Pr

1
Prévenir les AVC, un à la fois Interventions et
prise en charge de lAVC aigu
2009
2
Interventions et prise en charge
Objectifs dapprentissage

• À la fin de la présentation, les participants
  seront en mesure de 
• Énoncer lobjectif de la prise en charge des
  patients avec des médicaments après un accident
  ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur.
• Donner un enseignement aux patients sur les
  médicaments et limportance de respecter les
  ordonnances.
• Adopter les Recommandations canadiennes pour les
  pratiques optimales de soins de lAVC en ce qui a
  trait aux interventions et aux médicaments.

3
Mise en œuvre des interventions
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

• 3.2. Prise en charge active de lAIT/AVC mineur
•  Les patients qui présentent des symptômes
  évocateurs dAVC mineur ou daccident ischémique
  transitoire doivent faire lobjet dune
  évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et
  à commencer le traitement dès que la situation
  clinique le permet dans le but de réduire le
  risque dAVC majeur. 

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 3.2
4
Mettre en œuvre les interventions

• Prise en charge médicamenteuse
• Antihypertenseurs
• IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de
  l'angiotensine)
• BRA (bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine)
• Diurétiques
• Inhibiteurs calciques
• Hypolipidémiant
• Statines
• Antithrombotique
• Antiplaquettaire
• Anticoagulant (fibrillation auriculaire)
• Optimisation de la prise en charge du diabète

• Interventions thérapeutiques
• Sténose carotidienne
• Endartériectomie carotidienne
• Implantation dun tuteur carotidien

5
Prise en charge médicamenteuse
6
Prise en charge médicamenteuse

• Objectifs de la prise en charge médicamenteuse
  des patients dAIT/AVC mineur 
• Minimiser la formation de plaque
• Stabiliser la plaque existante
• Diminuer le risque demboles chez les individus
  appropriés
• Les médicaments comprennent 
• Les antihypertenseurs
• Les statines
• Les antithrombotiques

7
Tension artérielle et antihypertenseurs
8
Tension artérielle

• Lhypertension artérielle est le principal
  facteur de risque dAVC modifiable.
• Lhypertension artérielle serait en cause dans
  près de 75  de tous les AVC.
• Lésions des parois des vaisseaux sanguins
• ?
• Formation de cicatrices
• ?
• Accumulation de plaque dans les artères
• ?
• Athérosclérose
• Artères fragiles
• Dysfonction ventriculaire gauche

9
Tension artérielle
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

• 2.2 Prise en charge de la tension artérielle
• Il faut mesurer la tension artérielle de toutes
  les personnes exposées à un risque dAVC à chaque
  consultation avec un professionnel de la santé,
  mais pas moins dune fois lan.
• Il faut appliquer les techniques appropriées
  normalisées préconisées par le Programme éducatif
  canadien sur lhypertension (PECH) pour la mesure
  de la tension artérielle.
• Il faut soumettre les patients dont la tension
  artérielle est élevée à un examen approfondi pour
  diagnostic dhypertension, conformément aux
  directives du PECH.
• Il faut conseiller un mode de vie sain aux
  patients hypertendus ou exposés à un risque
  dhypertension.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93.
10
Tension artérielle
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

• 2.2 Prise en charge de la tension artérielle
• La Stratégie canadienne de lAVC recommande des
  valeurs cibles de tension artérielle, telles que
  définies dans les directives du PECH pour la
  prévention dun premier AVC, des récurrences
  dAVC et dautres épisodes vasculaires.
• Les essais cliniques aléatoires nont pas
  déterminé le moment optimal pour amorcer une
  thérapie visant à réduire la tension artérielle
  après un AIT/AVC. Il est recommandé que le
  traitement soit amorcé (ou modifié) avant le
  congé de lhôpital. Pour les patients dAVC non
  invalidant ou dAIT, qui na pas requis une
  hospitalisation, il est recommandé que le
  traitement soit amorcé (ou modifié) à la première
  évaluation médicale.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93.
11
Tension artérielle
Points saillants relatifs à lévaluation (PECH,
2009)

• La tension artérielle doit être évaluée à toutes
  les visites appropriées.
• Il faut encourager les patients à se servir des
  appareils et des techniques appropriés pour la
  mesure de la tension artérielle à domicile.
• La mesure prise à domicile contribue au contrôle
  de la tension artérielle 
• Aide à dépister le syndrome de la blouse blanche
  et lhypertension masquée
• Améliore lobservance du traitement
• Aide à établir un diagnostic plus rapidement

Recommandations du Programme éducatif canadien
sur lhypertension 2009
12
Tension artérielle

