PATHOLOGIES%20HYPOPHYSAIRES%20ET%20SURRENALIENNES

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PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRESET SURRENALIENNES

• Dr Marie MULLER
• Service dEndocrinologie
• CHU de Grenoble

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• LA GLANDE HYPOPHYSE

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HYPOPHYSE anatomie

• Organe situé à la base du cerveau, contrôlant
  le fonctionnement de glandes endocrines
  périphériques

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SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOHYSAIRE
Hypothalamus Hypophyse Glandes
périphériques (Thyroïde, Surrénales,
Ovaires/Testicules)
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HYPOPHYSE 2 parties
Ante Hp
ACTH LH/FSH (TSH)
PRL GH
Post Hp

• Anté-hypophyse
• ? cellules à GH (Growth Hormone)
• ? cellules à PRL (prolactine)
• ? cellules à ACTH (CorticoStimuline)
• ? cellules à TSH (ThyréoStimuline)
• ? cellules à FSH, LH (GonadoStimuline)
• 2) Post-hypophyse
• synthèse dADH (Hormone Anti-Diurétique)

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(No Transcript)
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LES PATHOLOGIES HYPOPHYSAIRES

• Tumeurs hypophysaires
• -Adénomes hypophysaires 85
• -Craniopharyngiomes 6
• -Kystes de la poche de Rathke 3
• -Rare méningiomes, chordomes, gliomes
• Abcès, Métastases, Hypophysite
• IMAGERIE DE REFERENCE
• IRM hypophysaire

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ADENOMES HYPOPHYSAIRESPathologie hypophysaire
la plus fréquente
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CLASSIFICATION des adénomes H.

• Selon leur sécrétion hormonale
• ? exemple adénome à prolactine (PRL)
• prolactinome
• Selon leur taille à lIRM
• - microadénome (lt10 mm)
• - macroadénome (gt10 mm)

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• CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
• 1) soit sur des signes liés à lexpansion
• tumorale syndrome tumoral
• 2) soit sur des signes liés à
  lhypersécrétion
• hormonale (PRL, TSH, ACTH, GH)
• 3) soit de façon fortuite! (ex TDM pour des
  céphalées chroniques)

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• Pourquoi un syndrome tumoral ?

Hypophyse normale
Macroadénome
- en hauteur Sd chiasmatique et
exceptionnellement HTIC - latéralement
paralysies oculo-motrices - en bas rhinorrhée
par fuite de LCR (méningite) - au sein de
lhypophyse insuffisance hypophysaire
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1. Adénome hypophysaire à PRLPROLACTINOME

• Adénome hypophysaire le fréquent
• Définition hypersécrétion de PRL par une
• tumeur hypophysaire bénigne
• Effet de la PRL mammotrope lactogénique

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PHYSIOPATHOLOGIE de lhyperPRL
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Tableau CLINIQUE de lhyperPRL

• Femme  aménorrhée constante et galactorrhée
  spontanée ou provoquée, troubles de la fertilité
• Homme  impuissance, troubles de la libido,
  gynécomastie inconstante
• /- syndrome tumoral trouble de la vue par
  compression du chiasma optique si macroadénome

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EXAMENS BIOLOGIQUES

• Hormonaux  dosage de base de PRL dans de
  bonnes conditions gt 500 mUI/l.
• (le taux est proportionnel à la taille de
  ladénome)
• ? Après élimination des autres causes
  dhyperPRL grossesse et médicaments
  hyperprolactinémiants

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IMAGERIE

• IRM hypophysaire examen clef et de 1
  intention

Séquence T1
Séquence T1 Gado
Macroprolactinome gt 10 mm
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Microprolactinome lt 10 mm
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IMAGERIE

• Radiographie de la selle turcique
• - de moins en moins utilisé
• - augmentation taille ST, déminéralisation des
  parois, érosion des contours
• - parfois découverte fortuite sur Rx crâne ou
  sinus
• TDM si IRM C.I. ou pour voir los
• - sans puis avec injection PdCI

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TRAITEMENT PROLACTINOME 2 alternatives

• 1. Chirurgie dexérèse par voie trans-sphénoïdale

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TRAITEMENT PROLACTINOME 2 alternatives

• Médicaments antiprolactiniques (agonistes
  dopaminergiques)
• correction chez 3/4 des patients en moins de 3
  mois
• Parlodel , Norprolac, Dostinex
• réduction du volume de ladénome dans 50 en
  quelques mois
• possibilité d'une amélioration rapide du champ
  visuel
• Effets secondaires fréquents mais habituellement
  bénins

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TRAITEMENT PROLACTINOME 2 alternatives

• En pratique
• Macroadénome 
• Agonistes dopaminergiques puis geste chirurgical
  proposé secondairement selon évolution
• Microadénome 
• gt Proposer au patient les deux alternatives

