MODALITA

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MODALITA PRESCRITTIVE DEGLI ANTIPSICOTICI NEL
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
Dipartimento di Salute Mentale dellASS1
Stefano PALCIC S.S. Servizio Farmaceutico 3
dicembre 2010
Università degli Studi di Trieste
S.C. Assistenza Farmaceutica ASS1
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PERCHE CONDURRE UNO STUDIO REAL WORLD?

• Gli studi clinici controllati rappresentano il
  fondamentodella medicina basata sullevidenza,
  ma bisogna esercitare spirito critico
• SOVRASTIMA DEI BENEFICI
• SOTTOSTIMA DELLA TOSSICITÀ

Studio osservazionale e retrospettivo nato
dallesigenza di analizzare lattuale pratica
terapeutica del Dipartimento stesso, al fine di
consentire il miglioramento dellappropriatezza
prescrittiva.

• La letteratura scientifica offre un ampio
  panorama di RCT di notevole calibro e
  consistenza, ma non sempre i dati prodotti dalla
  maggior parte degli studi effettuati in materia
  sono trasferibili alla pratica clinica
  quotidiana, a causa dei limiti degli studi
  controllati e randomizzati (RCT).

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Oltre 80 degli studi cliniciè finanziato e
realizzato dallindustria farmaceutica

Gli enormi interessi economici in gioco possono
manipolare gli studi clinici introducendo
distorsioni che ne modificano i risultati
LA LEGISLAZIONE EUROPEA NON RICHIEDE PER I NUOVI
FARMACI STUDI COMPARATIVI CHE DIMOSTRINO UN
VALORE AGGIUNTO
1 BIF Gen-Feb 2000-N. 1
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RCT aspetti critici
1) UN NUOVO FARMACO PUO ANCHE ESSERE MENO ATTIVO
DEI FARMACI GIA DISPONIBILI
2) I RISULTATI SONO TROPPO FREQUENTEMENTE
FAVOREVOLI AL NUOVO FARMACO
98 degli studi sponsorizzati è favorevole
Cho and Bero, 1996
5
3) TROPPI STUDI DI EQUIVALENZA E NON
INFERIORITA4) TROPPI STUDI CONDOTTI CONTRO
PLACEBO5) NON VENGONO PUBBLICATI I RISULTATI
NEGATIVI
Se i risultati di un RCT sono favorevoli la
probabilità di pubblicazione è elevata
Decullier et al., 2005
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• 6) SCELTA DI COMODO PER I FARMACI DI CONFRONTO
• 7) DOSAGGI E TEMPI DI TRATTAMENTO NON OTTIMALI

Geddes et al., 2000
Dosaggio atipico usuale
Dosaggio atipico elevato
Favours atypical
Favours haloperidol
A seconda del dosaggio impiegato il risultato
terapeutico è diverso
8) FOCALIZZAZIONE SUI PARAMETRI DI TOSSICITÀ CHE
RISULTANO FAVOREVOLI 9) END-POINT PRIMARI E
SECONDARI SCELTI AD HOC
7
RCT VS STUDI CONDOTTIIN CONTESTI REALI

Efficacy and effectiveness studies Da Epstein RS
al. Ann Intern Med 1996 124832
8
STUDIO DSM
Analizzare il razionale delle strategie
terapeutiche e limpiego di farmaci antipsicotici
allinterno del DSM e confrontarsi con i dati
riportati dalla letteratura scientifica
1. Analisi prescrizioni 2. Aderenza
terapeutica 3. Associazioni 4. Variazioni di
terapia 5. Effetti avversi 6. Costi
1356 prescrizioni prevalenti (56 atipici) Dal
2000 fino al 2007. 587 coorte
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ANALISI DELLE PRESCRIZIONI
Aloperidolo è il principio attivo più prescritto
10

• Si osserva un incremento di olanzapina, clozapina
  e aloperidolo LA

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ADERENZA AL TRATTAMENTO
La percentuale di aderenza al trattamento in
pazienti affetti da schizofrenia è tra il 50 e
60 che si riduce fino al 35 in pazienti
affetti da disordini affettivi bipolari. Sebbene
la compliance da parte di pazienti affetti da
schizofrenia e psicosi risulti piuttosto
difficile, lo studio, condotto presso lA.S.S. n.
1 Triestina, ha evidenziato unadesione al
trattamento pari al 75 del campione coinvolto
(valutata mediante scheda HoNOS). Tale
risultato può essere considerato indice di
elevata efficienza dellintera struttura del DSM
data la stretta correlazione tra compliance e
costi a carico del SSN.
Cramer, Rosenheck. Compliance with medication
Regimens for mental and physical disorders.
Psychiatr. Serv 1998, 49196-201.
12
ADERENZA AL TRATTAMENTO
13
ASSOCIAZIONI PRESCRITTIVE
80
60

• Nel 68 delle prescrizioni di antipsicotici
  venivano associati principi attivi di pertinenza
  neuro-psichiatrica.

