Hepatopat

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Hepatopatías propias del embarazo

• Colestásis intrahepática del embarazo.
• Hígado Agudo Graso del embarazo.
• Síndrome de HELLP.

2
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• DEFINICIÓN
• Colestasis que aparece en el embarazo y que se
  caracteriza por
• Colestasis intrahepática subclínica.
• Prurito.
• Ictericia.
• Alteraciones de pruebas de función hepática
  ácidos biliares, transaminasas, bilirrubinas.
• Aumento en la morbimortalidad fetal.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• DEFINICIÓN
• Se desarrolla lentamente en el embarazo.
• Segundo y tercer trimestre del embarazo
• Es de corta duración.
• Los síntomas y las alteraciones en los
  laboratorios suelen desaparecer con el parto
  (horas a días).
• La tasa de recurrencia en embarazos posteriores
  es muy alta (50-60) y también se puede ver en
  mujeres que posterior al parto utilizan ACO con
  altas dosis de estrógeno.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• 0.7 de mujeres blancas.
• 1.4 asiáticas.
• 5 Chilenas.
• Es mucho mayor en embarazos gemelares (20).
• La incidencia es mayor en los meses fríos.

5
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• PATOGÉNESIS
• La causa de la colestasis intrahepática en el
  embarazo es desconocida
• Factor genético.
• Factor hormonal.
• Factor ambiental.

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PATOGÉNESIS.

• Factor genético
• casos similares en familiares.
• Mutaciones heterezigotas en genes ABCB4 y MDR3
  transportadores biliares.
• Suseptibilidad al uso de estrogenos de
  gestagenos orales.
• Susceptibilidad a la progesterona.

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PATOGÉNESIS.

• Factor hormonal
• Estrógenos
• Las altas concentraciones de estrógenos del
  embarazo producen un deterioro en el transporte y
  excreción de los ácidos biliares.
• HIPERSENSIBILIDAD A LOS ESTRÓGENOS.

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PATOGÉNESIS.

• Progesterona
• La formación de grandes cantidades de metabolitos
  sulfatados de progesterona en la CIE, produce
  saturación del sistema de excreción biliar,
  aumentado la concentración de ácidos biliares.
• Descontinuar su uso si se diagnóstica CIE.

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PATOGÉNESIS.

• Factores ambientales
• Dieta bajas concentraciones de Selenio y altas
  concentraciones en Cobre.
• Historia familiar o personal de cálculos
  biliares la incidencia de cálculos biliares es
  de 0.5 en embarazadas sanas y de 7.4 en mujeres
  con CIE.
• La incidencia de CIE en mujeres con acs negativos
  por hepatitis C es de 0.8 mientras que en
  mujeres con acs positivos es de 15.9.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Prurito
• ? Inicialmente es nocturno progresa hasta
  ser constante
• ? Puede ser generalizado.
• ? Palmas de las manos y plantas de los
  pies.
• ? Aparece antes de que alteraciones en el
  laboratorio.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• Ictericia
• ? Aparece 2 semanas después del prurito
• ? Cuando aparece suele empeorar el prurito.
• ? La presencia de ictericia sin prurito es
  rara.
• ? Se desarrolla en el 10 de los casos.

Los síntomas habitualmente desaparecen 2 días
después del parto.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• HALLAZGOS DE LABORATORIO
• ÁCIDOS BILIARES
• Quenodesoxicólico,
  Desoxicólico
• Cólico
• ? 10 ?mol/L
• Primer alteración de laboratorio.
• Son los causantes del prurito.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• HALLAZGOS DE LABORATORIO
• FOSFATASA ALCALINA? de 5 a 10 veces
• 2. Metabolitos sulfatados de la progesterona ?
• 3. BILIRRUBINA TOTAL ?, habitualmente no por
  encima de 6mg/dl y la mayoría es directa.
• 4. LA GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASA (GGT) es
  normal.
• 5. TRANSAMINASAS desde normales o moderadamente
  elevados, hasta elevaciones gt1000U/L.
• 6. COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS pueden estar muy
  ?

