Plan du cours

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Plan du cours

• Histoire de l anesthésie
• Consultation préopératoire
• Préparation à l intervention

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L anesthésie en France

• Prédominance féminine 55
• entre 25 et 34 ans
• Homme gt 74 ans nombreuses
• (1 H/3 est anesthésié dans lannée)

• AG tranches d age les plus élevées.

• Classe ASA élevée gt CHU

• AG dans 75 ALR 20

• Chirurgie orthopédique 25 des actes

• Anesth. pour chir cataracte augmentation de
  600 !

• Anesthésie en urgence 15

• Anesthésie ambulatoire x12

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La Bible Genèse, Chapitre 2, verset 21  Alors
lEternel Dieu fit tomber un profond sommeil sur
lhomme, qui sendormit il prit une de ses
côtes, et referma la chair à sa place. 
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Histoire de l anesthésie
 la douleur est l inséparable compagne de
l opérateur   Opérer sans douleur est une
chimère que l esprit humain ne saurait
poursuivre  Velpeau, 1839
 un malade bien attaché est à moitié endormi 
 Le malade plein de courage et d espoir fut
amené dans le lieu consacré aux opérations on le
fit asseoir sur un siège solide pendant cette
laborieuse opération qui n a pas duré plus de 20
minutes, le malade a éprouvé quelques moments de
défaillance presque complète, qu interrompait de
temps en temps la douleur excitée par la section
de parties molles les plus sensibles ou les
ligatures.  Journal clinique des hopitaux de
Lyon 1839
5
Un peu d histoire..
3 périodes
débuts
Anesthésie moderne
Petits moyens
1847
1932
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La préhistoire

• les élixirs
• le coma thérapeutique
• les drogues
• la contention
• rapidité de l acte chirurgical

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Avant 1847
1844- H. Wells et le N2O 1846- Morton et
l ether 1846- W.Holmes impose  anesthésie  1847
- Simpson et l anesthésie  à la reine  1847-
Premier traité d anesthésiologie
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Anesthésie générale 1847 - 1932
1848- premier accident mortel développements des
techniques développements des gaz
anesthésiques connaissance physicochimique 1864-
la prémédication par Claude Bernard 1871-
l intubation (Tredelenburg)
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Anesthésie locorégionale
1884 anesthésie par infiltration 1900 nouveaux
produits (Procaine) 1894 la rachianesthésie 1927
G. Labat - Traité d anesthésie locorégionale
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De 1932 à nos jours
1932 Barbituriques intraveineux 1934 le
pentothal 1942 utilisation de curares
peropératoire 1959 la neuroptanalgésie 1994 la
consultation d anesthésie
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Circulaire N394 du 30 avril 1994
 Tout malade devant subir une anesthésie devra
faire l objet d une consultation
préopératoire. Prendre connaissance du dossier du
malade. Demander tout examen et conseiller tout
traitement jugé nécessaire.   Toute anesthésie
devra donner lieu à l établissement d une fiche
d anesthésie. Préalablement et durant tout le
déroulement 
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Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens
  complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d une prémédication

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Les objectifs de la consultation

• Evaluer le risque
• nature de l intervention
• état préopératoire du patient
• complications attendues per et postopératoires

Anesthésie
Chirurgie
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Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens
  complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d une prémédication

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Les objectifs de la consultation
Examen clinique adapté
Interrogatoire antécédents médicaments habitus
Examen physique général cardiovasculaire pulmon
aire spécifique
Classifications A.S.A / NYHA Prescriptions
orientées et réfléchies des examens
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Considérations techniques de l examen

• Critères d intubation difficile

Distance interdentaire 35mm - Classe de
Mallanpati 1 2 3 4 Distance thyromentonnière 65
mm - Angle de Belhouse 35 -

• Etat dentaire prothèses, chicots etc
• Capital veineux, FAV, test d Allen...

17
Angle de Belhouse
18
Distance thyro-mentonnière
19
(No Transcript)
20
Classification de Mallanpati
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Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens
  complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d une prémédication

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Les objectifs de la consultation
Prescriptions orientées des examens
complémentaires

• RX THORAX
• ECG
• GR RH RAI
• NFS
• BILAN D HEMOSTASE
• EXAMENS BIOCHIMIQUES
• SEROLOGIES

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RX Thorax

• cardiomégalie
• état du parenchyme pulmonaire

• incidence thérapeutique faible
• 0.5 si asymptomatique
• 5 si symptomatique

Donc prescription réfléchie
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ECG

• dépistage (IDM asymptomatique lt 6 mois)
• adaptation du traitement
• référence
• systématique après 40 ans ?

