ALCOOLISME

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ALCOOLISME
2
Les modalités de consommation de lusage à la
dépendance

• La consommation moyenne dalcool par habitant
  diminue régulièrement depuis 40 ans
• La France demeure lun des premiers pays
  consommateurs
• Lalcool est la substance psychoactive la plus
  consommée
• Seuls 5 des Français déclarent nen avoir
  jamais bu, 28 en consomment régulièrement, 17
  tous les jours
• 45.000 décès annuels sont imputables à lalcool
• Au moins 5.000.000 de Français ont des
  difficultés médicales, psychologiques ou sociales
  liées à lalcool
• 2 à 3.000.000 sont dépendants

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Les modalités de consommation de lusage à la
dépendance
Dépendants
Traitement
Mésusage
Abus
Usage nocif
Prévention
Usage à risque
Usage sans dommages
Non-usage (abstinents)
4
Usage sans dommages

• Usage simple, social
• Définition de lOMS
• 21 verres par semaine et 5 verres par occasion
  chez lhomme
• 14 verres par semaine et 4 verres par occasion
  chez la femme
• Quel que soit le type dalcool consommé, un verre
  standard (tel que servi dans un débit de boisson)
  contient dix grammes dalcool.

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Usage à risque

• Au-delà du seuil hebdomadaire
• Consommation qui par son importance peut avoir
  des conséquences dommageables

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Usage nocif

• Les consommations à problème sont simplement
  définies par la survenue occasionnelle de
  complications (sociales, familiales,
  professionnelles, légales...) liées à lalcool.

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Abus

• Mode dutilisation inadéquat conduisant à une
  altération du fonctionnement ou à une souffrance
  cliniquement significative, caractérisée par la
  présence dau moins une manifestation au cours
  dune période de 12 mois.
• Les manifestations retenues sont lincapacité
  de remplir des obligations majeures, les
  mauvaises performances, lutilisation répétée
  physiquement dangereuse, les problèmes
  judiciaires interpersonnels ou sociaux répétés,
  persistants ou récurrents.
• Les symptômes ne doivent pas atteindre les
  critères de dépendance.

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Dépendance

• La dépendance est également définie par une
  altération du fonctionnement ou une souffrance
  significative au cours dune période de 12 mois.
• Au moins trois critères positifs sur sept
  proposés sont nécessaires au diagnostic.
• Ces critères correspondent aux notions de
  tolérance, de sevrage, dappétence (besoin ou
  désir compulsif de consommer), et associent des
  aspects sociocomportementaux.

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Syndrome de sevrage

• Tremblements, sueurs, tachycardie, nausées,
  vomissements, anxiété, insomnie
• Suivis de
• Delirium Tremens
• Hallucinations
• Convulsions

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Tolérance

• L'absorption régulière et fréquente d'une
  substance toxique est suivie de réponses de
  l'organisme de moins en moins marquées. Il s'agit
  d'une réponse adaptative physiologique visant à
  maintenir lhoméostasie afin de tenter de
  conserver une activité normale malgré une
  situation anormale.
• Cette accoutumance induit une augmentation des
  doses afin d'obtenir l'effet initial.

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Envies persistantes et aspects
sociocomportementaux

• Besoin ou désir compulsif puissant de consommer,
  arrêts infructueux
• Usage continu en dépit dun handicap
• Abandon dautres activités
• Poursuite de la consommation en dépit de
  complications médicales et sociales

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Dépendance Alcoolique / Abus dAlcool
13
Dépendance Alcoolique
14
Abus dAlcool
15
Evaluation de lalcoolodépendance

• Historique des consommations
• Inventaires des dommages
• Clinique de lalcoolisation
• Sévérité du syndrome de dépendance
• Parcours thérapeutique antérieur
• Statut motivationnel (stade de changement)

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Historique des consommations
Intégration usage
1er symptômes dépendance
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
1er dommages
1ère Ivresse
1er contact
risque
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Evaluation de lAD

• Historique des consommations
• Inventaires des dommages
• Clinique de lalcoolisation
• Sévérité du syndrome de dépendance
• Parcours thérapeutique antérieur
• Statut motivationnel (stade de changement)

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Inventaire des dommages (1)
Mésusage
Usage
Violence - Délits-crimes Aigu Accidents
rixes Ivresses compliquées Prise de risque

Dépendance
/- régulier
Somatiques Chronique Psychiques Sociaux -
Professionnels Relationnels
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Inventaires des dommages (2)

