N

1
Néphropathies du diabète
Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau
2
Epidémiologie

• 1ère cause dinsuf rénale terminale (25)
• 90 des patients diabète type 2
• 30-40 des diabétiques
• Incidence croissante car
• incidence diabète augmente
• survie des diabétiques saméliore
• FDR
• DOM/ROM
• ethnie Noir/Asie/
• familles à risque
• sujets  protégés 

3
Microalbuminurie
Seuils 30-300 mg/j (20-200mg/l ou 30 mg/g de
créatU) Quand la quantifier ? En cas de
résultat anormal, que faire ? A quelle fréquence
répéter la recherche ?
4
Histoire naturelle - diabète type 1
Hyperfiltration glomérulaire isolée gt 10 ans de
diabète néphropathie  débutante  Microalbuminu
rie excessive Pas dhématurie Néphropathie
 avérée  Protéinurie HTA Insuffisance rénale
progressive
5
Histoire naturelle - diabète type 2
Délai dapparition variable HTA et
microalbuminurie excessive Néphropathie
 avérée  Protéinurie HTA Hématurie chez 20
Insuffisance rénale progressive
6
Faits (cliniques) associés
Microangiopathie Rétinopathie Neuropathie
autonome - hypotension orthostatique Macroangiopa
thie Sténose dartère rénale Extra-rénal hypoaldo
stéronisme
7
Histologie et corrélation anatomo-clinique
Diabète type 1 Hypertrophie glomérulaire
isolée Puis expansion des matrices
extra-cellulaires (épaississement) Expansion
mésangiale Nodules ou sclérose diffuse Epaississem
ent des membranes basales Hyalinose
artériolaire Diagnostic différentiel dépots de
chaînes légères (Sd de Randall) amylose
8
Histologie et corrélation anatomo-clinique
Diabète type 2 Hétérogénéité lésionnelle Gloméru
losclérose isolée (30) Néphroangiosclérose
prédominante (30) Lésions combinées
(30) Autre néphropathie (10)
9
Traitement
Prévention primaire Contrôle glycémique optimal
HbAIc lt 7 (traiter lHTA) (éviter le tabac)
10
Traitement

• Au stade de néphropathie
• Contrôle glycémique optimal HbAIc lt 7
• Traiter lHTA
• les cibles
• les moyens
• Réduire labondance de la protéinurie ou de la
  microalbuminurie
• les cibles
• les moyens
• Les précautions cardiovasculaires parallèles
• éviter le tabac
• hypolipémiants et aspirine

11
Traitement

• Au stade dinsuffisance rénale terminale
• Survie moins favorable (complications
  vasculaires)
• diabète type 1
• dialyse
• greffe rénale ou rein pancréas
• diabète type 2
• dialyse
• greffe rénale
• abord vasculaire (fistule) plus fragile

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
25
Fonctions élémentaires du rein

• Equilibre du milieu intérieur
• ? Elimination de déchets épuration
• ? Bilan hydro-électrolytique minéral
• Fonctions endocrines
• ? Rénine
• ? Erythropoïétine (EPO)
• ? Vitamine D hydroxylation en 1-a de 25OH-D3

26
Structures élémentaires du rein
Glomérule 1 million/rein Unité de filtration 3
populations cellulaires C. endothéliales C.
épithéliales podocytes C.
pariétales C. mésangiales soutien
Tubule Epithélium en aval du glomérule Site de
régulation 3 segments Tube proximal Tube
distal Tube collecteur
Vaisseaux Vascularisation terminale (20 du
DC) Tonus étroitement régulé 3 structures à bien
connaître Artériole afférente Capillaire
glomérulaire Artériole efférente
Interstitium Tissu de soutien Haut potentiel
fibrotique 2 composants Matrice
extra-cellulaire Cellules fibroblastes
27
Lésions élémentaires du rein
Glomérule ? Dépôts Immunoglobulines Complément ?
Détachement podocytaire ? Prolifération
cellulaire Cellules circulantes (PN,
M?,?) Cellules résidentes C épithéliales
pariétales C mésangiales Vaisseaux ?
Vasoconstriction ? Obstruction vasculaire Artère
rénale embol/thrombus/dissection Artériole
afférente embol de cholestérol Capillaire Ig
circulante/fibrine Veine thrombose
Tubule ? Nécrose tubulaire (proximale) ?
Obstruction tubulaire Obstacle urologique Protéine
s filtrées Myoglobine Hémoglobine Chaîne légère
monoclonale dIg Désquamation de cellules
tubulaires ?Prolifération Maligne cancer
primitif Bénigne maladie kystique Interstitium
? Infection pyélonéphrite ? Toxique ?
Immunologique ? Néoplasique infiltration
secondaire du rein
28
Maladies rénales chroniques