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• HALLAZGOS DE LABORATORIO
• Tiempo de protrombina normal si está aumentado
  podría reflejar deficiencia de vitamina K debido
  al uso de colestiramina.
• Niveles séricos de Selenio están
  significativamente ?.
• Niveles séricos de Cobre están ?.
• Alteraciones en el metabolismo de los
  carbohidratos descartar en estas pacientes
  diabetes gestacional.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
• La biopsia no es necesaria para el diagnóstico.
• Áreas centrolobulares canículos biliares
  dilatados, algunos con tapones de bilis.
• Destrucción y atrofia de las microvellosidades en
  los canalículos biliares.
• Áreas periportales no muestran cambios y la
  arquitectura hepatocelular está preservada.
• Todos estos cambios tienden a regresar después
  del embrazo.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• PRONÓSTICO MATERNO Es bueno.
• PRONÓSTICO FETAL
• Parto pretérmino 19-60. El riesgo de
  prematuridad es inversamente proporcional a la
  EG a la que inició el prurito.
• Patrones anormales de FCF durante el parto
  22-33.
• Tinción meconial del líquido amniótico, MO y
  placenta 27.
• Muerte fetal intraútero 1 a 7.
• Relacionada con los niveles
• aumentados de ácidos biliares.

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POR QUÉ OCURREN ESTAS COMPLICACIONES EN EL FETO?

• APP Y PARTO PPRETÉRMINO
• Mecanismo de defensa para librar al feto del
  ambiente tóxico que crean los ácidos biliares
  dentro del útero (tienen importante efecto
  vasoconstrictor).

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POR QUÉ OCURREN ESTAS COMPLICACIONES EN EL FETO?

• Según el estudio de Anna Glantz (2004) el riesgo
  de tinción meconial del LA se asocia con los
  niveles de ácidos biliares
• 21 en no CIE AB lt40 ?mol/L
• 22 en CIE moderada. No afectan motilidad
• colónica
  fetal.
• 44 en CIE severa.

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POR QUÉ OCURREN ESTAS COMPLICACIONES EN EL FETO?

• MUERTE FETAL IN ÚTERO
• Ocurre en forma súbita generalmente es
  precedida por exámenes de bienestar fetal
  normales.
• El crecimiento fetal adecuado descarta que haya
  una insuficiencia útero placentaria crónica.
• La EG promedio a la que ocurre es 38 semanas.

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POR QUÉ OCURREN ESTAS COMPLICACIONES EN EL FETO?

• MUERTE FETAL IN ÚTERO
• CAUSAS
• Ácidos biliares atraviesan la placenta y crean un
  ambiente tóxico in útero dado su potente efecto
  vasoconstrictor sobre todos los órganos fetales.
• Alteran el transporte placentario, la producción
  hormonal de la placenta, el desarrollo de vasos
  coriónicos y la función cardíaca fetal.

21
MUERTE FETAL IN ÚTERO.

• Por qué ocurre muerte fetal in útero en algunos
  casos de CIE leve con aumentos mínimos de ácidos
  biliares?
• Por que la CIE produce en el feto trastornos
  de coagulación similares a los de la madre y que
  pueden intensificarse si se usa colestiramina
  como tratamiento. Estos trastornos generan
  hemorragias multiorgánicas, siendo las cerebrales
  las que se asocian a muerte fetal.

22
CÓMO DISMINUR LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
FETALES?

• No hay métodos de vigilancia fetal que anticipen
  la muerte fetal.
• Anna Glantz (2004) propuso la medición del riesgo
  fetal según el valor de los ácidos biliares.
• La severidad de la CIE se clasificó en base al
  valor de los ácidos biliares
• 10-39 ?mol/L ? CIE Leve.
• ? 40 ?mol/L ? CIE Severa.

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CÓMO DISMINUR LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
FETALES?

• AB 40 ?mol/L ? riesgo fetal bajo (81 de la
  población con CIE) ? manejo conservador ?
  parto a las 38 semanas.
• AB 40 ?mol/L ? riesgo fetal alto (19 de la
  población con CIE) ? manejo activo
• ? inducir madurez pulmonar ? Parto.
• ? a las 36 sem si hay madurez
  pulmonar.

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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO.

• TRATAMIENTO
• El tratamiento de la CI ha sido sobre todo
  sintomático
• Ácido Ursodeoxicólico.
• Colestiramina.
• Fenobarbital.
• Antihistamínicos.
• Dexametasona.
• S-adenosil-L-metionina.

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ÁCIDO URSODEOXICÓLICO (AUDC).

• El AUDC es un ácido biliar natural hidrófilo que
  reemplaza a otros ácidos biliares más
  citotóxicos.
• Su uso se recomienda cuando la CI aparece
  tempranamente en el embarazo y cuando no hay
  madurez pulmonar fetal.

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ÁCIDO URSODEOXICÓLICO (AUDC).

• Esta claramente establecido que
• Disminuye el prurito.
• Reduce las concentraciones séricas de ácidos
  biliares y transaminasas hasta valores casi
  normales.
• Disminuye la liberación de ácidos biliares hacia
  el feto.
• Disminuye la incidencia de parto pretérmino.
• Disminuye la incidencia de muerte fetal ??? No
  esta claro
• Dosis
• 14 a 16 mg/ Kg de peso ( 1 gramo por día dividido
  en 2 o 3 dosis).