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2. Adénome hypophysaire à GH adénome
somatotrope ? acromégalie

• Définition ladénome hypophysaire somatotrope
  est responsable dun excès de GH et dIGF1,
  entraînant un tableau clinique rare mais
  caractéristique

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HORMONE DE CROISSANCE GH

• Growth Hormone ou hormone somatotrope
• Enfance / adolescence stimule les cartilages de
  conjugaison et donc permet la croissance
• Fonctions métaboliques
• -anabolisme et synthèse des protides
• -anabolisme des glucides action
  hyperglycémiante
• -mobilise les réserves lipidiques et
  favorise leur
• utilisation pour la synthèse des
  protides.

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Tableau CLINIQUE acromégalie

• Hypersécrétion de GH
• ? Dysmorphie acro-faciale (nez épaté, face
  allongée, macroglossie, prognathisme, mains
  pieds élargis et carrés)
• ? Organomégalie
• ? Complications possibles
• HTA, diabète, SAS, arthrose, Insuf.
  Cardiaque

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Nez et lèvres épaissis Pommettes saillantes Front
bombé
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(No Transcript)
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Prognathisme saillie du maxillaire inférieur
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Mains épaisses, carrés, doigts boudinés
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Acromégalie DIAGNOSTIC

• Biologique excès de GH et IGF1 GH non
  freinable sous HGPO
• Radiologique IRM hypophysaire

CO
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Acromégalie TRAITEMENT

• Chirurgical (par voie transphénoïdale) de
  première intention
• Si échec Traitement Médical par analogues de la
  somatostatine
• Et /ou Radiothérapie externe (efficacité retardée)

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3. Adénome hypophysaire à ACTH adénome
corticotrope ? Maladie de Cushing

• Définition adénome hypophysaire corticotrope
  responsable dun excès dACTH et donc dun excès
  de synthèse de cortisol par les glandes surrénales

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Maladie de Cushing CLINIQUE
-obésité facio-tronculaire (faciès lunaire,
bosse bison) -amyotrophie, fragilité cutané,
vergetures pourpres -hirsutisme, acnée -HTA,
diabète, ostéoporose -Troubles psychiatriques
variables -Troubles sexuels (aménorrhée, baisse
de libido) ? Liés à lexcès de cortisol
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Maladie de Cushing en images
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Obésité facio-tronculaire
Vergetures pourpres
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DIAGNOSTIC de la Maladie de Cushing

• Biologique
• - Cortisol plasmatique élevé et surtout à 0H
  en regard dACTH élevés
• - Cortisol libre urinaire élevé,
• - Cortisol et ACTH non freinables par les
• corticoïdes
• Radiologique IRM hypophysaire à la recherche
  dun microadénome hypophysaire, mais 50 sont non
  visibles à lIRM car de très petite taille

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TRAITEMENT de la Maladie de Cushing

• Curatif chirurgie hypophysaire par voie
  trans-sphénoïdale
• Si échec médicaments anticortisoliques en
  attendant lefficacité dune radiothérapie ou
  dune surrénalectomie bilatérale

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4. Adénome hypophysaire non sécrétant

• AUCUNE hypersécrétion hormonale retrouvée
• Découverte
• - suite à des signes liés au volume tumoral
  syndrome tumoral
• - ou plus tardivement sur des signes
  dinsuffisance hypophysaire

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Tableau clinique dINSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE
GLOBALE destruction de lhypophyse par le
volumineux adénome.On trouve les signes cumulés
dinsuffisance thyroïdienne, surrénalienne et
gonadique (linsuffisance en GH et PRL est peu
symptomatique).1) Asthénie  augmentée par les
efforts 2) Hypotension artérielle  surtout en
orthostatisme3) Signes cutanés  pâleur et
dépilation 4) Troubles sexuels  aménorrhée sans
bouffées de chaleur chez la femme, impuissance
chez lhomme
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EXAMENS BIOLOGIQUES

• Standard  anémie, hyponatrémie, glycémie et
  cholestérolémie basse
• Hormonaux 
• - Cortisol et ACTH bas
• - T3 - T4 - TSH bas
• - œstrogènes testostérone FSH - LH bas
• - GH basse
• Tests dynamiques de stimulation nécessaires pour
  axe corticotrope et somatotrope (hypoglycémie
  insulinique)  réponse faible ou nulle

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Diagnostic par limagerie IRM hypophysaire
Diagnostic de macroadénome aisé  en IRM
Macroadénome image sellaire en iso ou hyposignal
T1 et isosignal T2, se rehaussant de façon moins
marquée que lhypophyse saine
image arrondie en hyposignal T1
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TRAITEMENT

