Sepsis neonatal conferentiar L.Cioc

1
Sepsis neonatal conferentiar L.Ciocîrla

• Septicemia reprezintã rãspunsul imun la infectie,
  la constituirea cãruia iau parte, într-o
  succesiune constantã factorii etiologici,poarta
  de intrare,focarul septic primar,migrarea
  agentului patogen în circulatia generalã,aparitia
  determinãrilor septice secundare, tertiare,
  etc,realizând un context clinic grav, cu evolutie
  imprevizibilã ca duratã si prognostic (Behrman,
  Kliegman, Arvin - 1996).
• SEPSIS- raspuns sistemic la infectie.
• SOC-SEPTIC sepsis sever cu disfunctii
  multiorganice(Society of critical care- 2001
  revised definitions.)

2
Incidenta infectiei în Moldova
3
INFECTIILE NEONATALE

• Bacteriene
• Forma sistemica septicemii bacteriene
  neonatale
• Forma localizata meningite, pneumonii,
  diarei acute infectioase, infectii urinare,
  infectiile partilor moi etc.
• Virale
• Materno-fetale congenitale
• Peri- si postnatale

4
Sepsisul neonatal-Definitie 

• 1. este o maladie sistemica cu evolutie
  aciclica, generalizata a proceselor infectioase
  bacteriene, provocate de microbi
  conditionatpatogeni polirezistenti la unele
  antibiotice, de tulpini spitalicesti ce apare ca
  urmare a patrunderii unei cantitati mari de
  bacterii în sânge în conditiile unui defect al
  barierelor naturale sau a unei infectari mixte,
  pe fond de imunitate scazuta sau modificata a
  organismului.
• 2. Septicemia neonatala este o maladie a
  nou-nascutului cu vârsta de mai putin de o luna
  de viata, cu semne clinice evidente ale maladiei,
  având o hemocultura pozitiva.
• Prezenta manifestarilor clinice deosebeste
  aceasta conditie de bacteriemia transitorie ,
  care se poate întâlni si la unii nou-nascuti
  sanatosi.

5
Infectia nosocomiala

• conform clasificarilor starilor patologice,
  prezinta o maladie localizata sau generalizata,
  cauzata de un agent infectios sau de toxinele
  sale la pacientul, care se afla-n stationar mai
  mult de 48-72 ore sau cel care se afla-n
  stationar mai mult decât perioada de incubatie a
  procesului infectios, de obicei dupa a 5-7 zi de
  viata (de la grecescul nosokomeo a îngriji
  bolnavul).La moment întîlnim si infectie
  nosocomiala comunitara.

6
Notiune de nou-nascut contaminat si infectat

• Contaminat
• Culturi bacteriologice pozitive prelevate din
  axul aerodicest (culturi nazale,
  faringiana, coprocultura, culturi tegumentare)
  fara semne clinice de boala

• Infectat
• Prezinta manifestari clinice, culturi din
  prelevate bacteriologice centrale pozitive (uro-,
  hemocultura, cultura LCR) asociate cu un sindrom
  inflamator biologic (?leucocitelor, devierea la
  stânga a formulei leucocitare, ?proteinei C, VSH,
  fibrinogen, orosomucoid)

7
Mortalitatea nou-nascutilor

• Infectia severa neonatala este unica si cea mai
  importanta cauza globala a decesului neonatal
• Infectiile neonatale sunt responsabile de 42 de
  decese neonatale (tetanos, sepsis, meningita,
  infectiile cailor respiratorii inferioare,
  diareea)
• Incidenta în lume a IMF 4-10/1000

8
Infectie cu Strepto grupei B Debut precoce (sub 7 zile) Debut tardiv (peste 7 zile)
Vârsta medie 1 ora 27 zile
Incidenta prematuritatii Creste Nu creste
Complicatii obstetricale Frecvente Rare
Manifestari Pneumonie 35-55 Septicemie 25-40 Meningita 5-15 Septicemie 40-50 Meningita 30-40 Osteoartrita 5-10
Mortalitate 10-15 2-6
9
Etiologie variatia în timp

• 1930 Streptocoques groupe A
• 1950 Staphylocoques, Pseudomonas, Escherichia
  Coli
• 1970 Streptocoques groupe B Escherichia
  Coli, Streptocoques groupe D, Klebsiella
• 1980-90 Streptocoques groupe B Escherichia
  Coli, Staphylocoques Epidermidis

10
ETIOLOGIA SEPSIS tardiv

• Meningoencephalita si sepsis neonatal - causat de
  infectia cu adenovirus, enterovirus, ori
  coxsackievirus. Additional, sexual transmise
  boli, virale, ca gonoreia, syphilis, herpes
  simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV),
  hepatitis, HIV, rubella, toxoplasmosis,
  Trichomonas vaginalis, si Candida species,

