LA CRISE D

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LA CRISE D  ECLAMPSIE

• Exposé oral du 9 décembre 2004
• Céline ARON

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Quelques chiffres

• 1/2000 grossesses dans les pays développés
• 1 à 1/1700 grossesses dans les PVD
• mortalité maternelle due à l éclampsie
• 50000 femmes/an dans le monde
• 2,2 des morts maternelles en France
• mortalité périnatale due à l éclampsie
• 1 à 3

3
définition

• Survenue, chez une patiente atteinte de PE, de
  convulsions et/ou de troubles de la conscience ne
  pouvant être rapportés à une autre cause
  neurologique.

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Physiopathologie

• Faille dans les mécanismes d autorégulation
  cérébrovasculaires
• facteurs endothéliaux
• altérations métaboliques

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Facteurs de risques

• Ceux de la pré éclampsie
• Age maternel jeune nullipare
• facteurs ethniques
• manque de surveillance prénatale

6
Facteurs de risques

• Ceux de la pré éclampsie
• génétiques
• immunologiques primipaternité,...
• age maternel
• environnementaux vie en altitude, stress,..
• Patho. maternelles obésité, HTA,
  thrombophilie,..
• Liés à la grossesse grossesse multiple,...

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Facteurs prédictifs

• Céphalées
• SFHTA
• barre épigastrique
• prise de poids rapide, œdèmes
• ROT vifs

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Diagnostic clinique

• 4 périodes
• 1. Période d invasion lt30s, secousses
  fibrillaires ( face, cou, MS)
• 2. Période tonique 20 à 30s, contractures
  généralisées
• 3. Période clonique gt1min, convulsions de la 1/2
  sup du corps, pas de perte d  urines
• 4. Période comateuse

9
Diagnosticclinique

• HTA, SFHTA
• Symptômes de dysfonctionnement cérébral local
• hyperROT, cécité corticale, confusion,
• Atteintes d ordre systémique
• œdèmes, douleur épigastrique,...

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Diagnosticbiologique

• Signes d hémolyse, cytolyse, atteinte hépatique
  et rénale
• protéinurie
• NFS, plaq, haptoglobine, recherche de schyzocytes
• ASAT, ALAT, LDH, bilirubine
• TP, TCA, Fg, Facteurs de coag
• Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

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Diagnosticexamens complémentaires

• Scanner cérébral
• IRM
• Doppler transcranial

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Diagnostic différentiel

• Épilepsie
• accès palustre
• crise de tétanie
• tumeur cérébrale
• thrombophlébite cérébrale

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Complications

• Décollement placentaire
• insuffisance rénale sévère
• HELLP
• CIVD
• Œdème pulmonaire
• arrêt cardio-respiratoire
• séquelles neurologiques
• mort maternelle et/ou périnatale

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Prise en charge

• Recommandations de l ACOG (22)
• urgence
• en unité de réanimation
• Sulfate de magnésium
• - dose de charge 4 à 6g IV (dilué ds 100mL) sur
  15 min
• -dose d entretien 2g/h IVSE
• ttt antiHTA pour maintenir PAD entre 105 et 110
  mm Hg
• évaluer délai d accouchement selon stabilisation

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Prise en charge

• Protocole de Poissy
• libération voies respiratoires canule /-
  intubation
• MgSO4 en réanimation sous surveillance
  electrocardiographique, oxymétrie de pouls
• -4g IV en charge sur 10 à 15min (5min si crise)
  puis 2g/h IVSE
• -si créatininémie gt100µmol/l 2g/h en charge
  puis 1g/h
• -si crise sous ttt bolus de 2 à 4g IV sur 5min.
• Contrôle de l HTA

16
Prise en charge

• Protocole de Poissy PEC obstétricale
• - avant 28 SA révolues
• maturation pulmonaire fœtale
• prolonger la G aussi lgt que possible selon
  bilan maternel et fœtal
• extraction fœtale si aggravation sous MgSO4
• -après 28 SA
• extraction fœtale le rapidement possible sous
  MgSO4

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Prise en charge

• Recherche de complications telles que HELLP,
  CIVD, insuffisance rénale, SDRA
• numération globulaire et plaquettaire
• BHC
• facteurs de coagulation
• urée, créatininémie
• saturation en O2
• IRM si déficit neurologique