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ASSOCIAZIONI PRESCRITTIVE

• Il buon risultato complessivo sul piano
  terapeutico ha registrato tuttavia associazioni
  (riscontrate specialmente tra farmaci tipici ed
  atipici), sconsigliate dalle linee guida
  esistenti.

P 0,001
Schizophrenia Core interventions in the treatment
and management of schizophrenia in adults in
primary and secondary care, NICE clinical
guideline 82, 2009. Palcic S, Broussard P,
Mezzina R, Riolo A, Zanello E, Giraldi T,
Martinis E, Furian C. Bracco R. Comunicazione
orale al XXX Congresso di Farmacia Ospedaliera
(SIFO), 2009.
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VARIAZIONI DI TERAPIA

• E stato riscontrato che la quota di switch
  prescrittivi sia oltre la metà del numero totale
  di prescrizioni in tutta la coorte selezionata

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VARIAZIONI DI TERAPIA PER PRINCIPIO ATTIVO
P 0,042
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EFFETTI AVVERSI

• Leffetto avverso che si è verificato nella
  maggior parte dei casi ha riguardato i sintomi
  extrapiramidali (38 del totale)

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EFFETTI EXTRAPIRAMIDALI

• Costituiscono gli effetti indesiderati di più
  comune riscontro con limpiego di antipsicotici
  tradizionali (distonia, discinesia, acatisia e
  parkinsonismo)
• È stata riportata per aloperidolo unincidenza di
  EPS variabile dal 40 al 76.

Farde L, Nordstroem AL, Nyberg S, Halldin C,
Sedvall G. D1- D2- and 5-HT2- receptor occupancy
in clozapine treated patients. The Journal of
Clinical Psychiatry, 1994 , 55 67-69.
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IPERPROLATTINEMIA

• Nella popolazione generale presenta unincidenza
  dello 0,4. Molti studi hanno dimostrato che gli
  antipsicotici sono associati ad un aumento di
  prolattina da 2 a 10 volte la norma.

• Revisione di 11 RCT su un totale di 1247 pazienti
  ha portato alla conclusione che lincidenza di
  eventi avversi endocrino correlati sono simili
  tra gli antipsicotici tipici e gli atipici.

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AUMENTO DI PESO

• Un aumento ponderale, talora anche cospicuo (fino
  a 30 kg), è spesso associato al trattamento
  prolungato con antipsicotici.
• La meta-analisi di Allison et al., riporta i
  risultati di 81 studi clinici sullincremento
  ponderale medio dopo 10 settimane di trattamento
  con antipsicotici di prima e seconda generazione.

STUDIO CONDOTTO DALLA.S.S. N 1
Allison et al. Antipsychotic- induced weight
gain a comprehensive research synthesis. The
American Journal of Psychiatry, 1999, 156
1686-1696.
21
IPERGLICEMIA E DIABETE

• Le evidenze permettono di dire che lintroduzione
  degli antipsicotici di prima generazione ha
  determinato un aumento, di due/tre volte,
  lincidenza di casi di diabete nei pazienti
  trattati con tali farmaci

• Lintroduzione dei farmaci antipsicotici di
  seconda generazione è messa in relazione con un
  ulteriore aumento di diabete ed obesità,
  variamente stimato dal 10 al 50

• I risultati degli studi fino ad oggi condotti
  mostrano dei dati contrastanti. Risulta al
  momento difficile esprimere un giudizio
  definitivo sul maggior rischio diabetogenico di
  un antipsicotico rispetto ad un altro.

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EFFETTI AVVERSI PER PRINCIPIO ATTIVO
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DISTURBI CARDIACI

• Gli effetti cardiaci indesiderati dovuti
  allassunzione di antipsicotici includono
  alterazioni elettrocardiografiche e aritmie
  ventricolari

• Uno studio condotto negli Stati Uniti (Ray et al.
  2009) su più di 200 mila persone ha dimostrato
  che i farmaci di seconda generazione non possono
  essere considerati più sicuri di quelli di prima

Entrambe le due classi di farmaci hanno
presentato un aumento del rischio di morte
cardiaca improvvisa e dose-dipendente.

• Il Pharmacovigilance Working Party (organo
  tecnico dellEMEA) ha emanato un preciso atto
  regolatorio, recepito anche a livello italiano,
  che prescrive indagini cardiologiche nei pazienti
  che devono essere sottoposti a trattamento della
  psicosi acuta con aloperidolo.