• Points saillants relatifs à lévaluation (PECH,
  2009)
• Cibles à atteindre
• lt140/90 mmHg
• lt130/80 mmHg (diabète ou néphropathie chronique)
• Lâge nest pas un élément à considérer dans le
  traitement.
• Une modification du mode de vie soutenue doit
  contribuer à gérer le risque cardiovasculaire
  global.
• Le respect du traitement repose en premier lieu
  sur la connaissance de ses propres capacités et
  lengagement.
• Soigner lhypertension avec de multiples
  antihypertenseurs.
• Réduire lapport de sodium alimentaire.
• www.hypertension.ca/bpc/fr

Recommandations du Programme éducatif canadien
sur lhypertension 2009
13
Tension artérielle

• Soins pour lAIT/AVC antérieur (PECH, 2009)
• Thérapie initiale 
• Il faudrait privilégier un traitement
  dassociation par un inhibiteur de l'ECA et un
  diurétique.
• Le choix de lagent dépendra des comorbidités
• Autres choix  BRA, inhibiteurs calciques,
  bêta-bloquants
• Thérapie de seconde ligne 
• Associations dagents additionnels
• Notes/avertissements 
• Les recommandations ne sappliquent pas à lAVC
  aigu.
• La baisse de la TA réduit les épisodes
  cardiovasculaires chez les patients stables.
• Lassociation IECA/BRA nest pas recommandée.

Recommandations du Programme éducatif canadien
sur lhypertension 2009
14
Tension artérielle

• Enseignement aux patients  inhibiteur de
  l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)
• Prendre le médicament à la même heure chaque
  jour.
• LIECA est contre-indiqué pour les patients de
  sténose de lartère rénale.
• LIECA peut augmenter la créatinine, lurée et le
  potassium.
• LIECA peut causer une toux sèche, persistante.
• Le médicament peut causer une urticaire
  œdémateuse (1/500).
• Autres effets secondaires 
• Étourdissements, évanouissements
• Œdème des pieds
• Diarrhée
• Troubles gustatifs
• Hépatite A

15
Tension artérielle

• Enseignement aux patients  bloqueurs des
  récepteurs de l'angiotensine II (BRA)
• Le médicament est bien toléré.
• Il est contre-indiqué pour les patients de
  sténose de lartère rénale.
• Il peut augmenter la créatinine, lurée et le
  potassium.

16
LIPIDES ET STATINES

•  On associe un taux élevé de cholestérol et de
  lipides dans le sang à un risque plus élevé dAVC
  et de crises cardiaques. 

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.3.
17
Lipides

• Quentend-on par  profil lipidique 
• Il est composé de cholestérol et de
  triglycérides 
• LDL  le  mauvais  cholestérol
• HDL  le  bon  cholestérol
• Triglycérides   mauvais 
• Il subit les effets de lâge, du sexe, de la
  génétique, du mode de vie et de lalimentation.

18
Lipides
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008
2.3a Évaluation des lipides

• Le taux sérique des lipides à jeun cholestérol
  total, triglycérides totaux, cholestérol LDL
  (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol
  HDL (lipoprotéine de haute densité) devrait être
  mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de
  40 ans et plus et chez toutes les femmes
  postménopausées ou qui ont 50 ans et plus.
• On recommande de faire des dosages plus fréquents
  pour les patients ayant des taux anormaux ou si
  un traitement est amorcé.
• Quel que soit leur âge, les adultes présentant un
  diabète, un tabagisme, une hypertension, une
  obésité, une cardiopathie ischémique, des
  troubles rénovasculaires, des troubles
  vasculaires périphériques, une sténose
  carotidienne asymptomatique ou des antécédents
  daccident ischémique cérébral ou daccident
  ischémique transitoire devraient faire lobjet
  dun dépistage.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.3a
19
Lipides

• Recommandations canadiennes pour les pratiques
  optimales de soins de lAVC
• 2.3b. Gestion des lipides
• Il faudrait prendre en charge les patients ayant
  eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol
  LDL est de gt2,0 mmol/L au moyen dun programme de
  modification du mode de vie et de lignes
  directrices alimentaires.
• Il faudrait prescrire des statines à la plupart
  des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un
  accident ischémique transitoire pour atteindre un
  taux de lipides recommandé.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93.
20
Lipides

• Statines
• Agents de première ligne pour la dyslipidémie
• Réduisent le risque dAVC de 25-30 .
• Cible  LDL-C lt2,0 mmol/L
• Diminuent la progression et/ou causent la
  régression de la plaque dans lartère carotide.
• Traitement fondé sur lévaluation du risque
  absolu de maladie cardiovasculaire et non
  seulement sur le taux de LDL.
• Heart Protection Study

