Diapositiva 1

1
Eugenia Luigia Maria Dozio Dietista
Clinica Dipartimento di scienze chirurgiche e
morfologiche Università degli Studi dellInsubria
Varese, 15 aprile 2015 Varese, Centro Congressi
De Filippi
2
Nessuno metterebbe in dubbio che bere e mangiare
siano indispensabili per una persona sana,
tuttavia ancora oggi qualcuno ritiene che un
malato possa benissimo fare a meno delluno o
dellaltro ... (1973)
3
Malnutrizione
La malnutrizione è una condizione di alterazione
funzionale, strutturale e di sviluppo
dellorganismo conseguente allo squilibrio tra
fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei
nutrienti tale da comportare un eccesso di
morbilità e mortalità o unalterazione della
qualità della vita.
AT 61/71
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Durata della degenza
Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6465
8
Malnutrizione conseguenze cliniche

• aumento mortalità
• aumento morbilità
• aumentata suscettibilità alle infezioni
• ritardata guarigione delle ferite
• aumento di durata della degenza
• aumento dei costi ospedalieri

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• La malnutrizione è comune in ambito ospedaliero e
  può influire
• negativamente sul risultato e sui costi clinici,
  ma è spesso trascurata
• Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva
  in ospedale malnutrito
• migliorare la malnutrizione migliora la clinica
  e riduce
• le complicanze
• la durata del soggiorno
• i costi
• le riammissioni
• la mortalità

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ASPEN and ACADEMY of Nutrition and
Dietetics January 2014 www.todaysdietitian.com
One in three patients enters the hospital
malnourished, and if left untreated, about two
thirds of them will experience further decline
in nutrition status during their hospital
stay Among patients who arent malnourished
when admitted to the hospital, approximately
one-third may become malnourished during their
stay, which ultimately compromises their
short-term nutrition status and long-term outcome
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Categorie assistenziali Valutazione dei
pazienti Educazione dei pazienti e/o della
famiglia Pianificazione del percorso e della
dimissione Esami Interventi, procedure
Consulenze Terapia Nutrizione Attività e
sicurezza del paziente
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CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE

• Patologia da difetto
• Globale
• ridotto apporto nutrizionale
• aumento del dispendio energetico
• perdita di nutrienti
• Selettivo
• da deficit di vitamine
• da deficit di sali minerali
• da deficit di oligoelementi
• da altre carenze nutrizionali
• Patologia da eccesso
• Globale (obesità)
• energia eccessiva
• Selettivo
• abnorme assunzione di vitamine e minerali

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La Malnutrizione

• La Malnutrizione è definita come una carenza o
  un eccesso o un alterato equilibrio dellenergia
  e delle proteine e degli altri nutrienti che
  causa effetti avversi misurabili sulla
  composizione corporea e sui risultati clinici
• (Stratton et. Al, 2003)

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COMPOSIZIONE CORPOREA
MASSA MAGRA
MASSA GRASSA
Muscolo 36
Grasso di Struttura 12
Organi Interni 25
Grasso di Deposito 13
Ossa 14
Massa metabolicamente attiva Riserva minerale
Grasso strutturale e costituzionale Energia di
riserva
15
PERDITA DI PESO ?
Muscolo 36
Grasso di Struttura 12
Organi Interni 25
Ossa 14
EMACIAZIONE
DEMINERALIZZAZIONE
DEPERIMENTO
16
Lo scheletro nellarmadio ieri e oggi
Butterworth CE Nutr Today 197494
17
Lo scheletro nellarmadio ieri e oggi

• La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non
  è cambiata nel corso degli ultimi 30 anni
  (20-30)
• stima puntuale da casistiche di reparti misti di
  medicina e chirurgia
• Blackburn GL et al. Nutrition 199511193
• Corish CA et al. Br J Nutr 200083575
• Lean M et al. BMJ 2008336290
• Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 201415544

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CAUSE DI MALNUTRIZIONE
DISATTENZIONE DEL PERSONALE SANITARIO
INADEGUATO INTROITO DI NUTRIENTI
DIFFICOLTAAD ALIMENTARSI
INSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON
ALIMENTAZIONE
MALNUTRIZIONE CORRELATA ALLA MALATTIA
19
Disattenzione da parte del personale sanitario
20
? introito

• iporessia/anoressia
• alterazioni del gusto
• sazietà precoce
• restrizioni dietetiche
• diete poco appetibili

