LES MEDICAMENTS UTILIS

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LES MEDICAMENTS UTILISÉS PAR INHALATION
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Les formes inhalées

• Inconvénients
• Effets secondaires locaux (toux, candidose,
  raucité de la voix)
• Nécessité d une coordination inspiratoire
  (apprentissage )
• Encombrement du dispositif
• Coût
• Goût

• Avantages
• Diminution des effets secondaires généraux
  (faible passage systémique)
• Augmentation de lefficacité locale
• Rapidité d action (ß2)

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Voie I.V. vs. voies inhalées

• Administration I.V. autres voies
• Absorption (Cmax, Tmax, biodisponibilité)
• Distribution (Vd)
• Métabolisation
• Excrétion
• Administration par nébulisation
• Action locale (prédominante si cible parenchyme
  pulmonaire)
• Possibilité passage systémique
• Elimination
• Transformation locale (métabolisation,
  oxydation)
• Air exhalé

Elimination
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daprès F.Faurisson 2000 Ed Margaux Orange
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Généralités voies inhalées des médicaments

• Visée locale ou systémique
• Lieu dabsorption fonction taille des particules
  (plus petit plus loin dans larbre
  respiratoire)
• Voie nasale
• poudre
• liquide gouttes...
• Voie trachéo-bronchique
• Ex. spray poudre ou solution
• Voie pulmonaire
• Ex. gaz anesthésique

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Facteurs de variations de la dose atteignant sa
cible seule une fraction de la dose délivrée
atteint sa cible
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V.e. Facteurs de variations de la dose atteignant
sa cible seule une fraction de la dose délivrée
atteint sa cible
I
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Pharmacologie des médicaments inhalés

• Le dépôt des particules inhalées dépend
• De leur taille
• De leur vitesse
• De la géométrie des bronches
• Les traitements inhalés efficaces dans lasthme
  sont ceux qui atteignent les récepteurs
  bronchiques et sy déposent (utillisation
  majoritaire dans lasthme aigu)

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Taille des particules

• Taille en MMAD Mass Median Aerodynamic Diameter
  (diamètre médian des particules)
• Taille adéquate selon lorgane cible
• MMAD gt 5µm voies aériennes supérieures
• MMAD 2-5µm bronches
• MMAD 1-2µm poumon profond

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Phénomènes physiques régissant le dépôt des
particules inhalées (1)

• Impaction
• Concerne les particules dont le Mass Median
  Aerodynamic Diameter (MMAD) gt 7 microns
• Favorisée par une inspiration rapide
• Arrête les molécules au niveau de l oropharynx
  et des bifurcations bronchiques
• Diffusion
• Concerne les particules les plus petites (MMAD lt
  0,5 micron)
• Porte peu de produit actif
• Déposition insignifiante 80 des molécules
  restent en suspension avant dêtre expirées

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Phénomènes physiques régissant le dépôt des
particules inhalées (2)

• Sédimentation
• Concerne les particules de MMAD de 1 à 7 microns
• Les particules descendent vers les bronches sous
  laction de la pesanteur
• Intéresse les particules dites  respirables 
• A lieu au niveau des bronches et des alvéoles
• Favorisée par les faibles débits inspiratoires et
  une pause respiratoire après linspiration
• (le diamètre dune bronchiole terminale est de
  0,5 mm 100 fois celui de ces particules)

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Facteurs de variations de la dose atteignant sa
cible seule une fraction de la dose délivrée
atteint sa cible, ex. des corticoïdes

• Le circuit des particules délivrées
• Nombreux sites de perte des particules,
• 10 effets topiques (si correctement administré)
• 90 déglutis, résorbés niveau tractus
  gastro-intestinal, premier passage hépatique
  obligatoire
• Considère environ 1 passage systémique
  (absorption pulmonaire digestive)
• Dépôt tractus respiratoire inférieur
• 0 42 avec nébulisateur
• 0.3 97.5 avec aerosol doseur

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Pharmacocinétique des médicaments déposés après
inhalation