21
Lipides

• Comment les statines préviennent-elles les AVC
  ischémiques?
• Effet au niveau des lipides
• baisse des LDL
• Autres effets
• Stabilisation des plaques
• Amélioration de la fonction endothéliale
• Diminution de linflammation
• Diminution de lagrégation plaquettaire
• Baisse directe de la tension artérielle
• Diminution des emboles cardiaques

22
Lipides

• Statines  points à aborder dans lenseignement
  aux patients
• Prendre le médicament une fois par jour avec le
  principal repas du soir.
• Elles peuvent être prescrites si le taux de
  cholestérol est normal.
• Des analyses sanguines sont requises pour le
  suivi.
• Les statines peuvent interagir avec les
  antidépresseurs, les antibiotiques et les
  immunodépresseurs.
• Éviter de boire du jus de pamplemousse.
• Effets secondaires possibles 
• Nausée légère, diarrhée, constipation
• Quelques douleurs/faiblesses musculaires sont
  normales (2-10)
• Douleurs/faiblesse musculaire extrêmes (grave
  mais rare)

23
Antithrombotiques

• Antiplaquettaires
• Anticoagulants

24
2.5 Traitement antiplaquettaire

• Recommandations canadiennes pour les pratiques
  optimales de soins de lAVC 2008
• Il faudrait prescrire un traitement
  antiplaquettaire pour la prévention secondaire
  des récurrences dAVC à tous les patients qui ont
  subi un accident ischémique cérébral ou un
  accident ischémique transitoire à moins quun
  anticoagulant ne soit indiqué.
• On peut utiliser lAAS seul, lassociation AAS
  (25 mg) et dipyridamole à libération prolongée
  (200 mg), ou le clopidogrel, selon les
  circonstances cliniques.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.5
25
2.5 Traitement antiplaquettaire (suite)
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

• Chez les patients adultes qui prennent de lAAS,
  la posologie de maintien habituelle est de 80 à
  325 mg par jour et chez les enfants victimes dun
  AVC, la posologie de maintien habituelle à lAAS
  est de 3 à 5 mg/kg par jour pour prévenir les
  récurrences dAVC.
• On ne recommande pas les combinaisons AAS et
  clopidogrel de longue durée pour la prévention
  des AVC secondaires.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.5
26
2.5 Traitement antiplaquettaire (suite)

• Aspirine  enseignement aux patients
• Prenez une pilule, une fois par jour, chaque
  jour.
• En prendre plus nest pas mieux.
• Les effets secondaires les plus communs sont
  notamment 
• Les troubles gastro-intestinaux (prendre aux
  repas, utiliser du EC-AAS)
• Ecchymoses plus fréquentes
• Saigner plus longtemps
• Consultez un médecin immédiatement si les
  saignements sont inhabituels ou excessifs.

27
Aggrenox  enseignement aux patients

• Il ne faut pas mâcher ou écraser la gélule.
• Une personne sur 5 aura des maux de tête les
  5 premiers jours.
• Ayez toujours un  plan B 
• Si le 5e jour les maux de tête sont
  insupportables, appelez le médecin et recommencez
  à prendre de lAAS.
• Autres effets secondaires 
• troubles gastro-intestinaux (prendre avec des
  aliments ou de leau)
• Saignements

28
Clopidogrel  enseignement aux patients

• Prendre une fois par jour, chaque jour
• De préférence au repas
• Effets secondaires 
• Habituellement légers et saméliorent tout seuls
• Troubles gastro-intestinaux
• Saignements
• Urticaire

29
2.6 Traitement antithrombotique pour la
fibrillation auriculaire
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

•  Les patients ayant eu un AVC et présentant une
  fibrillation auriculaire devraient recevoir de la
  warfarine, visant un RIN de 2,5 intervalle
  thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans
  le cas de valvules cardiaques mécaniques
  intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5), sils
  sont susceptibles de respecter la surveillance
  nécessaire et ne sont pas à haut risque
  dhémorragie. 

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.6
30
Traitement antithrombotique pour la fibrillation
auriculaire

• Le traitement anticoagulant au moyen de warfarine
  à dose ajustée réduit le risque relatif dAVC
  récurrent de 68 . Cochrane, 2003
• Le moment optimal pour amorcer le traitement
  varie, mais devrait précéder le congé de
  lhôpital.

