Actualizaci

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(No Transcript)
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Actualización en el TRATAMIENTO DE LA EPOC

• Cristina Pulido Vázquez
• Médica de familia
• UGC Antequera -Estación

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(No Transcript)
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Tratamiento no farmacológico

• No fumar!!!
• Identificar al fumador
• Intervención mínima 5-10 abandono.
• Intervención avanzada individual enfermería
  (entrevista motivacional, sustitutivos nicotina,
  fármacos).
• Intervención avanzada grupal Derivar a grupos.
• Exposición ocupacional?

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Tratamiento no farmacológico

• Actividad física y
• rehabilitación respiratoria!!
• Todos los pacientes con EPOC se benefician de la
  actividad física regular y se les debe alentar
  reiteradamente a permanecer activos.

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Tratamiento no farmacológico

• Vacunación antigripal anual.
• Vacunación antineumocócica
• cuántos serotipos? cada 5 años?

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(No Transcript)
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Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores

• 
  salbutamol
• 
  corta (SABA)
• 
  terbutalina
• B2 adrenérgicos de vida ½
  formoterol
• 
  
  
  larga (LABA) salmeterol

1/24hs

• Hirobriz
• Onbrez
• Oslif

indacaterol
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Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores

• 
  corta (SAMA)- bromuro de
  ipratropio Anticolinérgicos
  de vida ½
• 
  larga (LAMA) br. tiotropio
  
  
  
• br. aclidinio

1/12hs

• Bretaris
• Eklira

Genuair
1/24hs

• Seebri
• Enurev

br. glicopirronio
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Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores

• ASOCIACIONES
• Indacaterol/Glicopirronio

1/24hs

• Ultibro
• Xoterna
• Ulunar

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Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores

• 
  salbutamol
• 
  corta (SABA)
• 
  terbutalina
• B2 adrenérgicos de vida ½
  formoterol
• 
  
  
  larga (LABA) salmeterol

1/24hs

• Hirobriz
• Onbrez
• Oslif

indacaterol
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Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores

• 
  corta (SAMA)- bromuro de
  ipratropio Anticolinérgicos
  de vida ½
• 
  larga (LAMA) br. tiotropio
  
  
  
• br. aclidinio

1/12hs

• Bretaris
• Eklira

Genuair
1/24hs

• Seebri
• Enurev

br. glicopirronio
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Tratamiento farmacológico 1. Broncodilatadores

• ASOCIACIONES
• Indacaterol/Glicopirronio

1/24hs

• Ultibro
• Xoterna
• Ulunar

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Tratamiento farmacológico 2. Antiinflamatorios

• - Beclometasona
• - Budesonida
• Corticoides - Ciclesonida
• - Fluticasona
• - Mometasona
• y sus asociaciones con B2 de larga
• Formoterol/Beclometasona
• Formoterol/Budesonida
• Salmeterol/Fluticasona
• Vilanterol/Fluticasona

Ellipta
1/24hs

• Relvar

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Tratamiento farmacológico 2. Antiinflamatorios

• Roflumilast
• (inhibidor de la fosfodiesterasa 4)
• Previene las agudizaciones en la EPOC grave.
• Incrementa FEV1 sobre el conseguido con
  salmeterol o tiotropio.
• Su asociación con CI es segura.
• No se recomienda su utilización con teofilinas.
• Contraindicado en IH moderada-grave, contiene
  lactosa, pérdida de peso.

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Tratamiento farmacológico Mucolíticos

• Revisión Cochrane (2012) bronquitis crónica
  agudizador ? discreta pero significativa
  reducción de agudizaciones, sin efectos en la
  calidad de vida.
• 1/7 evitaría una agudización tratado al menos 10
  meses.
• Se deben considerar en pacientes que no
  candidatos a CI.
• GOLD (2014) precaución
• GESEPOC (2014) Carbocisteína como tratamiento 2ª
  línea en pacientes con gravedad III y IV y
  agudizaciones frecuentes a pesar de un
  tratamiento broncodilatador óptimo.