• Epidémiologie
• Profils évolutifs
• Comment prendre en charge les conséquences dune
  insuffisance rénale chronique ?
• Comment ralentir lévolution ?
• Rein médicaments la néphrotoxicité, les
  effets indésirables systémiques et leur prévention

29
Maladies rénales chroniques

• Définition
• anomalie de structure ou de fonction gt 3 mois
• et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) lt 60
  ml/mn/1,73 m2

30
Maladies rénales chroniques

• Epidémiologie en France
• Prévalence MRC 10
• Prévalence IRC 5
• Individus à risque MRC
• sujets âgés
• HTA
• Diabétiques
• Uropathies infection, lithiase, ou obstacle
• Réduction néphronique
• ATCD familial MRC
• Maladie systémique
• Traitement néphrotoxique

31
Maladies rénales chroniques

• Epidémiologie
• Incidence IRT 120/million
• 2-3 fois plus fréquente chez lhomme
• 5/an
• Causes dIRT
• Diabète 20
• GNC 20
• NIC 10
• N héréditaires 10
• Diagnostic incertain 30
• (dont N vasculaire 20)

32
Maladies rénales chroniques

• Diagnostic de MRC

• Caractériser la MR
• Estimer le DFG
• Principales indications de mesure du DFG par
  technique de référence
• Âge, taille ou IMC extrêmes
• Myopathie, paraplégie, quadriplégie
• Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco)
• Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire
• Affirmer la chronicité
• Anamnèse
• Taille des reins
• Biologie
• anémie  rénale  (normochrome, normocytaire, non
  régérative)
• hypocalcémie

33
Maladies rénales chroniques

• Préciser le stade de la MRC

Stade 1 2 3 4 5
Caractéristiques MRC avec DFG normal IR
légère IR modérée IR sévère IR ultime (terminale)
DFG (ml/mn/1,73m2) gt 90 60-90 30-59 15-29 lt
15 ou suppléance

34
Maladies rénales chroniques

• Préciser le stade de la MRC

Clearance gt 90 60-90 30-59 15-29 lt 15
Stade 1 2 3 4 5
Que faire ? Cause ? FDR progression
traitement Eviter néphrotoxicité Cause ? FDR
progression traitement Prévention CV et
traitement comorbidités Cause ? Vaccin HBV -
Préserver capital veineux Dépistage et traitement
des complications Cause ? Information traitement
suppléance Suppléance , si indiquée

35
Maladies rénales chroniques profils évolutifs
Clairance (ml/mn)
Créatinine mmol/l
10
700
70
100
36
Maladies rénales chroniques profils évolutifs
Clairance (ml/mn)
Créatinine mmol/l
10
700
70
100
37
Maladies rénales chroniques IRA au cours dune
IRC
Clairance (ml/mn)
Créatinine mmol/l
10
700
70
100
38
IRA au cours dune IRC que se passe-t-il ?

• Hypovolémie ?
• ? déplétion sodée ?
• ? troubles digestifs ?
• ? insuffisance cardiaque ?
• Obstacle ?
• Toxicité médicamenteuse ?
• hémodynamique AINS, IEC/sartans
• produits de contraste iodés
• HTA
• sténose dartère rénale ?
• accélérée ?
• Pyélonéphrite aigüe

39
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 0. Traiter la cause
• Ralentir la progression
• Traiter lHTA
• Réduire la protéinurie
• Limiter les apports protidiques

40
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 1-1 Traiter lHTA
• Objectifs
• IRC et protéinurie lt 1g/j PA lt 130/80
• IRC et protéinurie gt 1g/j ou diabète PA lt
  125/75
• Stratégie
• Limiter le NaCl (6g/j)
• 1ère ligne
• Si protéinurie gt 1g/j IEC sauf diabète type 2
  -sartan
• Si protéinurie lt 1g/j classe indifférente
• 2ème ligne diurétique
• Surveillance
• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10
• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25
• Maintenir kaliémie lt 5,5 mmol/l

41
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 1-2. Réduire la protéinurie
• Objectifs
• Protéinurie lt 0,5g/j
• Diabète microalbuminurie lt 30mg/j
• Stratégie
• Limiter le NaCl (6g/j)
• 1ère ligne
• hors diabète IEC
• diabète type 1 IEC
• diabète type 2 -sartan
• 2ème ligne diurétique
• Surveillance
• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10
• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25
• Maintenir kaliémie lt 5,5 mmol/l

42
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 1-3. Limiter les apports protidiques alimentaires
• Objectif Surveillance
• 1g/kg/j Mesure de lurée urinaire
• Autres précautions diététiques
• Assurer des apports énergétiques 35 kcal/kg/j
• Limiter les apports en potassium (2-3g/j)
• Limiter les apports en phosphore
• Alcaliniser si bicar lt 24 mmol/l