Malassorbimento
Alterazioni metaboliche
CAUSE di MALNUTRIZIONE
Alterato metabolismo energetico
Maldigestione
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CAUSE DI MALNUTRIZIONE

• Inadeguata assunzione di cibo
• Malassorbimento
• Difetto del metabolismo di specifici nutrienti
  es. malattie renale, malattie del fegato o errori
  congeniti del metabolismo
• Aumentate richieste energetiche
• Qualunque combinazione delle precedenti

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Ridotto introito di nutrienti
stress metabolico
stato critico
iniziale
stato nutrizionale
comorbidità
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EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATA

• salute 100 patrimonio proteico
• riduzione massa muscolare scheletrica, liscia,
  cardiaca
• riduzione proteine viscerali e di
  trasporto
• massa riduzione risposta immunitaria
• magra
• alterate cicatrizzazione e
  risposta al trauma
• compromissione funzionale organi
• incapacità di adattamento
  biologico
• morte metabolica - 70 patrimonio proteico

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UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E GENERALMENTE
ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO
STATO DI BUONA SALUTE
STATO NUTRIZIONALE
MALATTIA
RELAZIONE BIUNIVOCA
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Indicazioni alla Nutrizione Artificiale
della spesa energetica
degli introiti dietetici

• Intervento chirurgico 10 - 30
• Politrauma 10 40
• Gravi infezioni ,shock settico 10-60
• ustioni estese gt 100

AT 61/71
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BILANCIO ENERGETICO

• Energia dieta dispendio energetico

Dispendio energetico totale (TEE)
dispendio energetico basale (REE) (60-70 del
tot correlato a massa magra)

attività fisica (20-30 del tot)

spesa termica della digestione (DIT) (10 del
tot)
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Conseguenze metaboliche del digiuno (lt72h)

• Ridotta secrezione di insulina
• Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine
• Aumento glicogenolisi e lipolisi
• Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una
  volta che i depositi di glicogeno sono esauriti
• Aumento relativo del dispendio energetico basale

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Conseguenze metaboliche del digiuno (gt72h)

• Ulteriore riduzione dei livelli di insulina
• Deplezione delle riserve di glicogeno
• Riduzione della spesa energetica correlata
  allattività fisica
• Riduzione del dispendio energetico basale del
  10-15
• Aumentata ossidazione degli acidi grassi
• Aumentata produzione di corpi chetonici nel
  fegato che vengono usati nel cervello come fonte
  energetica
• Riduzione relativa nel catabolismo proteico
  tissutale

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Digiuno e reazione allo stress

• Condizioni stressanti quali
• Ustioni
• Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica)
• Sepsi o gravi infezioni
• Traumi
• Tumore
• Terapia radiante
• Malattie infiammatorie croniche
• Esposizione ad allergeni
• Inquinanti ambientali
• possono modificare la risposta dellorganismo al
  digiuno

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Digiuno e stress

• Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi
  e gluconeogenesi)
• Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi
  e sintesi proteine di fase acuta)
• Aumento della lipolisi ed inibizione della
  chetogenesi
• NBgt In condizioni di sepsi si può perdere fino ad
  1 kg di massa muscolare al giorno!

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Digiuno gt72h Digiuno Stress
Dispendio energetico
Catabolismo proteico (rel.)
Sintesi proteica (rel.)
Turnover proteico
Bilancio azotato
Gluconeogenesi
Chetosi /
Turnover glucidico
Glicemia
Ritenzione idrosalina
Albuminemia /
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INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE

• IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI
  EFFETTI AUMENTANO CON LETA
• Più del 60 dei pazienti anziani ospedalizzati
  sono malnutriti
• Il rischio di complicanze e di morte aumentano
  con la gravità della malnutrizione
• Il decorso clinico del paziente anziano è
  condizionato e condiziona lintroito calorico
• La mancanza di adeguati nutrienti è associata a
  significativo peggioramento dello stato
  nutrizionale