11
ISTORICFactori de risc

• Antenatale-corioamnionita INMat Perioada
  alichidiana mai mult de 18 ore
• intranatale-Febra materna intrapartum
  (gt38C/100.4F) Lichid amniotic
  murdar,opalescent Nastere prematura
  inexplcabilaInfectia tractului genitourinar
  maternInfectii în anamnezatachicardia fetala
  Meconium în lichidul amniotic Colonizarea
  bacteriana a vaginului/ perineului
• Postnatal- Complicatii postnatale,/procedee
  invazive.
• Spalare pe mâini insuficienta de catre personalul
  medical,parinti!!!

12
Caile de transmitere
13
Hematogen transplacentar

• Infectie congenitala sau mortinatalitate
• Ex. Treponema pallidum, Listeria monocitogenis,
  Micobacterium tubrculozis

14
Ascendenta

• Infectia asociata cu flora vaginala dobândita cu
  putin timp înainte de nastere prin ruptura de
  membrane (sau nu)- Amnionita, pneumonie,nastere
  prematura
• Ex. Streptococul grupei B

15
Descendenta

• Infectia prin trecerea canalului vaginal.
• Oftalmia gonococica neonatala, septicemia si
  meningita cu E. Coli, septicemia tardiva cauzata
  de Streptococii grupei B
• Ex. Neisseria Gonorrhoeae, Escherihia Colli,
  Streptococul grupei B

16
Dobândita

• Infectia din mediu
• La institutiile medicale
• Lapte infectat stors
• Infectarea bontului ombelical
• Cateterizarea venelor
• La procedurile de resuscitare si intubare
• La administrarea i/v a solutiilor
• La contactul cu personalul infectat
• La domiciliu infectie nosocomiala comunitara

17
Momentele de baza în patogenia sepsisui

• Portile de intrare focar
  inflamator local
• bacteriemia
• 
  sensibilizarea si modificare
• 
  reactivitatii imune a organismului
• septicimia
• 
  septicopiemia

18
Nou-nascut - sistem imun imatur

• Fatul este capabil în utero de sinteza
  immunoglobulin M (IgM) in utero la 10 saptam.
  gestation
• frecvent, nivelul IgM este jos la nastere,mai
  ales daca copilul e contaminat de agent infectios
  in timpul sarcinii stimulînd productia IgM.
• Immunoglobulin G (IgG) si immunoglobulin E (IgE)
  posibil se sintetizeaza in utero
• N-n receptioneaza immunoglobulin A (IgA) din
  lapte matern,dar secretia IgA este dupa 2-5
  sapt.dupa nastere.
• Responsul la polysaccharide antigen bacterial e
  diminuat si ramîne asa timp de primii 2 ani de
  viata.

19
Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG)

• Leucocitele sunt implicate în protectia contra
  microorganismelor infectante si a substantelor
  straine si sunt produse în maduva osoasa,înpreuna
  cu eritrocitele si trombocitele.
• Exista cinci tipuri principale de leucocite
  neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocite si
  monocite.

20
Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG)

• Celula stem se diferentiaza în eritrocite,
  trombocite, limfocite, monocite, bazofile,
  eozinofile si neutrofile.

Dezvoltarea celulelor sanguine -de la maduva
osoasa pana la fluxul sangvin.
21
Neutrofilele sunt leucocitele responsabile în
primul rand cu omorarea si digestia bacteriilor.
La nou-nascuti si, în special la prematuri,
chemotaxia neutrofilelor (mobilitatea) este
imatura în fata unei infectii bacteriene
serioase, neutrofilele pot sa nu fie capabile sa
dezvolte un raspuns adecvat. Neutrofile
populatie de leucocite care lupta cu infectia
bacteriana" Ar putea scadea în sepsis
Maturarea neutrofilelor neutrofilele se matureaza
în maduva osoasa, de la mieloblast, la
promielocite, apoi la mielocite, metamielocite,
la neutrofile în banda si, în final, la
neutrofile mature segmentate. In maduva osoasa,
metamielocitele, neutrofilele în banda si cele
segmentate compun ceea ce se numeste depozitul
rezerva de neutrofile - neutrophil storage pool
(NSP). Rezerva de neutrofile este semnificativ
mai mica, per kilogram de greutate corporala, la
nou-nascuti decat la adulti depletia NSP poate
aparea în infectiile bacteriene severe
22
. Raspunsul maduvei osoase la infecfia
bacteriana. Drept raspuns la infectia bacteriana,
rezerva de neutrofile a efiberat neutrofile
imature si mature în circulatia sanguina.
Observati numarul crescut de neutrofile /mature
si metamielocite la aparitia unei infectii cu
Escherichia coli. Infectie cu E. coli
în prezenta infectiei, metamielocitele,
neutrofile în banda si segmentate pot fi
eliberate în fluxul sanguin. Termenul deviere la
stanga" se refera la aparitia neutrofilelor
imature în sange. Calcularea raportului imature
pe totale" (raportul l/T) furnizeaza informatii
despre procentajele de neutrofile imature si
mature Tn sange si daca maduva hematogena ar
putea raspunde la o infectie bacteriana.
Neutrofile segmentate Neutrofile Tn
banda Metamielocite Numarul absolut de neutrofile
(ANC) J Cand se evalueaza pentru sepsis, este
util sa stim concentratia de neutrofile din
sange. Calculul ANC vafurniza aceasta informatie.
23
Evolutie clinica.

