Presentazione di PowerPoint

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Gli integratori alimentari come supporto alla
terapia del Dolore
Lorenzo Agostini, MD
Rome Rehabilitation 2011 SICD XX Congresso
Nazionale Roma, 10-12 ottobre 2011
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Alla luce delle attuali conoscenze si deve oggi
considerare il dolore una entità sindromica
Multisistemica
Multifattoriale
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Il Dolore Neuropatico Vera e propria sindrome
It is clear that NP is not a single disease but
represents a syndrome (a constellation of
specific symptoms and signs with multiple
potential underlying aethiologies)
Cruccu G et al_EFNS guidelines on neuropathic
pain assessment revised 2009. European Journal
of Neurology 2010
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Il Dolore Nocicettivo
Segnale di allarme per noxae che devono esssere
evitate e rappresenta la risposta fisiologica
dell'organismo ad uno stimolo nocivo
Il Dolore Neuropatico
Rappresenta una risposta maladattativa - non
fisiologica - ad una lesione o ad una disfunzione
che direttamente coinvolgano il sistema
somato-sensoriale
Costigan et al., Neuropatic Pain a maladaptive
response of the nervous system to damage. - Ann.
Rev. Neurosci., 2009
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Dolore entità sindromica multisistemica
Nei meccanismi di Insorgenza Regolazione Mantenim
ento Cronicizzazione del dolore di qualsiasi
natura (nocicettivo, infiammatorio, neuropatico)
viene messo a fuoco sempre più nitidamente il
ruolo di differenti sistemi dellorganismo
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Dolore entità sindromica multisistemica
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Dolore entità sindromica multisistemica
Il Sistema Nervoso, periferico e centrale, non è
da considerare, da tempo, lunico attore nella
filiera del dolore
Il Sistema Immune, il Vascolare e lEndocrino
appaiono sempre più importanti e spesso
condizionanti
Ren K and Dubner R_Interactions between the
immune and nervous system in pain. Nature
Medicine 2010
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Dolore entità sindromica multifattoriale

• Numerosi fattori
• sia cellulari che molecolari - concorrono a
  determinare effetti multipli sui meccanismi del
  Dolore

Marchand F et al_Role of the immune system in
chronic pain. Nature Reviews Neurosci 2005
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DOLORE E SISTEMA IMMUNITARIO
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- Neuromodulatori endorfine, encefaline -
Sono presenti nellipofisi, in varie aree
cerebrali e nelle cellule del sistema
immunitario - I bersagli degli oppioidi sono
il SNC e il tubo digerente - Effetto
analgesico Inibizione della trasmissione
della sensazione dolorosa, contrastando lazione
svolta dal glutammato e dalla sostanza P -
La ?-endorfina e le altre sostanze ad azione
antidolorifica, come la serotonina, permettono di
alzare la soglia del dolore e quindi di
avvertirlo meno intensamente.
GLI ORMONI DEL DOLORE PEPTIDI OPPIOIDI
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A bersagli terapeutici multipli devono
necessariamente corrispondere approcci
terapeutici multipli in grado di intervenire
sulla reattività di stipiti cellulari sia
neuronali che non-neuronali
La letteratura più recente dimostra che ciò è
possibile impiegando, oltre ai farmaci, principi
attivi normalmente presenti in alimenti purchè
dotati di preciso meccanismo dazione
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I farmaci oggi in uso per il controllo del Dolore
hanno come bersaglio terapeutico il neurone e la
sinapsi
Antidepressivi Amitriptilina triciclici Duloxetin
a Venlafaxina
Anticonvulsivanti Carbamazepina (canale del
sodio) Oxcarbazepina Lamotrigina
Paracetamolo
Anticonvulsivanti Gabapentina (canale del
calcio) Pregabalina
FANS
Diclofenc
Piroxicam
Chetoprofene

Ibuprofene
Oppiodi Tramadolo Morfina Ossicodone
Coxib
Etoricoxib
Celecoxib
Cannabinoidi Molecole attive sul