• Etiologique (chirurgical si compression
  chiasmatique)
• Substitution des hormones manquantes  -
  hydrocortisone,
• - levothyrox,
• - oestroprogestatifs ou testostérone,
• - /- GH en sous-cutanée

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• LES GLANDES
• SURRENALES

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Anatomie
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Anatomie plusieurs couches

• 1) Corticosurrénale
• Couche glomérulée Minéralocorticoïdes
• Couche fasciculée Glucocorticoïdes
• Couche réticulée Androgènes
• 2) Médullosurrénale Catécholamines
• Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline

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PHYSIOLOGIE La corticosurrénale

• Corticostéroïdes
• en commun 1 même noyau chimique noyau
  stérol même voie de synthèse (cholestérol)
• 1) Minéralocorticoïdes Aldostérone
• agit au niveau du rein tube rénal distal
• provoque la rétention du sodium par l'organisme
  et la fuite urinaire du potassium

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PHYSIOLOGIE

• 2) Glucocorticoïdes cortisol ou hydrocortisone
• métabolisme des glucides action
  hyperglycémiante favorise la synthèse du
  glycogène par le foie
• métabolisme des protides favorise à doses
  élevées le catabolisme protéique
• lipides inhibition de la lipolyse et
  redistribution du tissu adipeux
• rôle anti-inflammatoire

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PHYSIOLOGIE

• 3) Hormones androgènes
• Déhydroépiandrostérone ou D.H.E.A. rôle faible
• En excès (tumeurs), elles entrainent un
  hirsutisme (pousse des poils de localisation
  masculine chez une femme)

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PHYSIOLOGIE La médullosurrénale

• Sécrète des catécholamines Adrénaline,
  Noradrénaline, Dopamine.
• L'adrénaline
• - accélère le cœur (? du débit cardiaque),
• - vasoconstriction (reins, peau, muqueuses)
• - ? la tension artérielle et la glycémie.
• La noradrénaline
• - action constrictrice sur les vx périphériques
• - action dilatatrice s/ les coronaires

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PHYSIOLOGIE La médullosurrénale

• ? Par leur action s/ le système cardio-vasculaire
  et s/ le métabolisme glucidique, les
  catécholamines aident l'organisme à affronter les
  situations d'urgence et à se défendre contre les
  agressions.

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Régulation hormonale

• 1) Minéralocorticoïdes Aldostérone
• zone glomérulée
• indépendants de l'activité hypophysaire
• commande humorale
• synthèse dAldo stimulée par ? du volume sanguin
  
• circulant ( ? de la tension artérielle) ou ?
  kaliémie
• mise enjeu du système rénine-angiotensine

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Régulation hormonale

• 2) Glucocorticoïdes Cortisol
• zone fasciculée
• sous la dépendance de l'A.C.T.H. hypophysaire
• commande par hypothalamus C.R.F
• 3) Androgènes
• zone réticulée sous la dépendance de lACTH
• 4) Catécholamines
• sécrétion en réponse à un état émotionnel, à
  un stress, à une douleur, à une hypotension ou à
  une exposition au froid.

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En pratique les pathologies liées au
corticostéroides

• Insuffisance surrénale Maladie d' Addison
• Hypercortisolisme Syndrome de Cushing
• Hyperaldostéronisme Syndrome de Conn
• Tumeurs malignes surrénaliennes rares, appelées
  corticosurrénalomes

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Pathologies surrénaliennes

• 1. Insuffisance surrénalienne
• (périphérique)

Définition Tableau clinique résultant du manque
de cortisol et daldostérone (manque dandrogènes
peu symptomatique)
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CLINIQUE INSUFFISANCE SURRENALIENNE

• Asthénie croissante, majeure (cortisol)
• Amaigrissement et anorexie
• Hypotension et hypoglycémie
• Troubles digestifs 
• - douleurs abdominales, diarrhées
• - peu spécifiques annonciateurs dune crise
  aiguë
• Mélanodermie hyperpigmentation au niveau
  des zones découvertes ou de frottement  la main
  addisonienne
• Signe lorigine périphérique (ACTH élevée)

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CLINIQUE

• INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE 
• !! URGENCE VITALE !!
• Association dun collapsus cardio-vasculaire,
  dune adynamie extrême et de nausées et
  vomissements profus
• Au moment de la découverte ou en cas de stress
  majeur (trauma, chirurgie, maladie) ou oubli du
  traitement substitutif

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PARACLINIQUE

• Dosages hormonaux 
• - Cortisol bas et ACTH élevé
• - Aldostérone basse
• - DHEAs bas
• - Cortisol non réactif au test de stimulation
  par le Synacthène (ou ACTH de synthèse)