• Notion de clairance
• Plusieurs mécanismes dépuration des particules
  déposées
• Clairance mucociliaire (les cils font remonter
  jusquau carrefour aérodigestif)
• Particules ensuite éliminées par la voie
  digestive, 10 minutes pour que la moitié des
  particules (en termes de masse) déposées dans
  loropharynx soient dégluties dans le tube
  digestif, 100 minutes pour les particules
  déposées dans les bronches, 8 heures pour les
  particules déposées dans les bronchioles,
  particules déposées dans les alvéoles, entre 10
  jours et plusieurs centaines de jours.
• Activités métaboliques capables déliminations

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Pharmacocinétique des médicaments déposés après
inhalation

• Absorption (passage systémique)
• Par le tractus respiratoire, mais aussi par le
  tractus digestif
• Labsorption par la muqueuse respiratoire se fait
  par diffusion ou dissolution des particules dans
  les liquides alvéolaires
• Labsorption par la muqueuse respiratoire se fait
  par diffusion ou dissolution des particules dans
  les liquides alvéolaires
• absorption directe possible pour les particules
  liposolubles et les particules hydrosolubles de
  faible poids moléculaire

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Aérosol-doseur
1. Retirer capuchon protecteur
4. Souffler à fond pour vider les poumons
2. Agiter l aérosol-doseur
5. Inspiration lente et profonde par la bouche
appuyer sur aérosol
3. Introduire l embout dans la bouche, le
coincer entre les dents et serrer les lèvres
autour
6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis
respirer normalement

• Médicament en suspension dans gaz propulseur
  inerte, sous forte pression (fréons, CFC
  ChlorFluoroCarbones et de en des
  HydroFluoroAlcanes ou HFA)

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Les sprays

• Principe
• Liquide en solution ou suspension dans un flacon
  métallique (canister)
• Gaz propulseur
• Après pression, les particules se fractionnent et
  ralentissent, dautant plus que le spray est loin
  de la bouche (8 à 12 cm)
• Le diamètre médian des particules est de 6,5
  microns
• Avantages et inconvénients
• Peu encombrant
• Même si la technique est bien réalisée, seuls 8 à
  25 de la dose atteint les voies aériennes (dont
  40 les alvéoles, et 60 les bronches)
• Difficultés de coordination  main-bouche  pour
  certains patients

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Les sprays Technique de prise
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Chambre dinhalation

• Systèmes interposés entre la bouche du patient et
  laerosol doseur
• Permettent une meilleure déposition dans petites
  voies aériennes et une diminution dépôt
  oropharyngé, en ralentissant les particules et en
  favorisant lévaporation du gaz vecteur

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Chambres dinhalation (1)

• Avantages
• Augmentent la distance spray-bouche et diminue la
  taille des particules (MMAD 3 microns) gt
• moins de dépôts oro-pharyngés
• plus de dépôts dans les voies aériennes sous
  glottiques donc moins deffets secondaires
  locaux
• plus defficacité
• Contourne le problème de la coordination grâce à
  une valve

• Inconvénients
• Dépôt de particules dans la chambre, mais il
  sagit de particules
• de gros diamètre appelées à simpacter
• Encombrement et coût supplémentaire
• Entretien, apprentissage

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Chambres dinhalation (2)

• Différences
• Taille, volume, forme, prix
• Charge électrostatique (moindre si métallique)
• Pas de différence majeure entre les différentes
  chambre en terme defficacité, mais
  incompatibilité (embouts différents)
• En pratique
• Respirer calmement dans la chambre
• Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)
• Sassurer de la bonne mobilisation des valves (à
  changer tous les 6 mois)
• Ne pas mélanger les produits en même temps
  perte de produit du à la durée de remplacement du
  spray, turbulence accrue dans la chambre
• Laver la chambre 1 fois/sem

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Les poudres sèches (1)

• Principe
• Poudre conditionnée en dose unique ou en vrac
• Cest linspiration qui entraîne la poudre (plus
  rapide)
• Avantages et inconvénients
• Peu encombrant
• Pas de coordination main-inspiration
• Compteur de doses restantes (plus ou moins
  précis)
• Meilleure déposition dans les voies aériennes (14
  vs 8 )
• Pas de goût
• Sensibilité à lhumidité

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Les poudres sèches (2)