43
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 1-4. Arrêt du tabac

44
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 0. Traiter la cause
• Ralentir la progression
• Traiter lHTA
• Réduire la protéinurie
• Limiter les apports protidiques
• Arrêt du tabac
• Prévenir et traiter les complications
• Vaccin HBV
• Anomalies phosphocalciques
• Acidose métabolique
• Troubles électrolytiques
• Goutte
• Anémie
• Dyslipidémie
• Préparer la suppléance rénale

45
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-0. Vaccin HBV
• Qui ?
• Toute maladie rénale chronique susceptible
  dévoluer vers un stade terminal, en labsence
  dimmunité naturelle
• Quand ?
• Dès que possible
• Comment ?
• 3 vaccins à 1 mois dintervalle et rappel 1 an
  plus tard

46
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-1. Troubles phospho-calciques conséquences
  osseuses cardio-vasculaires
• ?Hypocalcémie (lt 2,2 mmol/l) et/ou
  hyperphosphorémie (gt1,6 mmol/l)
• Hyperparathyroïdie secondaire (PTH 10ltNlt 65
  pg/ml)
• Ostéopathie
• Calcification vasculaire accélérée
• Prévention
• Apports calciques 1g/j
• Limiter les apports de phosphore
• Restriction alimentaire
• Chélateurs du phosphore CaCO3
• Supplémentation en vitamine D
• Objectifs
• ? calcémie 2,2-2,5 phosporémie lt 1,6
• PTH lt 3N

47
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-2 Acidose métabolique
• Objectifs
• ? Bicarbonates gt 24 mmol/l
• Moyens
• Vichy Célestins 500-1000ml/j
• Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j

48
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-3 Troubles électrolytiques
• Objectifs éviter les excès et les insuffisances
  dapport
• Moyens
• NaCl, 6g/j
• Eau libre, sans potomanie
• Potassium limité
• Si K gt 5.5 mmol/l, en labsence de signe de
  gravité
• Corriger lacidose
• Associer un diurétique de lanse (furosémide)
• Utiliser une résine (Kayexalate)

49
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-4 Goutte
• Traitement de la crise
• ? Colchicine ou colchimax
• Prévention des récidives
• Allopurinol, 200 mg/j
• Pas dindication à la prévention primaire des
  crises de goutte ne pas
• traiter lhyperuricémie asymptomatique

50
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-5 Anémie
• Objectif
• Hb entre 11 et 12 g/dl
• Eviter les transfusions
• Moyens
• Limiter les prélèvements sanguins
• Rétablir stock martial (fer PO)
• EPO recombinante, 1-2 injections/semaine
• Si transfusion nécessaire,
• Recherche systématique dAc anti-HLA à J10

51
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 2-5 Dyslipidémie lurémique est un patient à
  très haut risque vasculaire
• Objectif
• Corriger précocément les anomalies
• Moyens
• Régime
• Fibrate si hyperTG
• Statine si hyperCT
• Posologie adaptée à la fonction rénale
• Association fibrate-statine contre-indiquée

52
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 0. Traiter la cause
• Ralentir la progression
• Prévenir et traiter les complications
• Préparer la suppléance rénale
• Informer le patient
• Les techniques
• Dialyse
• Transplantation

53
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 3- Préparer la suppléance rénale
• Les techniques
• Dialyse
• Transplantation
• Informer le patient
• Des techniques
• De la prise en charge à 100 par la Sécurité
  Sociale
• Des possibilités de reclassement professionnel

54
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 3-1 Dialyse 32 000 patients en France
• Lieux domicile ou centre
• Techniques
• 1- Hémodialyse
• 3 séances de 4h/semaine
• CEC créer une fistule artério-veineuse 6 mois
  avant lEER
• ? préserver les veines des avant-bras
• Définir le poids sec
• 2- Dialyse péritonéale
• 3-5 échanges/j d1,5 à 2,5 l/j
• Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale

55
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 3-1 Dialyse
• Indications
• Urgente
• OAP
• Péricardite
• Hyperkaliémie ou acidose
• Clinique non urgente
• Asthénie
• Troubles digestifs inappétence
• Amaigrissement/dénutrition
• HTA mal contrôlée
• Biologique non-urgente
• Rétention azotée créatinine gt 750 urée gt35
• Acidose (lt18) non-contrôlée
• Hyperphosphorémie (gt2) non-contrôlée

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Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 3-2 Transplantation rénale
• Epidémiologie
• 22 000 greffés
• 8 000 patients en attente
• 2000 greffe/an
• Résultats survie greffon
• 1 an 92
• 5 ans 80
• 10 ans 60

57
Comment prendre en charge les conséquences dune
maladie rénale chronique ?

• 3-2 Transplantation rénale
• Contre-indications
• Age physiologique gt 70 ans
• ATCD de cancer extra-cutané
• Etat cardio-vasculaire