ampullipète est excitateur pour les
  muscles droit médial ipsilatéral et droit latéral
  controlatéral.
• Pour le CSCL droit nystagmus horizontal droit
  (phase lente inverse)

4
Physiologie vestibulaire

• Canal semicirculaire antérieur
• Un courant ampullifuge est excitateur pour les
  muscles droit supérieur ipsilatéral et oblique
  inférieur (petit oblique) controlatéral.
• Pour le CSCL droit nystagmus torsionnel
  antihoraire et vertical inférieur (phase lente
  inverse)

5
VPPB

• Les vertiges sont le plus souvent dorigine
  périphérique.

Maladie de Menière
Autres
VPPB
Neuronite
Neurinomes
6
VPPB

• En 1952, DIX et HALLPIKE
• SCHUKNECHT, en 1962 et 1969 concept de
  cupulolithiase.
• EPLEY et PARNES concept de canalolithiase

Gacek RR. Pathophysiology and management of
Cupulolithiasis Am. J. otolaryngology,
1985666-74.
7
VPPB

• Epidémiologie
• C'est le vertige le plus fréquent il représente
  environ 30 des vertigineux adultes.
• Ils sont exceptionnels avant 20 ans.
• Les formes bilatérales représentent 10 à 15 des
  VPPB.
• Les formes du canal semi-circulaire horizontal
  semblent représenter environ 8 des VPPB

8
VPPB et canalolithiase
Crêtes ampullaires
Macules sacculaires et utriculaires
9
VPPB

• Etiologies
• Idiopathique
• Traumatique
• Vasculaire Lindsay Hemenway (atteinte
  ischémique de lartère vestibulaire antérieure)
• Dégénératif
• Migraine

10
VPPB et Migraine

• Arguments épidémiologiques
• - prévalence du VPPB chez les
  migraineux 28 (7,8 dans la population
  globale)
• - prévalence de la migraine chez
  les patients présentant un VPPB 16 (14 dans
  la population globale)

11
Physiopathologie ds VPPB

• On décrit 4 tableaux cliniques correspondants à 4
  types de nystagmus provoqués
• Canalolithiase du canal postérieur
• Canalolithiase du canal horizontal
• Cupulolithiase du canal horizontal
• Canalolithiase du canal antérieur

12
VPPB

• Clinique
• Canalolithiase du canal postérieur
• Otoscopie normale
• Audiométrie normale
• Examen neurologique normal

13
Vertiges

• Manœuvre de Dix et Hallpike

14
VPPB

• Vertige paroxystique bénin de position VPPB

15
Video
16
Manœuvre de Dix et Hallpike canalolithiase du
canal postérieur droit
17
Manœuvre de Dix et Hallpike
18
Manœuvre de Dix et Hallpike
19
Manœuvre de Dix et Hallpike
20
Exercices de Brandt et Daroff
21
Canalolithiase du canal semi-circulaire droit
manœuvre diagnostique (1-2) et manœuvre
thérapeutique (1-2-3)
1
2
3
22
Manœuvre libératoire de Semont (canalolithiase
gauche)
23
Manœuvre libératoire de Semont (canalolithiase
gauche)
24
Manœuvre libératoire de Semont (canalolithiase
gauche)
25
Manœuvre libératoire de Semont (canalolithiase
gauche)
26
Manœuvre libératoire de Semont (canalolithiase
gauche)
27
(No Transcript)
28
Manœuvre dEpley modifiée pour le traitement de
la canalolithiase du canal postérieur droit
29
Manœuvre de EPLEY modifiée(canalolithiase gauche)
30
Manœuvre de EPLEY modifiée (canalolithiase gauche)
31
Manœuvre de EPLEY modifiée (canalolithiase gauche)
32
Manœuvre de EPLEY modifiée (canalolithiase gauche)
33
Manœuvre de EPLEY modifiée (canalolithiase gauche)
34
VPPB

• Traitement chirurgical
• Canalolithiase du canal postérieure
• Neurectomie du nerf singulaire ou ampullaire
  postérieur
• Comblement du canal postérieur (Parnes)

35
VPPB

• Le VPPB du canal postérieur est le seul vertige
  qui dans sa forme typique nimpose pas des
  explorations audiovestibulaires ou des examens
  radiologiques.