Ray WA et al. Atypical antipsychotic drugs and
the risk of sudden cardiac death. The New
England Journal of Medicine, 2009, 360 225-235.
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• I costi per la sanità pubblica

• Lintroduzione degli AP di seconda generazione ha
  comportato una crescita della spesa per le ASS.
• Aumento annuo in Italia dal 4 al 8 nelle
  quantità totali erogate.
• il rapporto cost-effectiveness tra tipici e
  atipici, da quanto emerso negli studi CATIE E
  CUtLASS, non depone per la superiorità degli
  atipici

• Foussias e Remington 2010

• Aloperidolo costo/DDD 0,2
• Risperidone costo/DDD 2,2 (brevetto scaduto)
• Aripiprazolo ed altri antipsicotici coperti da
  brevetto costo/DDD 4-8

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Conclusioni

• Il campione selezionato nello studio appare
  rappresentativo dellutenza in carico al DSM
  nellanno in questione per quanto riguarda le
  condizioni psicotiche prese in esame (circa la
  metà).
• Non risultano differenze significative tra i CSM

• Grazie alla grande accessibilità, dimostrata
  dalla frequenza quotidiana, alla mobilità del
  servizio stesso, alla continuità terapeutica
  viene mantenuta una relazione che tende a
  costruire alleanza terapeutica.
• Appare significativo il dato delladesione al
  trattamento espressivo di una ricerca di
  appropriatezza quale obiettivo di processo
  nellambito della presa in carico degli
  assistiti.

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CONCLUSIONI

• I dati ottenuti da questo studio non permettono
  di stabilire la superiorità degli antipsicotici
  atipici sui tipici sia in termini di efficacia
  che in termini di sicurezza.
• Ciò è in linea con quanto affermato nella
  meta-analisi pubblicata su Lancet (2009)
• Gli studi real world indicano che siamo in
  presenza di una eterogeneità di risposta ai
  farmaci antipsicotici correlata al singolo
  farmaco più che alla classe.
• A tuttoggi non è possibile individuare in
  maniera univoca e chiara un principio attivo con
  una migliore effectiveness.
• Limpiego esclusivo degli antipsicotici di
  seconda generazione andrebbe valutato
  ipotizzandone un utilizzo più razionale, che non
  li escluda dalle opzioni terapeutiche, emendata
  da quel surplus di enfasi con cui sono stati
  presentati

Leucht S, et al. Second-generation versus
first-generation antipsychotic drugs for
schizophrenia a meta-analysis. Lancet 2009, 373
31-41
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EROGAZIONI DI ANTIPSICOTICI ATTRAVERSO LE
FARMACIE APERTE AL PUBBLICO

• Quali principi attivi sono i più utilizzati?
• Quanti assistiti sono trattati?
• Andamento temporale delle prescrizioni

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ANTIPSICOTICI

• Andamento temporale 2005-2008 nella Provincia di
  Trieste

Totale

• 2005

• 2006

• 2007

• 2008

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ANDAMENTO DEI PRINCIPI ATTIVI PIU PRESCRITTI

• Andamento temporale 2005-2008 ASS1

DDD/1000 ab die

• Elaborazione AQPF SS Servizio Farmaceutico ASS1

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ANTIPSICOTICI ATIPICI

• Prescrizioni convenzionali nella Provincia di
  Trieste- ASS1 anno 2008

PRINCIPIO ATTIVO DDD/1000 ab die N. Confezioni N. ASSISTITI
N05AH02 - Clozapina 0,02 377 35
N05AH03 - Olanzapina 0,12 609 95
N05AH04 - Quetiapina 0,10 1.294 157
N05AX08 - Risperidone 0,08 349 77
N05AX12 - Aripiprazolo 0,02 67 16
N05AX13 - Paliperidone 0,01 20 5
TOTALE ATIPICI 0,34 2.716 385
In trattamento con aloperidolo 483
Nel 2008 si stima un consumo continuativo di una
dose media giornaliera di farmaco antipsicotico
da parte di circa 3 abitanti su 10000 nella
Provincia di Trieste
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Antipsicotici di seconda generazione PRINCIPI
ATTIVI PIU PRESCRITTI
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PRESCRIZIONE DI ANTIPSICOTICI ATIPICI IN FVG
PROVINCIA DI UDINE
PROVINCIA DI GORIZIA
PROVINCIA DI PORDENONE
ASS1 PROVINCIA DI TRIESTE
In ASS1 il consumo di antipsicotici atipici è il
più basso della Regione
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LASS1 ha perseguito lobiettivo di ottenere una
maggiore attenzione alluso appropriato del
farmaco, nella fattispecie degli antipsicotici,
in sintonia con le indicazioni dellAIFA, ponendo
particolare attenzione alla personalizzazione dei
trattamenti consapevole dei limiti dei farmaci
me-too più recenti e ad alto costo.
Lappropriatezza è la capacità di assicurare,
utilizzando le risorse disponibili in modo
efficiente, prestazioni efficaci in grado di
rispondere alla domanda di salute e concorre ad
assicurare condizioni di equità, eticità e
sostenibilità da parte del SSN.