• PRECOCE-evolutie fulger-Nou nascut
  simptomatic,apnee,tahipneegt60/min,tiraj,SDR,pneumo
  nie,tegumente surii.
• TARDIVE- evolutie latenta-semne inflamator
  purulentemai des meningita,EUN,temperatura
  instabila ori MST febra,apatie,hipotonie,
  voma,regurjitari,balonari, (1,A23,1)

24
DIFERENTIALUL

• Asfixia neonatala
• Infectie localizata
• Galactozemie

25
Rezultatele comune pentru sepsis si asfixie
Rezultatele din Categoria A Rezultatele din Categoria B
Dereglarea respiratiei (spre exemplu, frecventa respiratorie cu mult mai mare de 60 sau mai putin de 30 respirati pe minut, dispnee expiratorie, retractia cutiei toracice, sau cianoza centrala limba si buzele cianotice) Lipsa respiratiei spontane la nastere, necesitând de obicei resuscitare (în favoarea asfixiei) Apneea Convulsii Starea de inconstienta Temperatura anormala a corpului de la nastere care nu raspunde la tratament, temperatura instabila dupa trei sau mai multe interpretari normale ale temperaturii, sau temperatura mai mare de 39 C, necauzata de supraîncalzire (în favoarea sepsisului) Starea se agraveaza rapid si dramatic (în favoarea sepsisului) Semnele apar peste 4 zile de viata (în favoarea sepsisului) Anamneza materna de infectie uterina sau febra care apar în orice timp de la declansarea travaliului pâna la trei zile dupa nastere, sau ruptura membranelor materne pentru mai mult de 18 ore dupa nastere (în favoarea sepsisului) Letargia sau hipotonia Somnolenta sau activitatea redusa Voma (în favoarea sepsisului) Distensia abdominala Alimentarea insuficienta sau lipsa acesteia dupa o alimentare satisfacatoare (în favoarea sepsisuliu) Semnele apar la nastere sau în prima zi de viata (în favoarea asfixiei) Travaliu prelungit (în favoarea sepsisului) Nastere fara respectarea principiilor aseptice (în favoarea sepsisului) Nastere sau travaliu complicat sau dificil (suferinta fetala în favoarea asfixiei)
26
Rezultate caracteristice nou-nascutilor mici sau
cu sifilis congenital
Rezultatele Caracteristicile
Mai putin de 2,5 kg la nastere sau nascut înainte de 37 saptamâni de gestatie Temperatura corpului mai mica de 36,5 C Apneea Sindromul de detresa respiratorie (dereglare respiratorie moderata severa care se declanseaza la nastere. Starea copilului se agraveaza pe parcursul primelor doua zile de viata, nu se modifica în urmatoarea sau urmatoarele doua zile, si începe sa se amelioreze pe parcursul urmatoarelor patru - sapte zile) Dificultate de alaptare hipotonie Nou-nascutul mic
Edeme generalizate (edeme pe corp) Distensia abdominala (din cauza ficatului si/sau splinei marite sau prezentei lichidului în abdomen) Eruptii cutanate buloase în regiunea palmara si plantara Eliminari nazale abundente (respiratie nazala obstruata) Sifilis congenital
27
Evaluarea copilului simptomatic- (1,A23,1)
Scorul riscului dezvoltarii infectiei neonatale
consta din 2 faze (2,B23,1) I
faza
 SCORUL 0 1 2
Durata perioadei alichidiene ? 12 12 - 24 ? 24
Temperatura corpului la mama 36,6 37,2 37,3 37,8 ? 37,8
Aprecierea dupa Apgar la minutul 5 8 10 5 7 ? 5
Caracterul lichidului amniotic Curate colorate cu meconiu sau sânge purulente cu miros fetid
Masa corpului copilului în grame ? 2500 1500 - 2500 ? 1500
Aprecierea consta din doua faze notata în
sistemul de trei puncte daca 1 faza este egala
cu 0 atunci nu e nevoe de apreciat a doua faza
II faza
Aspectul placentei 0 nu e chimbat 1 opalescenta 2purulenta
Cantitatea neutrofilelor în aspiratul gastric 0-5 6-15 ? 15 sau prezenta neutrofilelor cu incluziuni bacteriene
Temperatura corpului la mama peste 1 2 ore dupa nastere 36,6- 37,2 37,3- 37,8 gt38,5
Cantitatea leucocitelor în sângele mamei în ziua când a nascut 10000-15000 15000-20000 gt20000
Analiza urinei mamei Starea copilului Sterila satisfacatoare Bacterii sau leucocite instabila Bacterii sau leucocite Tulburari respiratorii
În caz ca 1 prima faza este apreciata cu 3
puncte si mai mult, sau a doua faza e egala cu
un punct si mai mult- sunt necesare cercetari
specifice si antibioticoterapia initiala pîna la
rezultatele hemoculturii si antibioticograma cu
aprecierea sensibilitatii
28
Dinamica numarului absolut de neutrofile în
primele 60 ore de viata .diag.Monroe