33
Vecchi da morire..
Un milione di anziani italiani ammalati di
malnutrizione nel 2011 questo è il dato
riportato da un noto quotidiano italiano.
L'Italia è la maglia nera d'Europa per colpa
degli errori nutrizionali in quella che oggi si
può chiamare la quarta età. Talvolta si tratta
di anziani dimenticati, oppure soli. Nella
maggioranza dei casi però si tratta di persone in
buona parte accudite da badanti o da strutture, o
addirittura ricoverate in ospedale per patologie
specifiche
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Vecchi da morire..
In Europa la malnutrizione rappresenta un grave
problema di salute pubblica che ogni anno costa
ai governi dell'UE 120-170 miliardi di euro
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SEGNI DI MALNUTRIZIONE

• Perdita di peso
• Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di
  forza
• Danno della risposta immune
• Lenta riparazione delle ferite
• Lesioni cutanee
• Apatia

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TIPI DI MALNUTRIZIONE

• Marasma Grave deficit energetico, m. cronica
• Kwashiorkor Grave deficit proteico, m. acuta
• Carenza di micronutrienti
• Protein Energy Malnutrition - continuum della
  malnutrizione che si estende dal marasma al
  kwashiorkor con casi intermedi

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IL MARASMA

• Basso Indice di Massa Corporea (rapporto
  PESO/ALTEZZA2 )
• Assenza di depositi adiposi
• Muscolatura ridotta
• Debolezza
• Proteine del siero normali
• Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla
  perdita di peso
• TBW

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IL KWASHIORKOR

• Perdita di proteine viscerali
• Depositi adiposi mantenuti
• Ipoalbuminemia
• Edema
• TBW e ECW
• DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie)

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PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)

• Perdita di peso/cachessia ECM
• Espansione del liquido extracellulare ECW
• Edema (ipoalbuminaemia)
• Debolezza
• Depressione
• Riscontro frequente in
• Cancro
• Malattia ostruttiva cronica polmonare
• Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale
• Malattia cardiaca
• Malattia neurologica cronica
• Insufficienza renale
• Cirrosi epatica

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Effetti della malnutrizione( della perdita di
peso abituale)

• Zona sicura
• Inizio della zona di rischio
• Zona di rischio
• Rischio di morte per cachessia

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Effetti della malnutrizione
42
PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE

• Salute 100 del patrimonio proteico

della massa muscolare
delle proteine viscerali e di trasporto
della risposta immunitaria
della cicatrizzazione e della risposta al trauma
della funzione intestinale, fegato, cuore
Morte metabolica perdita del 70 del patrimonio
proteico
43
I pazienti oncologici si presentano malnutriti
con una prevalenza alquanto variabile
Pancreas 8085 Stomaco 6585
Testa/Collo 6575 Esofago 6080
Polmone 4560 Colon/Retto 3060
Ginecologici 15 Urologici 10 R.J.
Stratton, C.J. Green, M. Elia Disease-related
Malnutrition an Evidence-based Approach to
Treatment CABI Publishing, Wallingford (2003)
44
Calo ponderale nel paziente oncologico per
tipologia di tumore
45
Effetti della malnutrizione

• Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire.
• Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2
  del muscolo
• Il 20 del muscolo si perde in 10 giorni
• Il muscolo umido pesa 4 volte più di quello
  secco
• 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una
  perdita di 4 g di peso corporeo
• La perdita di 75 g di proteine400 g FFM nelle
  prime 24 h 20-30 g dopo 10 gg