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COLESTIRAMINA.

• Es una resina fijadora de ácidos biliares.
• Su uso original fue el control del prurito en
  pacientes con concentraciones plasmáticas
  elevadas de ácidos biliares.
• Su uso en la CI del embarazo, es básicamente
  disminuir el prurito en los casos en que los
  niveles séricos de ácidos biliares están solo
  levemente elevados.
• En casos de CI severa, se puede ver un aumento en
  la concentración plasmática de ácidos biliares,
  aún durante el tratamiento con colestiramina.
• Alteración en absorción de vitaminas
  liposolubles Vitamina k.
• ?
• Alteraciones de la coagulación en la madre y el
  feto

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DEXAMETASONA.

• Mecanismo de acción
• La dexametasona atraviesa la placenta y reduce la
  producción de DHEAS por parte de la adrenal fetal
  y disminuye así la producción de estrógenos por
  la placenta.

DOSIS12 mg vía oral por día, durante 7
días.
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FENOBARBITAL.

• MECANISMO DE ACCIÓN
• Disminuye los niveles séricos de bilirrubina al
  activar la glucoroniltransferasa y la proteina Y
  que une bilirrubina.

• DOSIFICACIÓN
• 90 mg/día, administrados a la hora de acostarse.

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Hígado Agudo Graso del embarazo.

• Complicación rara pero potencialmente mortal
• En el tercer trimestre.
• Afecta de 1 en 7000 a 16000 embarazos.
• Mas frecuente en primigestas.
• Embarazos múltiples y con productos masculinos.
• La mortalidad materna se reporta hasta 12.5 en
  algunos centros terciarios.
• La mortalidad perinatal se estima en 10

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Hígado Agudo Graso del embarazo.

• Se caracteriza por presentar
• una masiva infiltración grasa microvacuolar
  que determina falla hepática y encefalopatía, y
  en la mayoría de los casos se recupera ad
  integrum durante las siguientes semanas despues
  del parto

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Hígado Agudo Graso del embarazo.

• Patogenésis
• Causa desconocida.
• Citopatía mitocondrial.
• Deficiencia de 3 hidroxi-acyl-coenzima A
  deshydrogenasa( LCHAD) y disfunción mitocondrial
  con deficiencia en la metabolización de ácidos
  grasos de cadena larga.

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Características clínicas

• Ocurre en la segunda mitad del embarazo
• Puede hacerlo en el posparto.
• Habitualmente hay pródromos 2 semanas previas.
• El cuadro clínico no es especifico
• Anorexia ,nauseas vómitos malestar general
  febrícula, ictericia fatiga cefalea estado
  mental alterado, hipertensión, edemas.
• La sintomatología puede ser signo de
  insuficiencia hepática aguda.

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Características clínicas

• En casos no tratados la enfermedad puede
  progresar a falla hepática aguda coma
  hipoglicemia coagulopatía hemorragia
  gastrointestinal y uterina y la muerte.
• La mayoría de las pacientes tienen síntomas de
  preeclampsia, con hipertensión de cifras leves.

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(No Transcript)
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Diagnostico

• TAC Sensibilidad para detectar grasa hepática
  en el 50 de los casos.
• Biopsia Se realiza para obtener el resultado
  definitivo con tensión para lípidos ( sudan III )
  y microscopia electrónica.
• Infiltración grasa microvesicular (lt 1 µm)
  en el citoplasma de los hepatocitos y mas
  raramente macrovesicular .
• Esta grasa consiste predominantemente en ácidos
  grasos libres.

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Morbimortalidad materna y perinatal

• Mortalidad materna oscila entre un 0 - 20
• Mortalidad fetal entre 9 - 23.
• Las complicaciones más graves incluyen las
  infecciones (neumonías, endometritis, urinarias,
  mastitis, etc) y el sangramiento (ginecológico y
  digestivo).
• Otras complicaciones incluyen falla renal aguda,
  pancreatitis, hipoglicemia (que a veces persiste
  por varios días después del parto)

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Manejo

• No existe un tratamiento específico para esta
  patología.
• Una vez planteado el diagnóstico de HAGE, el paso
  siguiente es la interrupción del embarazo.
• No se han documentado pacientes con HAGE que
  hayan mejorado espontáneamente previo al parto.
• Se debe tratar de mantener el INR menor de 1.5 y
  las plaquetas arriba de 50.000 durante y después
  del parto así como el uso de antibióticos
  profilácticos.
• El manejo de soporte es el mismo que cualquier
  paciente en falla hepática aguda.
• La paciente debe mantenerse en UTI hasta
  recuperar la función hepática y controlar las
  complicaciones asociadas.