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Prise en charge

• Post-partum
• - MgSO4 pdt au moins 24h avec surveillance des
  constantes cardiorespiratoires
• -contrôle de l HTA
• -surveillance des signes prédictifs de crise
• -surveillance de la normalisation biologique
• -CI de la bromocriptine

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Prise en charge

• Anticonvulsivants
• Sulfate de magnésium
• diazépam ( Valium)
• phenytoïne

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Prise en charge

• Sulfate de magnésium 
• Action sur la mécanique physiopathologique 
• Libération de NO et de prostacyclines?vasodilatat
  ion
• Blocage des R-NMDA au niveau de
  lhippocampe?prévention des crises convulsives

21
Prise en charge

• Sulfate de magnésium
• Utilisation 
• Nécessite une surveillance en service de
  réanimation avec monitorage cardio-respiratoire,
  et oxygénation.
• Traitement de la crise  4g en charge IV sur 15
  min puis 2g/h IVSE
• Crises récurrentes traitées par bolus de 2g.

22
Prise en charge

• Sulfate de magnésium
• Précautions 
• Risque de surcharge surveillance
• antidote 1g de gluconate de Ca IV sur 10
  minutes
• Elimination rénale
• taux plasmatique thérapeutique entre 2 et 4
  mmol/L

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Prévention de l éclampsie chez femmes ayant PE
sévère

• Revue de la littérature
• Baha MD
• Am J Obstet Gynecol (2004) 190 1520-6
• Magnesium sulfate prophylaxis in
  preeclampsialessons learned from recent trial
• 4 essais randomisés comparant l  utilisation du
  MgSO4 avec un groupe contrôle ou placebo.
• Taux d éclampsie
• mortalité maternelle
• morbidité maternelle
• mortalité et morbidité périnatale

24

• The Magpie Trial  (24)
• Essai randomisé multicentrique entre juillet 1998
  et novembre 2001. Comparaison MgSO4/placebo chez
  10141 femmes éclamptiques ou PE sévère.

25
Résultats
26
Résultats

• Le sulfate de magnésium réduit significativement
  le taux d éclampsie chez des patientes ayant une
  PE sévère

27
Résultats

• Effets du MgS04 sur la mortalité maternelle
• (Magpie Trial)
• 11/5055 pour le groupe MgS04
• 20/5055 pour le groupe placebo
• RR 0,55 (IC 95)
• Pas de démonstration du bénéfice du MgS04 sur la
  mortalité maternelle

28
Résultats
29
Résultats

• Le sulfate de magnésium n est pas associé à une
  diminution du taux de décollement placentaire
  chez lez femmes ayant une PE sévère.

30
Résultats
31
Résultats

• L utilisation du MgS04 dans la PE sévère est
  associée à une augmentation significative du taux
  de détresse respiratoire

32
Résultats
33
Résultats

• Le MgS04 n affecte pas le taux de mortalité
  périnatale.
• Le MgS04 n affecte pas les taux d apgarlt7 à 5
  minutes de vie, de DR, d intubation,
  d hypotonie, et la durée de séjour des Nnés en
  USI.

34

• Collaborative Eclampsia Trial  (18)
• 1680 femmes éclamptiques en Afrique du Sud, de
  louest, Amérique du sud et Inde.
• Comparaison du MgSO4 avec Diazépam et Phénitoïne.
• Récurrence de la crise ? de 52 et 56
  respectivement si utilisation de MgSO4 P/R
  phénithoïne et diazépam.
• Taux de mortalité? de 26 et 50 respectivement.
• Pas de démonstration davantages ou de risques
  majorés pour le fœtus à court terme.

35
Conclusion

• Importance d un dépistage et d un diagnostic
  précoce
• MgS04
• ? du taux d éclampsie si PE sévère
• ? de la mortalité maternelle P/R autres
  anticonvulsivants
• n affecte pas la mortalité néonatale ni la
  morbidité périnatale
• ? le taux de DR

36
Conclusion

• MgS04 présente des effets secondaires mais pas
  d effets menaçant le pronostic vital, si
  surveillance maternelle étroite
• Coût faible
• administration facile
• accessibilité dans les PVD?

37
Bibliographie

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• Am J Obstet Gynecol 2004 191 1425-9
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• conférence d experts. Société Française
  d Anesthésie et de Réanimation
• Réanimation des formes graves de préeclampsie
• Ouvrages non publiés