46
Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in
pazienti chirurgici (peso 70 kg) in rapporto
allentità del trauma chirurgico
Perdite (g/24 ore)
Azoto Proteine Tessuto muscolare
Appendicectomia 2 30 125
Mastectomia 5 30 125
Colecistectomia 12 75 300
Ileo paralitico 15 95 375
Gastrectomia 15 95 375
Frattura ossa lunghe 15 95 375
Fistola digiunale, peritonite 17 106 425
Setticemia 21 130 525
Pneumonectomia 70 438 1.750
Esofagectomia 90 563 2.250
47
? Effetti della malnutrizione Diversi organi
viscerali vanno incontro a grave deplezione
proteica. ?Fegato e milza possono perdere fino
al 60-65 della loro massa.   ?Cuore e rene si
atrofizzano piu lentamente   ?Il cervello non
subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle
forme più gravi di MPE
48
Composizione corporea nel soggetto sano e nel
paziente con malattie catabolicheWilmore DW N
Engl J Med 1991 325695-702.ECM (extracellular
mass o massa extracellulare che include i fluidi,
lo scheletro e il collagene) BCM (body cell mass
o massa cellulare) BF (massa grassa)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
49
Le finalità dellintervento dietetico
nutrizionale in ambito sanitario rappresentano
uno strumento PREVENTIVO oltre che TERAPEUTICO
TRATTAMENTO
PREVENZIONE
50
Buona pratica per la prevenzione del rischio
nutrizionale
51
(No Transcript)
52
Elementi di diagnostica nutrizionale
......La diagnosi più efficace ed efficiente,
che secondo Sackett fa parte della expertise,
rimane poco più di unenunciazione di principio.
Molti indizi si sommano a dimostrare che in EBM
la diagnosi è poco presente e quando presente è
metodologicamente discutibile ().... ......Come
osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.()
dimostrano che, una volta diagnosticati, i
pazienti generalmente ricevono il trattamento
corretto. Il problema reale nella medicina
clinica è la diagnosi, sulla quale tutti i
trattamenti sono basati. Luigi Pagliaro,
Agostino Colli Evidence-based medicine nuovo
paradigma della medicina e marchio di garanzia
nel supermercato della letteratura medica
Recenti Prog Med 2014 105 370-373 Fowler
PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet
1995 346 838.
53
Definizione di Malnutrizione(SINPE, 2003)
PARAMETRO MALNUTRIZIONE LIEVE MALNUTRIZIONE MODERATA MALNUTRIZIONE GRAVE
Calo Ponderale (su peso abituale) 5-10 11-20 gt 20
Calo Ponderale (su peso ideale) 10-20 21-40 gt40
Linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 lt800
Albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 lt2,5
Transferrinemia (mg/dl) 200-150 149-100 lt100
Prealbuminemia (mg/dl) 22-18 17-10 lt10
Prot. legante il retinolo (mg/dl) 2,9-2,5 2,4-2,1 lt2,1
54
Elementi di diagnostica nutrizionale

• Il team nutrizionale deve condividere gli
  elementi
• diagnostici.
• Il malato cronico anziano può avere più
  probabilmente
• nessuna variazione dello stato nutrizionale e
  della composizione corporea eccetto quella per
  età
• una malnutrizione per difetto
• una obesità sarcopenica
• Dal punto di vista dellintroito/dispendio
• Scarso, normale o eccessivo introito energetico
• Normale o diminuito dispendio energetico
• Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al.
  Sarcopenic obesity predicts
• instrumental activities of daily living
  disabiliti in the elderly Obes Res
  2004121995-2004.

55
(No Transcript)
56
REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI

1. Semplice determinazione
2. Non invasività
3. Riproducibilità nel tempo
4. Affidabilità
5. Sensibilità
6. Predittività
7. Basso costo

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SCREENING NUTRIZIONALE

• Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal
  ricovero
• Nutritional Risk Screening ( NRS 2002)
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
• Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Consentono la formulazione di un punteggio
  valutativo
• tempestiva diagnosi di malnutrizione

58
(No Transcript)
59
Screening
All hospital inpatients on admission and all
outpatients at their first clinic appointment
should be screened. Screening should be repeated
weekly for inpatients and when there is clinical
concern for outpatients. National Institute of
Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support
for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube
Feeding and Parenteral Nutrition. London 2006
60
Screening
61
Rapporto tra alimentazione e neoplasia

• Numerosi studi dimostrano come un buon stato
  nutrizionale tenda a migliorare il benessere
  soggettivo ed oggettivo dei malati

62
(No Transcript)
63
FINE
GRAZIE PER LATTENZIONE
64
(No Transcript)
65
Letica dello scheletro nellarmadio

• The failure to survey the incidence and
  prevalence of protein calorie malnutrition and
  examine its relationship to the prognosis of
  various diseases cannot be consistent with good
  patient care

Butterworth CE Nutr Today 197494
66
Letica dello scheletro nellarmadio

• The failure to survey the incidence and
  prevalence of protein calorie malnutrition and
  examine its relationship to the prognosis of
  various diseases cannot be consistent with good
  patient care

Butterworth CE Nutr Today 197494
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La domanda di Bistrian Can the failure to
survey the incidence and prevalence of
protein-calorie malnutrition and examine its
relationship to the prognosis of various diseases
be consistent with good patient
care? Malnutrizione colpisce la funzione e
recupero ogni sistema organo del corpo, soggiorno
prolungato in ospedale bedogni e rende più
probabile riammissione Bistrian BR et al. JAMA
19762531567 (modificato)