CB1
Terapia topica Lidocaina Capsaicina
Steroidi
Prednisone
M-Prednisolone
Prednisolone
Baron R_In Science of Pain ELSEVIER 2009
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INTEGRATORI
PRINCIPI ATTIVI PRESENTI NEGLI ALIMENTI Piano
normativo in Italia e in molti altri Paesi DUE
CATEGORIE DI PRODOTTI tra loro nettamente
differenti
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
Alimenti Dietetici destinati a Fini Medici Speciali (in USA Medical Foods) Destinati a rispondere a particolari esigenze nutrizionali di persone affette da una malattia, un disturbo o uno stato patologico specifico Prodotti da utilizzare sotto controllo medico
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Nel Dolore
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) maggiormente utilizzati Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
L-carnitina e Acetil-L-carnitina E
principalmente indicata negli stati di carenza
primaria e secondaria di L-carnitina endogena.
Può svolgere una funzione neuroprotettiva utile
nel trattamento di deficit del sistema nervoso
collegati con letà. In studi preliminari la
Acetil-L-carnitina ha dimostrato efficacia in
varie neuropatie periferiche.
Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR Integratori
Nutrizionali. CEC Edit. 2010
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Nel Dolore
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) maggiormente utilizzati Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
Acido alfa-Lipoico (Acido tioctico) Mostra
attività biologiche antiossidanti, è coinvolto
nel trasporto e nella trasformazione del glucosio
in energia. Su questa base si dimostra efficace
nel trattamento della neuropatia diabetica.
Viene anche utilizzato in associazione con la
Acetil-L-carnitina.
Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR Integratori
Nutrizionali. CEC Edit. 2010
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Nel Dolore
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) maggiormente utilizzati Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
Arnica Possiede attività analgesiche ed
antinfiammatorie, in quanto è stato dimostrato
che le strutture di natura terpenica in essa
contenute sono in grado di inibire lattivazione
del fattore di trascrizione Nf-kappa B tramite
una sua modificazione diretta. Lattivazione di
tale fattore è una delle tappe del processo di
flogosi, e quindi potrebbe giustificare le
attività antinfiammatorie ed analgesiche
dellArnica. E velenosa, se ingerita.
Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR Integratori
Nutrizionali. CEC Edit. 2010
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Nel Dolore
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) maggiormente utilizzati Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
Bromelaina E un insieme di enzimi a prevalente
attività proteolitica, estratti da foglie e fusto
dellananas. Il meccanismo della supposta azione
antinfiammatoria e fibrinolitica (prevalentemente
nei tessuti molli) non è stato ancora chiarito
in parte può derivare dallattivazione della
produzione di plasmina dal plasminogeno e dalla
riduzione della chinina attraverso linibizione
della conversione del chininogeno in chinina.
Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR Integratori
Nutrizionali. CEC Edit. 2010
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Nel Dolore
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) maggiormente utilizzati Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
Piridossina (vit. B6) Possiede unattività
antineuronotossica e può essere utile nelle
neuropatie tossiche periferiche, nelle neuropatie
da isoniazide e come antiemetico in corso di
chemioterapia.
Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR Integratori
Nutrizionali. CEC Edit. 2010
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Nel Dolore
Integratori alimentari (in USA Nutraceuticals) maggiormente utilizzati Destinati a ridurre il rischio di contrarre una malattia Prodotti da utilizzare liberamente senza controllo medico
Benfotiamina Prodotto di sintesi derivato della
Tiamina (vit. B1). Svolge attività antiossidante
e neuroprotettiva nei confronti della tossicità
da glucosio (specie sul sistema vascolare) con
possibili effetti protettivi sul sistema nervoso,
anche periferico. Viene quindi utilizzata nel
dolore neuropatico connesso con la neuropatia
diabetica.
Rif. Hendler SS Rorvik DM_PDR Integratori
Nutrizionali. CEC Edit. 2010