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(No Transcript)
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Caso clínico 4

• Varón 58 años, fumador 42 paq/año.
• AP Gota en tto con colchicina y aines, viene por
  torcedura de tobillo.
• Tos habitual, disnea al andar deprisa o subir
  cuestas.
• - Exploración física
• IMC 23
• - Pruebas complementarias
• Analítica, rx de tórax 2p, ecg.
• Espirometría FEV1 67, FEV1/FVC 61.8 no BD.

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1. Diagnóstico
GOLD 2
20
2. Fenotipo
21
3. Gravedad
0-2 I LEVE, 3-4 II MODERADA, 5 III GRAVE
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4. Tratamiento
23
Caso clínico 2

• Hombre de 67 años, fumador 60 paq/año.
• Diagnóstico de EPOC sin tratamiento tos
  habitual, disnea progresiva que le impide caminar
  deprisa en llano,
• 2 cuadros catarrales con expectoración
  purulenta/año,
• que han precisado ATB e ipratropio a demanda.
• Acude por persistencia de tos.
• Exploración física
• IMC 32.
• - Pruebas complementarias
• Analítica, RX tórax 2P, ecg.
• Espirometría FEV1 54, FEV1/FVC 56 sin BD.

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1. Diagnóstico
GOLD 2
25
2. Fenotipo
Agudizador 2 agudizaciones moderadas o
graves/año ? precisan corticosteroides sistémicos
y/o antibióticos.
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3. Gravedad
0-2 I LEVE, 3-4 II MODERADA, 5 III GRAVE
27
4. Tratamiento
28
Caso clínico 3

• Hombre 61 años, EPOC. Exfumador 70 paq/año.
• HTA, DL, c. isquémica (stent), aneurisma ao
  abdominal, nefrectomía izq por hipernefroma.
• TTO Salmeterol 500/fluticasona 50 y tiotropio
  desde 2009, desde entonces sin agudizaciónes.
• Acude para revisión anual.
• Exploración física
• IMC 37.
• Pruebas complementarias
• Analítica, Rx tórax 2P, ecg.
• Espirometría FEV1 28.6, FEV1/CVF 51.3.

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1. Diagnóstico
GOLD 4
30
2. Fenotipo
31
3. Gravedad
NEUMO
0-2 I LEVE, 3-4 II MODERADA, 5 III GRAVE
32
4. Tratamiento
33
Caso clínico 5

• Varón, 56 años, exfumador desde hace 6 años de 30
  paq/año, trabaja en un bar.
• Asma en la infancia, rinitis persistente, angor a
  los 50 años.
• Diagnóstico de EPOC, 2 exacerbaciones con
  corticoides en el último año. Tos y expectoración
  crónicas, disnea que le permite andar en llano
  pero a su ritmo.
• Tto salmeterol/fluticasona 25/125 2/12hs,
  ipatropio 2/6hs y salbutamol a demanda.
• Acude a revisión.
• Exploración física IMC 27.
• Pruebas complementarias
• Analítica, rx tórax 2P, ecg
• Espirometría FEV1 51, FEV1/FVC 60, BD 16.

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1. Diagnóstico
GOLD 2
35
2. Fenotipo
36
3. Gravedad
0-2 I LEVE, 3-4 II MODERADA, 5 III GRAVE
37
4. Tratamiento
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(No Transcript)
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Paso 1 Diagnóstico de agudización

• Evento agudo, caracterizado por
• empeoramiento de los síntomas respiratorios
• que va más allá de las variaciones diarias y
  precisa un cambio en la medicación.

Los principales síntomas referidos son
empeoramiento de la disnea, tos, incremento del
volumen y cambios en el color del esputo.
40
Nueva agudización la que sucede después de al
menos 4 semanas de haber completado el
tratamiento de una agudización previa, o 6
semanas desde que se iniciaron los síntomas
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Paso 2 Gravedad de la agudización

• Al menos uno de los siguientes criterios
• Muy grave parada respiratoria, disminución nivel
  de
• consciencia, inestabilidad hemodinámica (y pH lt
  7.3).
• Grave disnea 3-4 mMRC, cianosis de nueva
  aparición,
• uso musculatura accesoria, edemas periféricos de
  nueva aparición, SpO2lt90 (o PaO2lt60 mmHg, pH
  7.30 7.35), comorbilidad significativa grave.
• Moderada FEV1 basallt50, comorbilidad cardíaca
  no grave, 2 o más agudizaciones en el último año.
  