36
Signes neurologiques ou signes vestibulaireS de
type central
Bilan neurologique
oui
vertiges
non
Interrogatoire Examen otoscopique Examen clinique
Contexte traumatique, pathologie de loreille
moyenne, anomalie otoscopique
oui
Bilan ORL
non
Signes cochléaires surdité, acouphènes,
plénitude doreille
Examen cochléo-vestibulaire
oui
Atteinte rétro-cochléaire
Atteinte endo-cochléaire
non
VPPB
Neuronite
Vertiges récurrents
Vertiges inclassables
Maladie de Menière
IRM
Examen cochléo-vestibulaire
37
Le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin du
canal semi-circulaire horizontal.  
38
Le VPPB du canal semi-circulaire horizontal.

• Le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB)
  du canal semi-circulaire horizontal a été décrit
  par J.R. Mc Clure (J. Otolaryngol
  1985 14 30-5.).
• Deux formes sont décrites géotropique et
  agéotropique

39
Le VPPB du canal semi-circulaire horizontal.

• Géotropique (Nystagmus Droit couché à Droite et
  Gauche couché à Gauche) il est actuellement admis
  quil sagit dune canalolithiase du canal
  horizontal cest la plus fréquente.
• Agéotropique (Nystagmus Gauche couché à Droite et
  Droit couché Gauche ) il est actuellement admis
  quil sagit dune cupulolithiase du canal
  horizontal.

40
Canalolithiase du canal latéral gauche
41
Canalolithiase du canal latéral gauche
42
VPPB du canal latéral
43
VPPB du canal latéral
44
VPPB du canal latéral
45
VPPB du canal latéral
46
VPPB du canal latéral
47
VPPB du canal latéral
48
Le VPPB du canal semi-circulaire horizontal.

• Caractéristiques
• Le vertige est plus intense que dans le VPPB du
  canal semi-circulaire postérieur et les signes
  neuro-végétatifs , nausées et vomissements sont
  souvent très marqués.
• La durée est plus longue et dépasse souvent la
  minute (pour la forme agéotropique surtout).
• Il est peu fatigable.
• Le nystagmus serait plus intense du coté atteint
  et peut sinverser si la position est maintenue.
  Peut survenir après un manœuvre classique pour
  VPPB du canal post. Peut passer dune forme
  Géotropique à Agéotropique, parfois pendant
  lexamen même.

49
Le VPPB du canal semi-circulaire horizontal.

• Détermination du côté atteint
• La bascule de la tête en avant entraîne un
  nystagmus qui bat vers le coté atteint

50
Le VPPB du canal semi-circulaire horizontal.

• Traitement
• Les manœuvres du VPPB du canal horizontal
• Baloh ,Honrubia  rotation de 360 ou de 180
  vers le coté sain et ne pas dormir à plat pendant
  48 H.
• Lempert , Brandt  1996, Toupet GEV 97  
  rotation barbecue  patient sur le dos, 3
  rotations de 90 vers le coté sain (270).
•  Vannucchi 1997 couché sur le côté sain pendant
  12 heures

51
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
52
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
53
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
54
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
55
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
56
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
57
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
58
VPPB du canal latéralTraitement par rotation
barbecue 
59
VPPB du canal antérieur

• Manœuvre déclenchante manœuvre de Dix et
  Hallpike
• À droite pour tester le canal antérieur gauche et
  inversement
• Pour le canal antérieur droit nystagmus
  vertical inférieur et torsionnel antihoraire
• Manœuvre thérapeutique idem canal postérieur
  controlatéral

60
VPPB post-traumatique

• Etiologies des VPPB
• Idiopathique 50
• Traumatique 20
• Autres causes neuronite, maladie de Menière,
  syndrome de LindsayHemenway, stapédectomie,
  intervention chirurgicale, ostéoporose etc

61
VPPB post-traumatique

• Etiologies des VPPB post-traumatiques
• Traumatismes crâniens avec ou sans perte de
  connaissance
• Traumatisme crânien parfois banal
• Fréquence des accidents de voiture (57) et de
  lassociation avec un whiplash (50)(Gordon CR,
  Levite R, Joffe V, Gadoth N. Is posttraumatic
  benign paroxysmal positional vertigo different
  from the idiopathic form? Arch Neurol 200461
  1590-1593).

62
VPPB post-traumatique

• Délai entre traumatisme et vertige ?
• Le vertige survient habituellement après un court
  intervalle libre, dans les suites immédiates du
  traumatisme.
• Le délai au-delà duquel létiologie traumatique
  doit être écartée nest pas évident.
• Dans le cadre de lexpertise médicale, il est
  dusage de fixer ce délai maximum à trois mois.
• Mais après traumatisme crânien sévère et une
  période de coma ou dimmobilisation prolongée,
  lintervalle libre est forcément prolongé, le
  patient étant incapable de déclencher le vertige
  ou de lexprimer.
• Il ny a donc pas de critère absolu, ni de délai
  maximum précis qui permette de réfuter lorigine
  traumatique dun VPPB.