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Síndrome de HELLP

• Entidad clínica variante de la preeclampsia
  caracterizada por la aparición de complicaciones
  representadas por las iniciales de los
  principales hallazgos clínicos de este síndrome
• H de hemólisis (hemolysis)
• EL de elevación de enzimas hepáticas
• LP de plaquetopenia

40
Epidemiología

• Alrededor del 2 al 12 de las preeclampsias
  severas (0.2 a 0.6) del total de embarazos y
• Alrededor de 30 de las pacientes que presentan
  eclampsia.
• Del 27 al 48 recurrirán en una preeclampsia pero
  solo de un 0 a 25 lo harán en un HELLP.

41
Clasificación

• Según el recuento de plaquetas, algunos autores
  dividen
• el síndrome de HELLP en
• tipoI (lt 50.000 plaquetas por mm3)
• tipo II (entre 51.000 y 100.000 plaquetas por
  mm3).

42
Clínica

• La mayoría refiere en los días previos al
  desarrollar el
• síndrome de HELLP dolor epigástrico o en el
  cuadrante
• superior derecho, náuseas o vómitos, cefalea,
  hematuria y malestar inespecífico sugerentes de
  una virosis
• fatigabilidad, mialgias, debilidad, alteraciones
• visuales, sangrado fácil frente a traumas
• menores, ictericia, diarrea, dolor cervical o del
  hombro.

43
Clínica

• Muchas pacientes presentan aumento de
• peso significativo y edema generalizado.
• Alrededor del 70 pacientes tendrán una presión
  diastólica mayor de 110 mmHg al diagnóstico, pero
  el 14 tenían una diastólica menor de 90 mmHg al
  momento de la hospitalización.

44
Diagnóstico y laboratorio

• 1. Evidencia de hemólisis
• Frotis periférico alterado.
• Aumento de bilirrubina de predominio indirecta
  (bilirrubina gt 1,2 mg/dL).
• Habitualmente es menor que 5 mg/dL.
• Lactato deshidrogenasa (LDH) gt 600U/L o gt 2
  veces el límite superior para el laboratorio
  empleado
• 2. Alteración de pruebas hepáticas
• SGOT o AST gt 70 U/L. Las transaminasas
  habitualmente están discretamente alteradas, sin
  embargo, AST puede estar hasta 10 20 veces lo
  normal.
• 3. Plaquetopenia
• Recuento de plaquetas
• lt 100.000/mm3 y en casos severos inclusolt
  50.000/mm3.

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Diagnóstico y laboratorio

• La mayoría de las pacientes presenta
• proteinuria, sin embargo, 5 - 15 no la
• sufre o padece de proteinuria leve

46
Morbimortalidad materna y perinatal

• La mortalidad materna en las embarazadas con
  síndrome de HELLP puede ser del 1 a 25.
• La mortalidad perinatal también es considerable
• y oscila entre 7,7 y 60, y las complicaciones
  neonatales se correlacionan conla severidad de la
  enfermedad materna.

47
complicaciones

• 21 de mujeres con CID
• 16 con desprendimiento de placenta
• 8 con falla renal aguda.
• 8 con ascitis importante
• 6 con edema pulmonar
• 6 con derrame pleural
• 1 con edema cerebral
• 1 con edema laríngeo
• 1 con síndrome de distress respiratorio del
  adulto (SDRA)
• 0,9 con un hematoma subcapsular hepático
• 0,9 condesprendimiento de retina.

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Manejo

• Multidisciplinario
• Manejo de hipertensión, profilaxis de
  convulsiones manejo de la CID
• TAC o ecografia abdominal para descartar
  complicaciones hepáticas que se pueden
  correlacionar
• con el nivel de plaquetopenia
• rupturas hepáticas,
• hemorragias intraparenquimatosas, hematomas
  subcapsulares (0,9) o
• infartos hepáticos.

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Manejo fetal

• Perfil biofísico o tests no estresantes.
• evaluar la posibilidad de RCIU
• madurez fetal (amniocentésis).
• Si el síndrome de HELLP se produce gt 34 semanas
• O si el feto está maduro debe indicarse el
  término del embarazo
• Si existe inmadurez fetal, administrar
  corticoides y terminar
• el embarazo en un plazo de unas 48 horas.

50

• La mayoría de las pacientes mejora
• rápidamente tras el parto logrando normalizar
• sus plaquetas en un período de 5 - 10 días.

En caso de deterioro de la condición clínica con
mayor trombocitopenia, hemólisis,
hiperbilirrubinemia y falla renal en 72 horas, o
en casos de complicaciones médicas, se recomienda
realizar plasmaféresis
51
HELLP Vs HAGE