• Questionnaires systématiques
• Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)
• Examen psychiatrique
• Intérêt des instruments (MINI)
• Commorbidité les fréquentes anxiété,
  dépression
• Eléments de personnalité
• Examen physique
• Foie, Membres inférieurs, ORL, Stomato
• Evaluation soicio-professionelle

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Evaluation de lAD

• Historique des consommations
• Inventaires des dommages
• Clinique de lalcoolisation
• Sévérité du syndrome de dépendance
• Parcours thérapeutique antérieur
• Statut motivationnel (stade de changement)

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Clinique de lalcoolisation

• Consommation déclarée dalcool
• Quantité x Fréquence
• Exprimée en grammes dalcool pur par jour
• Par semaine
• Détermination du mode
• Environnement
• Habitudes
• Approvisionnement, budget
• Cognitions-Emotions

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Exemple modeAlcoolisation Paroxystique
Intermittente
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Evaluation de lAD

• Historique des consommations
• Inventaires des dommages
• Clinique de lalcoolisation
• Sévérité du syndrome de dépendance
• Parcours thérapeutique antérieur
• Statut motivationnel (stade de changement)

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Indices de sévérité

• Nombre de critères (DSM-IV) ?
• Ancienneté des symptômes ?
• Retentissement des dommages ?
• Pressions (somatiques, fonctionnelles,
  juridiques, conjugales, professionnelles)
• Existence dun dépendance physique
• Echec des stratégies antérieures

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Evaluation de lAD

• Historique des consommations
• Inventaires des dommages
• Clinique de lalcoolisation
• Sévérité du syndrome de dépendance
• Parcours thérapeutique antérieur
• Statut motivationnel (stade de changement)

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Prédisposition au changement (1)

• Représentation des stratégies
• Acceptabilité des programmes thérapeutiques
• Stade motivationnel

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Etapes du traitement
I Pré-Sevrage
II Sevrage
III Post sevrage
J0
J360
Le changement
Préparer
Obtenir
Maintenir
Accompagnement
28
Les stades du changement
indifférence
ambivalence
29
Importance
 A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à
10 l'importance (le poids) des conséquences
négatives de votre consommation et la nécessité
d'y remédier ? . (0 Pas de conséquences et
pas utile d'y remédier 10 Importance maximale
et impériosité d'y remédier)
10
0
30
Confiance
 A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à
10 votre capacité à modifier durablement votre
consommation ?  (0 Je ne me sens pas du tout
capable actuellement10 Je me sens tout à fait
capable de faire quelque chose) Réponse /10
0
10
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Disposition au changement
 Parfois, même si nous savons quun changement
est important et que nous sommes confiant en
notre capacité de le réaliser, nous ne sommes pas
toujours prêts à nous engager tout de suite à
faire ce changement. A combien estimez-vous sur
une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier
durablement votre consommation ?  (0 Pas
prêt du tout à changer 10 Tout à fait prêt à
changer) Réponse /10
0
10
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Lalcoolisme féminin

• Alcoolisme solitaire,
• Recherche de livresse ou du sommeil,
• Souvent dissimulé (culpabilité)
• Dépression associée, anxiété troubles de la
  personnalité solitude, divorce
• Epidémiologie
• Consommation moyenne moins importante (9 verres
  contre 16),
• Age de début plus tardif, 2 pics de prévalence
  (20-24 ans et 50 ans)
• Abus 4.4 chez la femme (24.3 chez lhomme)
• Dépendance 4 chez la femme (7 chez lhomme)
• Sexe ratio varie de 2/1 à 6/1 avec une différence
  selon le pays (115/1 en Chine)

33
Sevrage
34
Modalités de sevrage
35
Modalités de sevrageLes contre-indications du
sevrage ambulatoire
36
Constat

• La quantité de traitement ne semble pas avoir
  réellement d'influence sur le résultat
  alcoologique
• ? plus nest pas toujours synonyme de mieux.
• Les essais cliniques attribuant aléatoirement des
  patients alcoolodépendants à des traitements
  résidentiels ou ambulatoires ou à des traitements
  longs ou courts ne montrent habituellement pas de
  différence de résultat en termes de rechute ou de
  consommation.
• Cela ne signifie pas quil faille renoncer aux
  prises en charge résidentielles, mais que leur
  indication tienne aussi compte dautres critères
  comme la sévérité de la situation sur le plan
  médical, psychologique ou social.

