Tratamiento quir

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Tratamiento quirúrgico del reflujo
gastroesofagico.

• Dr. Guillermo León Merino.
• Hospital Ángeles del Pedregal.

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Por qué?

• ERGE Falla en la barrera antirreflujo.
• ERGE Manifestaciones clínicas derivadas del
  reflujo de contenido gástrico y a los síntomas y
  patrones de lesión tisular.
• ERGE Síntomas (Pirosis, regurgitación ácida,
  disfagia, etc.)

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Por qué?

• Difícil hasta que punto el reflujo produce
  enfermedad.
• Calidad de vida.

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Epidemiología.

• La ERGE es la enfermedad esofágica más frecuente
  Tiene presentaciones múltiples, y afecta de entre
  el 30 al 40 de la población en algún momento de
  su vida.
• El síntoma inmediato y clásico es el ardor de
  estómago con afección del 7 al 10 de la
  población todos los días.

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Epidemiología.

• Hasta un 60 de los pacientes no tienen
  enfermedad endoscópica (ERGE erosiva).
• Muchas de las manifestaciones extraesofagicas no
  se reportan o no se tienen datos fidedignos de
  estos síntomas (asma, tos crónica, laringitis,
  dolor toráxico, erosión dental, etc.)
  Sorprendentemente la mayoría de estos pacientes
  no tiene ardor de estomago.

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Presentación clínica.

• La ERGE se presenta en formas clínicas diversas
• Los pacientes pueden presentar síntomas
  esofágicos con o sin indicios de lesión de la
  mucosa esofágica y con o sin indicios de reflujo
  patológico de ácido cuantificable.

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Presentación clínica.

• Otros pacientes pueden presentar lesión de la
  mucosa esofágica y complicaciones de reflujo
  (estenosis, esófago de Barrett) con ó sin
  síntomas.
• HISTORIA CLINICA

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Tratamiento.

• La terapia de la ERGE ha avanzado en los últimos
  30 años.
• Objetivos del tratamiento eliminación o alivio
  de los síntomas.
• La ERGE suele ser una enfermedad crónica que
  puede persistir durante toda la vida del
  paciente, por lo que está justificado una terapia
  médica continua en estos casos.

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Indicaciones.

• 1. Pacientes que no responden al tratamiento
  médico 10 .
• 2. Pacientes que precisan dosis crecientes de
  medicamentos, y en los que progresa la enfermedad
  a pesar de la terapia médica.
• 3. Los pacientes que han demostrado necesitar una
  terapia médica agresiva a largo plazo (jóvenes)

10
Indicaciones.

• 4. Pacientes que no desean someterse a una
  terapia a largo plazo por el costo excesivo.
• 5. Pacientes que no siguen bien la terapia
  médica.
• 6. Pacientes con esofagitis grado III IV, que
  precisan en su mayor parte una terapia a largo
  plazo y tienen un alto riesgo de presentar
  complicaciones.

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Indicaciones.

• 7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I y II,
  que presentan un esfínter mecánicamente
  deficiente.
• 8. Pacientes con una gran hernia de hiato, que a
  menudo no responden a la terapia médica.
• 9. Pacientes que sufren complicaciones de ERGE
  estenosis esofágica, esófago de Barrett y graves
  síntomas pulmonares.

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Indicaciones.

• 10. Pacientes con síntomas respiratorios, como
  aspiración, neumonía recidivante y laringitis
  crónica. Solo un 50 de estos pacientes tienen
  una anamnesis de ardor de estómago o muestra
  signos endoscópicos de esofagitis de reflujo.

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Tratamiento.

• Punto de vista quirúrgico, Cirugía
  antirreflujo Si bien se diseñaron múltiples
  técnicas para resolver este problema, actualmente
  solamente tienen valor histórico.
• Actualmente han quedado procedimientos que han
  probado su eficacia Nissen, Toupet, Guarner.

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Nissen.

• Funduplicatura total, 360
• Cierre de pilares.
• Fijación del estomago con esófago.
• Fijación de la funduplicatura con pilares.

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Toupet.

• Funduplicatura parcial 180
• NO cierre de pilares.
• Fija el fondo gástrico a la crura diafragmática.
• Utiliza tanto cara posterior como anterior del
  fundus para la plicatura.

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Guarner.

• Funduplicatura Parcial 270
• Cierre de hiato.
• No Corte de vasos cortos.
• Funduplicatura se realiza con cara anterior del
  fundus gástrico.
• La primera sutura de la funduplicatura debe ser
  lo mas alta posible.

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Objetivo.

• La esencia del procedimiento radica en la
  reducción de una hernia hiatal (reparación del
  hiato), y construcción de un mecanismo valvular
  para restablecer la competencia de la unión
  gastroesófagica.

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Controversias.

• Actualmente los aspectos a tratar con la cirugía
  antirreflujo son
• Funduplicatura parcial o total.
• División de vasos cortos o no.
• Hiatoplastia y calibración.

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Funduplicatura abierta vs. laparoscopica.

• Complicaciones perioperatorias laparoscopica
  10, abierta 26.7.
• Tiempo Qx. mayor en laparoscopia.
• Estancia hospitalaria menor en laparoscopia 3.1
  vs. 5.2 abierta.
• Complicaciones postoperatorias similares en ambos
  grupos (recurrencia, disfagia, reoperaciones)

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Funduplicatura total vs. parcial.

• Tiempo quirurgico similar (84.2 vs. 90.2 min)
• Disfagia (16.8 vs. 9.3)
• Recurrencia (15.1 vs. 16.5)

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Hiatoplastia.

• Pocos estudios que evalúan este aspecto.
• Algunos estudios mencionan que el desplazamiento
  anterior del esófago con la hiatoplastia aumenta
  la disfagia.
• Pero estos estudios apoyan la plastia de hiato al
  reportar menor incidencia de reoperación en estos
  pacientes.

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Sonda esofágica para calibrar.

• La mayoría de los cirujanos la usan,
  especialmente en procedimientos de funduplicatura
  total.
• Se han reportado complicaciones como perforación
  esofágica de 1

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30 years' experience with posterior fundoplasty
in the treatment of gastroesophageal reflux
(analysis of 1499 cases)Guarner VChirurgie 1997
122443-8 discussion 448-9.

• Funduplicatura tipo Guarner
• Disfagia 3.66
• Imposibilidad para vomitar 3.94
• Recurrencia del 12
• Periodo de 30 años.

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Perforaciones.

• Raro (1)
• Peligrosa si no se reconoce inmediatamente.
• Mortalidad 20 50
• Tx. Cierre primario, Posible cubrir con la misma
  funduplicatura.

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Hemorragias.

• Raro, no llegan a requerir transfusiones.
• Mecanismos Trocares, Vaso corto, arteria crural
  (lado izq.), trauma hepático, laceración
  esplénica.
• Tx. Control Hemorragia.

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Neumotorax.

• Incidencia del 3
• Mecanismo Ruptura de la pleura, disección alta
  del esófago.
• Tx. CO2 rápidamente absorbido.

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Lesión de Nervio Vago.

• Raramente reportado ó no detectado.
• Disección del esófago lesión.
• Tx. Tener cuidado en la identificación de las dos
  ramas vágales.

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Conclusiones.