• Dans tous les cas
• Enlever le bouchon, ou ouvrir lopercule
• Vérifier la présence de produit (compteur ou
  gélule)
• Mettre lembout en bouche
• Inspirer rapidement et profondément
• Maintenir une apnée de 5 à 10 secondes
• Les différences
• Monodose Foradil (retirer la gélule après
  usage)
• Multidose
• Ventodisks , Diskus
• Turbuhaler , Clickhaler , Easyhaler

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Inhalateur de poudre sèche
1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans
l'encoche) et le pousser aussi loin que possible
3. Souffler à fond hors du dispositif, inspirer
profondément par embout buccal. . Retenir son
inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement
2. Actionner levier vers l'extérieur, en poussant
le jusqu'à entendre déclic
4. Refermer couvercle (compteur de doses indique
nombre doses restantes)

• En général passifs nécessite un débit
  inspiratoire suffisant
• Coût élevé
• Poudres fines (médicament contenu dans gélules ou
  disques)
• Explication
• Aeroliser, Diskus, Handihaler, Novolizer,
  Turbuhaler

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Les bronchodilatateurs inhalés
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Les médicaments à effet anti-inflammatoire
bronchique inhalés
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Les associations
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Nébulisations

• Principe
• Création dun brouillard daérosol, à partir
  dune solution ou d une suspension
• Avantages
• Posologies locales très importantes
• Pas de coordination
• Inconvénients
• Encombrement et coût
• Nécessité dun  moteur  de propulsion
  (électrique pour les ultrasoniques, ou
  pneumatique)
• Parfois mauvaise tolérance du masque de
  nébulisation

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Nébuliseurs pneumatiques

• Principe
• Un gaz (air ou oxygène) sous pression se détend
  dans une cuve de liquide via un gicleur
• Il projette des filets liquidiens sur un
  déflecteur qui crée de fines gouttelettes
• Avantages
• Applicable à tout liquide
• Amélioré par un système de valve pour éviter la
  déperdition expiratoire
• Inconvénients
• Encombrant
• Nécessité dun gaz sous pression

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Nébuliseurs ultrasoniques

• Principe
• Un courant électrique alimente un oscillateur
  alternatif électronique qui déforme un cristal ou
  une céramique piézo électrique
• Les vibrations sont transmises à une solution de
  médicaments, et des gouttelettes se forment. Leur
  diamètre est inversement proportionnelle à la
  puissance des ultrasons
• Avantages
• Insonores
• Inconvénients
• Lénergie des ultrasons peut directement ou par
  échauffement dénaturer le médicament
• Inutilisable avec solutions huileuses

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Comment respirer un aérosol ?

• Via un embout buccal, ou plus souvent (crise
  dasthme) via un masque léger
• Respiration si possible lente (10 à 15 cycles par
  minutes) et profonde, avec courtes pauses de 5
  secondes en fin dinspiration
• Position assise avec le dos droit

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Voie nasale

• Voie utilisée pour traitement à visées
• Locale (vasoconstricteurs, corticoïdes,
  antiallergiques) mais attention possibilité
  d'absorption et de passage systémique (ex.
  corticoîdes et sportif de haut niveau, HTA
  utilisation chronique vasonconstricteurs nasaux)
• Systémique hormone antidiurétique
  desmopressine, antimigraineux sumatriptan,
  antalgiques palier III
• Permet de contourner premier passage intestinal
  et hépatique obligatoire
• Rapidité daction (fentanyl Tmax 12-15 min.)v

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Voie pulmonaire

• Essentiellement utilisée à visée systémique
• Gaz médicaux (oxygène, monoxyde dazote,
  protoxyde dazote)
• anesthésiques généraux par inhalation (gaz
  halogénés sévoflurane, isoflurane)
• Voie utilisée pour la prise de certaines drogues
  (cannabis, cocaïne) et bien sûr, la nicotine
  (tabac)
• Quelques pistes de recherche héparine, insuline
  (abandonnée),vaccins, chimiothérapie
  antimitotique
• Les médicaments absorbés au niveau du parenchyme
  pulmonaire, se retrouvent rapidement dans les
  veines pulmonaires, dans l'oreillette gauche, le
  ventricule gauche et ensuite la circulation
  générale