37
Maintien
38
Histoire  naturelle  Evolution de la
consommation d'alcool à 10 ans

• Abstinence ou amélioration stable 30 40
• Pas damélioration 20 - 25
• Alternance abstinence/consommation 30
  45

Powell et al. Prediction of drinking outcomes for
male alcoholics after 10 to 14 years.
Alcoholism Clinical Experimental Research
199822(3)559-66.
39
Facteurs prédictifs déchec au traitement ou
mauvais pronostic ?

• Importance de la consommation d'alcool
• Sexe (homme)
• Faible  motivation 
• Problème psychiatrique sévère
• Environnement défavorable
• Sociopathie

Vaillant G. et al. Prospective study of
alcoholism treatment. Eight-year follow-up.
American Journal of Psychiatry
198375455-63. Yates W. et Al. Description and
predictive validity of a high-risk alcoholism
relapse model. J Stud alcohol 199354645-51.
40
Histoire  naturelle  vs traitement
Vaillant GE. A long-term follow-up of male
alcohol abuse. Archives of General Psychiatry
199653243-9. Shaw GK et Al. Alcoholism a
long-term follow-up study of participants in an
alcohol treatment programme. Alcohol
Alcoholism 199732(4)527-35.
41
Alcoolodépendance Arsenal du maintien

• Psychothérapies
• Motivationnelles
• De soutien
• Analytique ou dinspiration
• Cognitives et Comportementales (TCC)
• Relaxation
• Familiales
• Médicaments
• Antabuse
• Réducteurs de l appétence
• Psychotropes
• Sociothérapie Mouvements anciens buveurs

42
Evaluation à 1 an de patients traités
J. A. VIAMONTE. Am. J. Psychiatry 128 12 , 1972
43
Efficacité

• Des revues systématiques et des méta-analyses
  détudes scientifiques montrent que certains
  traitements sont efficaces, alors que d'autres le
  sont peu ou pas.
• Les approches qui ont la meilleure efficacité
  dans le traitement de l'alcoolodépendance sont
• - l'entretien motivationnel
• - les approches cognitives et
  comportementales
• - l'implication des proches
• - certains médicaments.

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"Quel meilleur traitement pour quel patient
?"Etude MATCH

• Matching Alcoholism Treatment to Client
  Heterogeneity (1993-1997)
• OBJECTIFS
• Identifier les caractéristiques individuelles des
  patients alcoolo-dépendants associées à
  l'efficacité de 3 types de prise en charge.
• TRAITEMENTS
• Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBT)
• Motivational Enhancement Therapy (MET)
• Twelve Step Facilitation Therapy (TST)

45
Résultats à 1 an

• AUCUNE DIFFERENCE ENTRE LES DIFFERENTS
  TRAITEMENTS
• - Ni pour la consommation d'alcool
• - Ni pour les critères de bon fonctionnement

46
MATCH-RésultatsCoût des traitements
47
MATCH-RésultatsRapport coût/efficacité

• A long terme, les différents traitements ayant
  les mêmes performances, le traitement     MET  a
  le meilleur rapport coût/ efficacité

48
MATCH-RésultatsConclusion

• Tous les traitements, même une rencontre brève,
• permettent une amélioration de 30.
• Il existe probablement des sous -groupes
  répondeurs
• On ne sait toujours pas les identifier

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ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ALCOOLODEPENDANTS
Vers une alcoologie fondée sur les preuves
scientifiquesSociété Française dAlcoologie 2009
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Contenu de la prise en chargeLa combinaison des
traitements

• La motivation des patients est un élément central
  du succès du traitement de la dépendance à
  l'alcool.
• Les techniques cognitives et comportementales
  constituent la base du traitement des problèmes
  d'alcool.
• L'inclusion de membres de la famille est associée
  à des résultats plus favorables.
• La participation des patients à des groupes
  d'entraide est associée au succès du traitement.
• Certains médicaments

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Conditions de la prise en charge

• Ses modalités (ambulatoire ou résidentiel
  individuel, en famille ou en groupe) et sa durée
  doivent être prises en considération.
• La durée des traitements est variable, sétend
  d'interventions brèves, limitées dans le temps
  pour les patients qui ont des problèmes modérés,
  à des prises en charge au long cours dans les
  situations les plus graves.

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Limites

• La rechute est la règle. Elle ne doit pas être
  interprétée comme un échec et justifie la reprise
  du traitement.
• Une comorbidité psychiatrique est présente dans
  la moitié des cas de dépendance à l'alcool et
  doit être traitée parallèlement.