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ETIOLOGIES

• Tuberculose des surrénales  moins fréquente
  actuellement (calcifications à la radio)
• Maladie dAddison  atrophie corticale dorigine
  auto-immune (femme entre 30 et 40 ans)
• Secondaire à une corticothérapie au long cours

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TRAITEMENT

• ? A vie et vital ! ! ! (port en permanence
  dune carte dIns. Surrénalien carte
  dAdissonien)
• Hydrocortisone à 20 mg/jr
• Fludrocortisone de 50 à 100µg/j
• Régime normosodé
• Adaptation du traitement en cas de stress
  (multiplier par 3 les doses) et si
  vomissements  utilisation de la voie injectable

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Pathologies surrénaliennes

• 2- Syndrome de Cushing
• Hyper production dhormones glucocorticoïdes
  (cortisol) et dandrogènes par les glandes
  surrénales
• Différent de la Maladie de Cushing où la cause
  est hypophysaire adénome sécrétant de lATCH

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CLINIQUE

• Obésité facio-tronculaire  visage arrondi et
• érythrosique, répartition androïde des
  graisses
• Amyotrophie avec asthénie musculaire
• Peau fine et fragile
• Signes cutanées  vergetures pourpres, acné,
  hirsutisme
• Aménorrhée, baisse de libido

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CLINIQUE COMPLICATIONS

• HTA et Diabète
• Dyslipidémie
• Infections
• Ostéoporose
• Troubles psychiques 50 des cas, syndrome
  dépressif ou délire

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PARACLINIQUE

• Dosages statiques 
• augmentation du cortisol avec perte du cycle
  nycthéméral, cortisol libre urinaire augmenté
• cortisol élevé en regard dun ACTH bas (freiné
  par le rétro-contrôle), ce qui est différent de
  la maladie de Cushing
• Epreuves dynamiques 
• de freination par dexaméthasone négatif le
  cortisol plasmatique ne diminue pas après prise
  orale dun glucocorticoïde de synthèse
• Imagerie  TDM surrénalienne

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TRAITEMENT

• Etiologique chirurgical
• surrénalectomie unilatérale

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Pathologies surrénaliennes

• 3. Autres hypersécrétions
• Hyperaldostéronisme
• Phéochromocytome

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Hyperaldostéronisme

• Aldostérone  réabsorption du Na et élimination
  du K
• donc rétention hydrosodée avec hypernatrémie
  et hypokaliémie
• gt HTA
• Hyperaldostéronisme excès daldostérone par
  un adénome surrénalien, cause fréquente dHTA
  curable!
• Bio aldostérone plasmatique élevée avec rénine
  effondrée et non stimulable par la position
  debout, aldostéronurie des 24 h élevée
• TTT chirurgical si adénome unique (adénome de
  Conn) sinon (hyperplasie bilatérale) TTT médical
  par anti-aldostérone (Aldactone?)

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Phéochromocytome

• Tumeur surrénalienne qui secrète des
  catécholamines (adrénaline, noradrénaline,
  dopamine)
• Localisation  médullosurrénale (adénome),
  ganglions sympathiques (paragangliome)
• Crise dhypertension paroxystique brutale ou HTA
  permanente
• Triade de Ménard  céphalées, sueurs,
  palpitations à début brutale
• Diagnostic dosage des dérivés méthoxylés
  plasmatiques et / ou urinaires (élevés)

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Phéochromocytome

• Imagerie de localisation 
• TDM surrénale,
• Scintigraphie au MIBG (pour les atteintes
  multiples ou extra-surrénales ou récidivantes)
• Exérèse chirurgicale de la tumeur avec
  préparation pré-opératoire (normalisation de la
  tension et de la volémie)

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Pour finir une banalité à connaitre
Lincidentalome surrénalien
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Un problème récurrent lincidentalome

• Définition masse surrénalienne découverte de
  façon fortuite sur un examen dimagerie fait pour
  un autre motif quune pathologie surrénalienne
  (par ex. TDM abdominale pour une pancréatite)
• Fréquence environ 5 de la population
• Deux questions à résoudre pour le clinicien
• 1. Est-ce une masse de nature maligne ou bénigne
  ?
• 2. Est-ce une masse sécrétante et donc faut-il
  la traiter ?

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• 1) Critères radiologiques de bénignité bien
  établies pour la TDM surrénalienne
• Taille lt 3 cm
• Densité UH avant injection lt 10 UH
• de Wash-out du PCI gt 60 à 15 minutes
• 2) Bilan biologique complet en Endocrinologie
• Recherche dun phéochromocytome obligatoire,
  ainsi que dun hypercortisolisme,
• Si HTA recherche dun hyperaldostéronisme
• Si I. bilatéraux, recherche dune Ins.
  surrénalienne

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THE END