31
Warfarine  enseignement aux patients

• La dose de warfarine varie selon le RIN
• Épreuves du RIN
• Au début, tous les quelques jours
• Répéter 5-7 jours après un changement de dose de
  nimporte quel médicament.
• La prendre à la même heure chaque jour
• Lobservance par le patient est essentielle pour
  maintenir le niveau thérapeutique.
• Évitez les sports de contact signalez les
  chutes/saignements exceptionnels.
• Évitez les changements radicaux de
  régime/habitudes alimentaires.
• Garder la vitamine K alimentaire constante.
• Lalcool peut avoir une incidence sur
  laction de la warfarine.

32
Observance

• Les personnes qui sadministrent elles-mêmes
  leurs médications prennent typiquement moins de
  la moitié de la dose prescrite.
• Il sagit dun enjeu complexe qui est affecté
  par des facteurs relatifs au patient, au médecin
  et aux soins de santé.

33
Mise en œuvre des interventions thérapeutiques

• Options pour le patient dAIT présentant une
  sténose carotidienne 
• Endartériectomie carotidienne
• Implantation dun tuteur carotidien

34
2.7a Sténose carotidienne symptomatique
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

•  Il faudrait offrir aux patients ayant eu un
  accident ischémique transitoire ou un AVC non
  invalidant et présentant une sténose carotidienne
  interne ipsilatérale de 70 à 99 (mesurée par
  angiographie ou par deux techniques dimagerie
  non invasives concordantes) une endartériectomie
  carotidienne dans les deux semaines qui
  suivent l épisode dAVC ou laccident ischémique
  transitoire, sauf si cela est contre-indiqué. 

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.7a
35
2.7a Sténose carotidienne symptomatique (suite)
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

• On recommande une endartériectomie carotidienne
  pour certains patients présentant une sténose
  symptomatique modérée (50 à 69 ). Ces patients
  devraient être évalués par un médecin spécialiste
  en AVC.
• Lendartériectomie carotidienne devrait être
  effectuée par un chirurgien dont le taux de
  morbidité et de mortalité périopératoire est
  connu et lt6 .
• Linstallation dun tuteur carotidien peut être
  envisagée chez des patients qui ne sont pas
  candidats à la chirurgie pour des raisons
  techniques, anatomiques ou médicales.
• Lendartériectomie carotidienne est
  contre-indiquée pour les patients atteints de
  sténose modérée (lt 50 ).

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.7a
36
2.7b Sténose carotidienne asymptomatique
Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC 2008

• On pourrait envisager une endartériectomie
  carotidienne chez certains patients présentant
  une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à
  99 .
• Les patients doivent avoir moins de 75 ans et
  présenter un risque chirurgical de lt3 , avoir
  une espérance de vie de gt5 ans et être évalués
  par un médecin spécialiste en AVC.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93 2.7b
37
Études qui appuient une intervention rapide 

• EXPRESS (Rothwell et al. Lancet 2007370
  1432-1442)
• Étude des résultats obtenus en soignant de
  manière urgente les patients dAIT/AVC mineur non
  hospitalisés, de pair avec des stratégies
  actuelles de prévention de lAVC secondaire
• Résultat  une baisse de 80  du risque de
  récurrence dans les 90 jours
• SOS-TIA (Lavallee et al, 2007, Neurology)
• Les patients dAIT présumé admis à une clinique
  24 h investigations complétées dans les 4 h
  suivant ladmission
• Résultats  taux dAVC 90 jours1,24  les
  prédictions selon léchelle ABCD2 étaient de
  5,92 .

38
De quels systèmes/stratégies avons-nous besoin?

• Une clinique de prévention de lAVC est cruciale
  pour lévaluation et le triage des patients
  dAIT/AVC mineur soignés médicalement ou
  chirurgicalement.
• Nous avons besoin dun processus de triage urgent
  pour les patients dAIT/AVC mineur.
• Les investigations doivent être complétées en
  temps opportun pour déterminer létiologie de
  lépisode.
• La prise des médicaments appropriés doit être
  amorcée rapidement.
• Il faut un accès en temps opportun à une
  intervention carotidienne, si lartère carotide
  est impliquée.

CMAJ 2008179(12 Suppl)E1-E93.
39
Une approche à la prévention de lAVC secondaire

• Un processus en quatre étapes
• Évaluer lépisode v
• Amorcer la prise de médicaments v
• Mettre en œuvre les interventions v
• Modifier les facteurs de risque dAVC

Recommandations canadiennes pour les pratiques
optimales de soins de lAVC, mises à jour en
2008 www.strategieavc.ca
APSS, Février 2009