• Numarul absolut de neutrofile ANCAbsolute
  Neutrophil Count (ANC) se determina prin formula
  
• (? segmentate ? bastonase/linii) x ?
  leucocite
• 100
• Indicii ce se afla sub limita de jos a
  graficului sunt semnificativi pentru sepsis.
• Graficul Monroe. Interval normal pentru numarul
  absolut de neutrofile în primele 60 ore de viata.
  
• Valori sub 1800 vor fi anormale pentru
  nou-nascutii la termen si prematuri. Valorile în
  declin progresiv ar fi de a semenea o cauza de
  îngrijorare.Raportul VT gt 0.25 Indica suspiciunea
  de sepsis

Imature (I) --------------------------- Total (T)
raport l/T
29
Sepsis precoce suspect

• 2 factori risc antenatal confirmate,
• Vezi - anexa scorul risc sepsis
• semne clinice sugestive, evolutie fulger-Nou
  nascut simptomatic,apnee,tahipneegt60/min,tiraj,SD
  R,tegumente surii.
• teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace.
  Criterii cu valoare preductiva
• neutropenia - mai jos de 5000 mm3 în cifre
  absolute mai jos de 1750 m3hemocultura
  pozitiva Raportul VT gt 0.25
• ILI mai mare de 1,24raportul b/ s mai mare ca
  0,3
• LEUCOPENIE/LEUCOCITOZA lt5000 gt20 000 MMC
• PCRgt10 MG/LVSH gt15 MM/Ora
• Daca 3 criterii sunt pozitive probilitatea de
  infectie sistemica este de 90 .

30
Sepsis tardiv suspect

• 2 factori risc antenatalconfirmate,
• semne clinice sugestive- evolutie latenta-semne
  inflamator purulentemai des meningita,EUNTemperatu
  ra instabila ori MST febra,apatie,hipotonie,
  voma,regurjitari,balonari, (1,A23,1)
• teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace.
  Criterii cu valoare preductiva
• neutropenia - mai jos de 5000 mm3 în cifre
  absolute mai jos de 1750 m3hemocultura
  pozitiva Raportul VT gt 0.25
• ILI mai mare de 1,24raportul b/ s mai mare ca
  0,3
• LEUCOPENIE/LEUCOCITOZA lt5000 gt20 000 MMC
• PCRgt10 MG/LVSH gt15 MM/Ora
• Hemocultura ,punctie lombara,
• Rx abdom.,exam.urinei
• Daca 3 criterii sunt pozitive probilitatea de
  infectie sistemica este de 90 .