63
VPPB post-traumatique

• Formes cliniques
• La forme la plus fréquente des VPPB post-
  traumatique est la canalolithiase du canal
  semi-circulaire postérieur (Katsarkas A. Benign
  paroxysmal positional vertigo (BPPV) idiopathic
  versus post-traumatic. Acta Otolaryngol 1999119
  745-749.)
• Les autres formes de VPPB, canalolitihase ou
  cupulolithiase du canal latéral, peuvent aussi
  avoir une origine traumatique, sans quil ny ait
  de manière évidente de caractéristique
  sémiologique particulière, ni de prévalence
  supérieure par rapport aux formes idiopathiques.
• Toutefois une publication semble montrer que la
  fréquence des VPPB du canal antérieur est
  largement sous-estimée, et quils seraient plus
  fréquemment liés à un traumatisme que les
  lithiases des canaux postérieurs et horizontaux
  (Jackson LE, Morgan B, Fletcher JC, Jr., Krueger
  WW. Anterior canal benign paroxysmal positional
  vertigo an underappreciated entity. Otol
  Neurotol 200728 218-222. )

64
VPPB post-traumatique

• Formes bilatérales
• Les VPPB bilatéraux sont dorigine traumatique
  dans à peu près la moitié des cas.
• Ceci semble prouver que les formes bilatérales
  sont plus fréquentes après traumatisme crânien.
• Pour la grande majorité, il sagit de
  canalolithiase du canal postérieur.
• Pour Steenerson et al., létiologie traumatique
  est largement prépondérante  sur 923 cas de
  VPPB, 314 étaient bilatéraux avec un antécédent
  de traumatisme dans 81 (261 patients).
• En fait dautres études apportent des résultats
  contradictoires, ne montrant pas de différence
  entre les patients présentant une forme
  unilatérale et ceux présentant une forme
  bilatérale .

65
VPPB post-traumatique

• Formes multiples
• Elles sont caractéristiques de lorigine
  traumatique.
• Bertholon et al. a rapporté une série de 3 cas de
  formes multiples qui étaient toutes dorigine
  traumatique.
• Les patients associaient canalolitihiase
  postérieure et horizontale. Ils ont été traités
  par lassociation successive dune manœuvre
  dEpley et de Vannucchi
• ( Bertholon P, Chelikh L, Tringali S, Timoshenko
  A, Martin C. Combined horizontal and posterior
  canal benign paroxysmal positional vertigo in
  three patients with head trauma. Ann Otol Rhinol
  Laryngol 2005114 105-110).

66
VPPB post-traumatique

• Évolution des VPPB post-traumatiques?
• Les données qui concernent lévolution des formes
  post-traumatiques des VPPB sont assez
  contradictoires.
• Certains ont constaté une évolution prolongée par
  rapport aux formes idiopathiques, avec des échecs
  et des récidives plus fréquents (Gordon CR,
  Levite R, Joffe V, Gadoth N. Is posttraumatic
  benign paroxysmal positional vertigo different
  from the idiopathic form? Arch Neurol 200461
  1590-1593).
• Dautres ne semblent pas mettre en évidence de
  particularité par rapport aux formes idipathiques
  (Pollak L, Stryjer R, Kushnir M, Flechter S.
  Approach to bilateral benign paroxysmal
  positioning vertigo. Am J Otolaryngol 200627
  91-95).
• .

67
VPPB

• Diagnostic différentiel
• Fistules périlymphatiques
• Arnold Chiari
• Pathologie ischémique de la fosse postérieure
• Tumeurs de la fosses postérieure
• Syndrome de Minor

68
Syndrome de Minor ou Déhiscence du canal
semi-circulaire supérieur

• Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS (1998).
  "Sound- and/or pressure-induced vertigo due to
  bone dehiscence of the superior semicircular
  canal". Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124
  (3) 24958.