• Leve ninguno de los previos.

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Paso 3 Me lo quedo?

• Derivar a urgencias
• Agudizaciones muy graves y graves.
• Características EPOC
• EPOC estable grave/muy grave
• Agudizaciones frecuentes ( 2) en el año previo.
• Fracaso terapéutico en la agudización moderada
• Comorbilidad significativa grave.
• Complicaciones (arritmias graves, insuf.
  cardíaca...)
• Diagnóstico diferencial (neumonía, neumotórax,
  TEP).
• Social Apoyo domiciliario insuficiente.

43
Tratamiento de las agudizaciones
Optimizar tratamiento broncodilatador
EPOC severa Exacerbaciones frecuentes Variabilidad
clínica o funcional Falta de respuesta
inicial Considerar
Prednisona 0,5mg/kg/d 5-7 días.
Corticoides orales
Antibióticos
Evolución
Desfavorable
Favorable
Valoración hospitalaria
Ajustar su tratamiento habitual
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Cuándo utilizar antibióticos?
Criterios de Anthonisen

• Aumento en
• Disnea.
• Volumen esputo.
• Purulencia.

PURULENCIA AUMENTO DISNEA Y/O VOLUMEN ESPUTO
Con purulencia
Sin purulencia
Woodhead. Eur Resp J 2005 Woodehead. Clin
Microbiol Infect 2011.
45
Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa
1. Hospitalización reciente. 2. Frecuente (4
veces/año) o reciente (lt3 meses) uso de
antibióticos. 3. Enfermedad muy grave (FEV1
lt30). 4. Corticoides orales (gt10mg/día las
últimas 3 sem).
Por lo menos, 2/4 factores de riesgo
46
(1) 500 mg cada 12 horas. (2) ceftazidima,
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem,
cefepima.
Guia española de la EPOC (GesEPOC). Arch
Bronconeumol 2012 48 (Supl 1) 2-58.
47
SEQ/SEPAR 2007.
48
Indicaciones de ventilación mecánica no invasiva
en la agudización de la EPOC

• Acidosis respiratoria (pH 7,35).
• Hipercapnia (pCO245 mmHg).
• Disnea grave con signos de fatiga de la
  musculatura respiratoria

• Uso de músculos accesorios.
• Movimiento paradójico abdominal.
• Retracción de espacio intercostal.

49
Indicación de ventilación mecánica invasiva

• Fracaso en la ventilación mecánica no invasiva.
• Paro respiratorio o cardíaco.
• Pérdida de conciencia.
• Aspiración masiva.
• Imposibilidad de movilización de secreciones.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Arritmia ventricular grave.

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(No Transcript)
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EPOC PALIATIVO Estado terminal (lt 6 m vida)

• Criterios 1, 2 y 3 obligatorios y el 4 y 5
  apoyan
• 1. EPOC severa documentada por
• a- Disnea de reposo incapacitante (opcional
  FEV1lt30 postBD)
• b- Hospitalización o incremento de visitas a
  servicios de emergencia o visitas médicas
  domiciliarias (opcional caída del FEV1 en
  gt40ml/año).
• 2. Hipoxemia en reposo respirando aire
• PaO 2 lt55 o Sat lt88 o PaCO2 gt50 mmHg.
• 3. Insuficiencia cardíaca derecha o Cor Pulmonar.
• 4. Progresiva pérdida de peso de gt10 peso en los
  últimos 6 meses.
• 5. Taquicardia de reposo gt100 /minuto.

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EPOC PALIATIVO Estado terminal (lt 6 m vida)

• Tratamiento Optimizar
• Opioides como el cloruro mórfico, incluso cada 4
  horas
• con diazepam, clorpromazina, lorazepam o
  midazolam,
• para evitar todo tipo de sufrimiento psicofísico.

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(No Transcript)