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La nascita della nuova categoria degli Alimenti
Dietetici Destinati a Fini Medici Speciali
(Direttiva Comunitaria 1999/21/CE e succ.) ha
consentito la messa a punto di prodotti dotati
di meccanismi dazione molto precisi,
generalmente orientati a modulare la sensibilità
dellasse neuronale.
Nelle mani del Medico esperto, tali prodotti si
stanno dimostrando realmente in grado di
determinare effetti clinici complementari e
sinergici con i farmaci utilizzati nel controllo
del dolore.
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Negli ultimi anni è emerso con crescente evidenza
il significato funzionale delle interazioni tra
sistema immune e sistema nervoso nei meccanismi
del Dolore
Marchand R et al_Nature Rev Neuroscience 2005
Valutato il ruolo del mastocita nei meccanismi di
sensitizzazione periferica connessi con
lInfiammazione neurogenica e con il Dolore
neurogenico e della microglia nei meccanismi di
sensitizzazione centrale, pesantemente coinvolti
nella Neuroinfiammazione e nel Dolore Neuropatico
Ren K Dubner R_Nature Medicine 2010
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MASTOCITA Se stimolato degranula con velocità
fulminea influenzando il microambiente circostante
E dimostrato che il Mastocita gioca un ruolo
determinante nel processo di sensitizzazione
periferica che stabilisce la SOGLIA DEL DOLORE
Patapoutian A et al. Transiert receptor potential
channels targeting pain at the source. Nat Rev
Drug Discov.(2009) Jan8(1)55-68
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Nel SNC, specie a livello spinale, è la MICROGLIA
il principale attore. Sotto stimolazione aumenta
di numero e modifica la propria morfologia
In presenza di dolore, la sua attivazione
determina lincremento dei meccanismi
responsabili della percezione del dolore
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Nella Terapia del Dolore
Alimenti Dietetici destinati a Fini Medici Speciali (in USA Medical Foods) Destinati a rispondere a particolari esigenze nutrizionali di persone affette da una malattia, un disturbo o uno stato patologico specifico Prodotti da utilizzare sotto controllo medico
Palmitoiletanolamide (PEA) E una molecola
lipidica fisiologica, di natura N-acil-amidica,
capostipite della famiglia della Aliamidi. E
stato dimostrato che la PEA è in grado di
determinare regolazione inibitoria di cellule non
neuronali coinvolte nei processi di
sensitizzazione periferica e centrale dellasse
neuronale coinvolto nel dolore (mastociti in
periferia, microglia a livello spinale).
Levi Montalini R et al_TINS 1996
Costa B et al_Pain 2008
Genovese T et al_JPET 2008
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Palmitoiletanolamide
(PEA) Elevate concentrazioni nel tuorlo duovo e
olio di soia Somministrata per os, si è
dimostrata attiva in Neuropatie periferiche
dolorose di varia origine ad elevata componente
di Dolore Neuropatico. Si è dimostrata inoltre
attiva sul Tunnel carpale, sia in soggetti
diabetici sia in soggetti che non presentavano
altre neuropatie. Effetti rilevanti sono stati
ottenuti in neuropatie, sensitive e motorie, da
chemioterapici antitumorali. Sono state
dimostrate sinergie importanti della PEA con
bloccanti del canale del calcio, e con
oppiodi. La sostanza si è dimostrata del tutto
priva di effetti collaterali anche se utilizzata
per periodi prolungati e/o in soggetti
fragili. La PEA, associata a determinati
polifenoli dotati di attività antiossidante, ha
dimostrato effetto sul Dolore Pelvico Cronico.
Guida et al_Dolor 2010
Cruccu G et al_Eur J Pain-Suppl 2010
Indraccolo U et al_Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2010
Assini A et al_EFNS-Ginevra 2010
Cobellis L et al_Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2011
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Conclusioni

1. Gli straordinari avanzamenti nelle conoscenze sui
   meccanismi del Dolore impongono oggi di
   considerare approcci terapeutici multipli.

2. In tale ottica appare scientificamente
accettabile e per molti versi auspicabile,
affiancare allutilizzo di farmaci attivi sul
neurone limpiego di sostanze presenti in
alimenti.
3. Condizione irrinunciabile per lutilizzo
clinico di tali sostanze è che si tratti di
molecole sicure, dotate di meccanismo dazione
dimostrato, attive su precisi bersagli cellulari,
clinicamente efficaci con criteri di medicina
dellevidenza e prive di effetti collaterali
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GRAZIE