Tromboembolismo pulmonar

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Tromboembolismo pulmonar
FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA
CLINICA

• Gabriel Tribiño E. MD MSc

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Definiciones

• Tromboembolismo venoso cualquier evento
  tromboembólico que ocurra en el sistema venoso,
  incluida la TVP y TEP
• TEP obstrucción total o parcial de las arterias
  pulmonares, confirmada radiológicamente , y que
  es suficiente para causa síntomas

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Definiciones

• TVP oclusión trombótica total o parcial del
  sistema venoso profundo de los miembros
  inferiores
• TVP proximal afecta venas por encima de las
  rodillas
• 10 TEP letal
• 50 TEP/TEV recurrente
• TVP distal por debajo de rodillas
• 20 extensión proximal
• Bajo riesgo TEP

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Fisiopatología
5
(No Transcript)
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Clínica TVP

• Dolor
• Eritema
• Hipersensibilidad
• Edema
• Flegmasia alba dolens propagación sistema
  iliofemoral. Palidez, edema marcado, mínimo dolor
• Flegmasia cerulea dolens oclusión iliaca externa
  y común. Cianosis, palidez, dolor, inflamación,
  pulsos ausentes

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Clínica TEP
Síntomas Signos
Disnea (73) Taquipnea (70)
Dolor pleurítico (66) Estertores (51)
Tos (37) Taquicardia (30)
Hemoptisis (13) S 4 (24)
Reforzamiento S 2 (23)
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Abordaje

• Regla de predicción clínica ?probabilidad pre
  test
• Seleccionar prueba diagnóstica ?probabilidad pos
  test
• Manejo

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Regla de predicción de Wells para TVP
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Regla de predicción de Wells para TEP
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Tratamiento
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HBPM y Fondaparinux
Fármaco Presentación Dosis
Enoxaparina sln 20, 40, 60, 80 mg 1mg (100UI) /kg c/12h
Dalteparina sln 2500, 5000, 7500, 10000 UI 200 UI/kg/d por 1 mes 150 UI/kg resto del tto
Nadroparina sln 1900/0,2ml 2850/0,3ml 3800/0,4ml 5700/0,6ml 7600 UI/0,8ml 0,1ml (950 UI) por c/10kg
Fondaparinux sln 2,5, 5, 7,5, 10 mg lt 50kg 5mg/d 50-100kg 7,5mg/d gt100kg 10mg/d
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HNF

• Preferida IR CL cr lt 30ml/min, estados edematosos
• 80 UI/kg 18 UI/kg/h
• Objetivo PTT 1,5-2,5 VN

PTT Conducta
lt 35 (lt1,2 VN) Bolo 80 UI/kg ?infusión 4 UI/kg/h
35-45 (1,2-1,5 VN) Bolo 40 UI/kg ?infusión 2 UI/kg/h
46-70 (1,5-2,3 VN) No cambios
71-90 (2,3-3 VN) ?infusión 2 UI/kg/h
gt90 (gt3 VN) Suspender infusión 1h, reiniciar ?3 UI/kg/h
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Trombólisis

• Indicaciones?
• T-PA 100 mg iv 2h
• SK 2000 U/kg iv10 1000U/kg/h 24h
• 3000.000 U iv 2h
• T-PA liofilizado 50mg
• SK polvo 750000, 1500.000 U
• HNF iv antes de trombolítico suspender o
  continuar durante administración

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Otras terapias

• Remoción trombo asistida por catéter
• contraindicación para trombólisis
• trombólisis fallida
• shock ?muerte antes de efecto trombolítico
• Embolectomía Cx
• contraindicación para trombólisis
• trombólisis o remoción fallida
• shock ?muerte antes de efecto trombolítico
• Filtro vena cava
• contraindicaciones para anticoag

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Manejo a largo plazo

• TEP por cx o fx no cx reversible 3 m
• TEP idiopático 3m luego evaluar
  riesgo/beneficio anticoagulación extendida
• 2o TEP idiopático extendida en riesgo sangrado
  bajo / intermedio alto 3 m
• TEP en ca activo extendida

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Manejo a largo plazo

• TEP sin ca Chest recomienda warfarina sobre HBPM
• TEP sin ca no tratado wararina HBPM sobre
  dabigatran y rivaroxaban
• TEP y ca HBPM sobre warfarina
• TEP y ca no tratado HBPM warfarina sobre
  dabigatran y rivaroxaban
• Recomendación favoreciendo warfarina y HBPM
  débil por escasez de datos

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Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante
Edad gt 65 o gt 75 Insuficiencia hepática Terapia antiagregante
Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes
Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional ?
Cáncer metastásico Diabetes Cirugía reciente
Insuficiencia renal Anemia Abuso de alcohol

• C
• Bajo 0 Moderado 1 Alto gt2

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Warfarina

• Iniciar 10mg luego 5mg/d
• INR 2-3
• Solicitar INR basal luego 2º - 3er día luego
  diario luego semanal 3-4 ss luego mensual

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Nuevos anticoagulantes orales

• Dabigatran, apixaban, rivaroxaban
• Rivaroxaban
• Inhibidor directo Fx Xa
• Inicio de acción rápido, no requiere uso previo
  de anticoagulante parenteral
• Efecto predecible, no monitorización rutinaria
  tiempos de coagulación
• Aprobado para TVP / TEP
• 15mg vo c/12h x 3 ss 20mg vo/d