25
Groupage sanguin
Quand? RAI

• Cancer
• Intervention à risque hémorragique

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Numération-formule sanguine
Non systématique
Rouge
Blanc
anémie chirurgie hémorragique I. rénale K sujet
agé grossesse tiers monde
plaquettes
sepsis maladie hématologique
trouble de l hémostase maladie des plaquettes
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Evaluation de l hémostase

• taux de prothrombine (TP) VII isolé AVK
• temps de céphaline kaolin (TCK), activé (TCA)
  héparine
• temps de saignement (TS) hémostase primaire

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Schéma simplifié de la coagulation
Plaie vasculaire
TS
TCK
Plaquettes
Facteur tissulaire
Collagène
TP
Adhésion
XII
XIIa
VII
Libération
XI
XIa
Agrégation
P3P
IX
IXa
Va
Réversible
X
Xa
Agrégation
P3P
II
IIa
Irréversible
Fibrinogène
Fibrine
CAILLOT
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Examens biochimiques
(mesures automatisées)
Ionogramme sanguin
Urée-créatinémie-glycémie
Kaliémie

• gt 70 ans
• maladie rénale
• HTA, Diabète
• état septique
• chirurgie à haut risque

• digitaliques
• diurétiques
• corticoides

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Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens
  complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d une prémédication

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Les objectifs de la consultation
Définir la stratégie anesthésique
Classification
Choix des techniques anesthésiques et de ses
impératifs
Risque opératoire/patient
PREPARATION

• A. locale
• A. générale
• A. locorégionale
• Choix du monitoring

PREMEDICATION
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Classification ASA
ASA 1 Aucune anomalie systémique ASA 2
Maladie systémique non invalidante ASA 3
Maladie systémique invalidant les fonctions
vitales ASA 4 Maladie systémique sévère avec
menace vitale permanente ASA 5 Moribond U
Urgence
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Classification N.Y.H.A
I- Pas de limitation de l activité II-
Limitation discrète III- Limitation
importante IV- Symptomatologie de repos
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Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens
  complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d une prémédication

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Les objectifs de la prémédication

• traitement de l angoisse
• traitement des  insuffisances 
• traitement des événements aléatoires liés à
  l acte anesthésique ou chirurgical
• estomac plein
• haut risque allergique
• bradycardie vagale
• sevrages
• nausées et vomissements

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Traitement de l angoisse
Psychologique
Pharmacologique
Hydroxyzine Benzodiazépines Morphiniques Atropini
ques
Consultation Visite
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Prémédication
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Hydroxyzine (Atarax)

• anxiolyse
• amnésie
• facilite l induction
• antisecrétoire et antiémétique
• antiallergique et bronchodilatateur
• antiarythmique

Peros () IM et IV 1/2 vie courte
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Benzodiazépines
Diazépam (Valium) Flunitrazepam
(Rohypnol) Lorazepam (Témesta) Midazolam
(Hypnovel)

• anxiolyse ()
• sédation ()
• sommeil
• amnésie ()
• anticonvulsivant
• myorelaxant
• antiarythmique

Très bonne biodisponibilité peros
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Neuroleptiques
Indications réduites

• anxiogène
• amnésie 0
• pas de réduction des secrétions
• anticonvulsivant 0
• manifestations extrapyramidales
• hypotension chez l hypovolémique
• antiémétique (Dropéridol/Droleptan)

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Morphiniques
Morphine SC, IV, peros

• anxiolyse et amnésie 0
• nausées et vomissements
• troubles neuropsychiques (dysphories, agitation)

• Indications
• malade qui souffre
• toxicomanie
• gestes douloureux préopératoire

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Atropiniques
Atropine (SC, IV)

• diminue les secrétions salivaires ou bronchiques
• diminue la secrétion gastrique
• prévient la bradycardie vagale
• deux contre indications

glaucome à angle fermé adénome de prostate
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Prévention de l inhalation du contenu gastrique
Risque syndrome de Mendelsohn

• Patients à risque
• l urgence
• obésité
• obstétrique
• hernie hiatale
• anesthésie ambulatoire
• intubation difficile

AntiH2
Prévention pharmacologique
Antiacides locaux
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Les traitements de fond
Hémostase
Cardiovasculaires
interactions
saignement
anesthésie
Troubles du rythme
hypovolémie
hypotension
45
Hémostase
Antivitamine K Héparines et HBPM Antiagrégants
plaquettaires (Aspirine)
Saignement chirurgical
Choix de la technique anesthésique
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Cardiovasculaires

• digitaliques
• bétabloquants
• antiarythmiques
• inhibiteurs calciques
• dérivés nitrés
• antihypertenseurs (IEC..)
• diurétiques etc..

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Le jeûne préopératoire

• Risque pneumopathie d inhalation
• 1999 ASA règles
• repas léger jusqu à 6h avant une anesthésie
• liquides clairs jusqu à 2h

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Prévention de  l  allergique 
Rechercher une allergie au latex
Atopie et allergie à un autre médicament
Préparation préventif salle d opération et
SSPI (latex) éviction du médicament (curare
etc..) AntiH1 (Atarax) antiH2 (Tagamet)
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la douleur postopératoire STRATEGIE
Morphiniques IV PCA Sous cutanée médullaire A
nesthésiques locaux
Lieu de la surveillance post op...