Physiopathologie Age adulte. A priori
acquis Troisième fenêtre
69
Syndrome de Minor ou Déhiscence du canal
semi-circulaire supérieur

• Vertige et déséquilibre
• Autophonie
• Phénomène de Tullio
• Oscillopsies synchrones du pouls
• Hyperacousie
• Acouphène pulsatil
• Surdité de transmission

70
Syndrome de Minor ou Déhiscence du canal
semi-circulaire supérieur

• Examen clinique
• Otoscopie normale
• Nystagmus vertical et torsionnel supérieur
• Signe de la fistule
• Test vibratoire 100 Hz
• Son fort
• Audiométrie surdité de transmission

71
Syndrome de Minor ou Déhiscence du canal
semi-circulaire supérieur

• Potentiels évoqués otolithiques
• Diminution du seuil (lt 90 dB)
• Amplitude élevée

72
Syndrome de Minor ou Déhiscence du canal
semi-circulaire supérieur

• Tomodensitométrie

73
Syndrome de Minor ou Déhiscence du canal
semi-circulaire supérieur

• Traitement chirurgical colmatage par voie
  sus-pétreuse

74
Histoire clinique 1

• Madame chantal C. 43 ans
• Surdité gauche apparue après un traumatisme
  crânien survenu en octobre 1999
• Aggravation progressive de la surdité depuis
• Acouphènes gauches intermittents depuis novembre
  1999

75
Histoire clinique 1

• Vertiges aux changements de position apparus en
  Janvier 2000 améliorés transitoirement par une
  rééducation vestibulaire.
• Récidive en Mars 2000.
• Puis apparition de vertiges déclenchés par la
  toux et le mouchage

76
Histoire clinique 1

• Examen clinique
• Examen otoscopique normal
• Examen neurologique normal
• Pas de nystagmus spontané, pas de déviation
  posturale (Romberg , Fukuda)
• Manœuvre de Dix et Hallpike à gauche nystagmus
  horizonto-rotatoire géotropique durant moins
  dune minute , mais peu fatigable.

77
Audiométrie tonale
78
Audiométrie vocale

79
Vidéonystagmographie
OD 44
OD 30
OG 30
OG 44
80
Potentiels évoqués auditifs

• Résultats normaux absence de signe datteinte
  rétro-cochléaire

81
Potentiels évoqués vestibulaires
myogènesPotentiels sacculo-colliques

• Absence de réponse à gauche en stimulation
  électrique et acoustique

SCM G
SCM D
Stim OG
Stim OD
82

• Fistule périlymphatique avec luxation stapédienne
  et pneumolabyrinthe radiologique

83
Traitement chirurgical avec stapédectomie et
piston-interposition

84
Conclusion

• Diagnostic Fistule périlymphatique post-
• traumatique gauche
• Traitement Exploration chirurgicale
• - Luxation de létrier
• - Stapédectomie
• Résultats Rémission des vertiges
• Amélioration de la surdité

85
Histoire clinique 2

• Vertiges positionnels à type de tangage de
  quelques secondes , depuis 2 à 3mois
• Une crise de vertige il y a 1 mois dapparition
  brutale, au lever , à type de grand tangage ayant
  duré 36 heures,
• suivie dune aggravation des vertiges
  positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour
  )
• Absence de signes cochléaires

86
Examen vestibulaire clinique

• Sous vidéonystagmographie absence de nystagmus
  spontané
• Test de Romberg normal
• Test des index déviation droite de 30
• Test de Fukuda et marche aveugle déviation
  droite de 30
• Manœuvre de Hallpike négative à droite et à
  gauche
• Examen neurologique normal par ailleurs

87
Examens complémentaires

• Audiométrie normale droite et gauche
• Potentiels évoqués auditifs normaux
• Vidéonystagmographie
• - Saccades oculaires hypométriques
• - Poursuite oculaire lente normale
• - Epreuves caloriques vestibulaires normales

88
VidéonystagmographieSaccades oculaires
89
2ème examen vestibulaire clinique

• Lors du passage de la position assise au
  décubitus dorsal, apparition dun nystagmus
  vertical inférieur de quelques secondes et dun
  grand vertige rotatoire.

90
IRM avec Gadolinium

• Hémangioblastome kystique de lhémisphère
  cérébelleux gauche ( 40x45x35 mm)
• Effet de masse sur le 4ème ventricule

91
Malformation dArnold Chiari

• Nystagmus vertical inférieur en position de Rose
  avec vertiges
• Autres signes otologiques acouphènes et surdité
  fluctuante?

92
Quand penser à une atteinte centrale

• Signes neurologiques associés
• Caractère atypique du VPPB
• VPPB du canal horizontal et surtout forme
  agéotropique
• Nystagmus qui ne correspond pas au plan des
  canaux
• Nystagmus vertical inférieur
• Contexte clinique particulier
• Céphalées
• Ataxie
• Surdité et acouphènes