31
Remarca

• SEPTICEMIE CONFIRMATÃ
• Hemoculturaeste bine sã se facã 2 prelevãri cu
  câte 1 ml sânge/mediu, imediat dupã nastere, de
  preferat din sângele periferic sau din vasele
  ombilicale (dar manevra trebuie sã fie foarte
  sterilã).
• O precautie importanta Niciodata sa nu
  întarziati tratamentul cu antibiotic la un
  nou-nascut bolnav, cu detresa respiratorie,
  bazandu-va pe o HLG normala.In perioada de
  început a infectiei, HLG (si Proteina C-reactiva
  - PCR) pot fi complet normale. Timpul dintre
  aparitia infectiei si prima modificare a HLG
  poate fi de 4 - 6 ore. Timpul dintre aparitia
  infectiei sicresterea CRP poate fi de 12 ore.In
  aceasta perioada latenta", nou-nascutul este
  infectat si necesita tratament cu antibiotic, dar
  are o HLG normala si PCR normal. (1,A23)

32
Tratamentul vezi protocolul antibioticoterapie.

• (gt2000g) lt 7zile
  gt7zile
  
• Amoxycilline 50mg/kg/8ore
  50mg/kg/6ore
• Gentamycine 2,5mg/kg/12ore 2,5
  mg/kg/6ore
• 
  (Inc.0,5.-1,5mg/mlapoi 5-9 mg/ml)
  
  Ceftriaxone 50mg/kg/24ore
  75mg/kg/24ore
  
  Vancomycine 15 mg/kg/12ore
  15mg/kg/8ore
• 
  0-10mg/mlapoi 20-30mg/ml

33
Tratamentul SEPSISULUI

• A). Antibioterapia se va adapta în functie de
  rezultatul antibiogramei.vezi protocolul,,antibiot
  erapia(s.6).Durata tratamentului-10-14-21 zile,
  functie de atingerea meningeanã -4-6 sãptãmâni -
  în afectarea osteoarticularã. (1,A23)
• RemarcaCefalosporinele modificã legarea
  bilirubinei de albuminã, crescând riscul de
  hiperbilirubinemie. Sunt recomandate mai ales în
  asocierea meningitei. În suspiciunea de infectie
  nosocomialã, desi ampicilina si gentamicina au un
  spectru larg, stafilococul coagulazo-negativ
  fiind cel mai des incriminat, Vancomicina (15
  mg/kgc/12ore i.v. la prematur, sau la 8 ore la
  n.n. la termen) rãmâne antibioticul de electie.
  Pentru germenii gram negativi rezistenti la
  gentamicinã este indicatã Amikacina.
• B).Tratament simptomatic, suportivMentinerea
  confortului termic (incubatoare)Aport
  hidroelectrolitic si nutritiv adecvat, pânã la
  hidratare, apoi alimentare parenteralã..Monitoriza
  reaFC,FR,TA,Diureza,SaHbO2,Gazele
  sangvine,Ionogramã,Creatininã, uree.Oxigenoterapie
  în functie de PaO2.
• C).Tratamentul socului septic.Vezi algoritmul.
  D).Terapia CID Vezi algoritmul.
• E).Imunoterapia-imunoglobuline 500-1000
  mg/kgc/dozã la 2 sãptãmâni (mai indicatã la
  prematurul mic)-gama interferon uman - în
  infectiile virale-transfuzia de
  granulocite-transfuzie cu sânge proaspãt
  (opsonine, ac. Anti Str. B, neutrofile)-exsanguin
  otransfuzia cu volum dublu Nu se foloseste în mod
  curent în sepsis. Este indicatã mai ales în
  neutropenia severã, la care metodele clasice de
  terapie au esuat.-administrarea oralã de Ig A, E
  exogene poate reduce sau preveni simptomatologia
  gastro-intestinalã la prematuri. Laptele de mamã
  contribuie la cresterea imunitãtii nou-nãscutului
  si la dezvoltarea structurilor mucoasei
  intestinale, scãzând riscul infectiilor
  nosocomiale(2,C23)

34
Conduita sepsisului1varianta

• lt 2 valori anormale
• hemocultura negativa
• Lipsa meningitei,cultura sterila,
• screen neg.n-n sanatos,simptome rezolvate
  Tratament 48ore
• tratament maternEvaluam semnele.

35
Conduita sepsisului2 varianta

• gt2 valori anormale
• hemocultura negativa
• Lipsa meningitei,
• cultura neg
• LCR anormal,
• nn bolnav
• tratament 7 zile

36
Conduita sepsisului3 varianta

• gt2 valori anormale Hemocultura punctie lombara
• Lipsa meningitei
• Hemocultura
• LCR anormal,
• nn bolnav
• tratament 7- 10 zile bacteriemia 14- 21 zile

37
Conduita sepsisului4 varianta

• gt2 valori anormale Hemocultura punctie lombara
• Meningita ,
• cultura ,
• screening ,
• nn bolnav
• tratament Antibiotic 21 zile

38
Conduita sepsisului5 varianta

• gt2 valori anormale Hemocultura punctie lombara
• Hemocultura ,
• LCR neg,
• screening
• cura clinica compat cu sepsis
• tratament Antibiotice14 zile conform sensib.