Predictieve genetische tests Weegt

1
Predictieve genetische testsWeegt het weten
op tegen de psychologische druk?

• Psychologische aspecten van predictieve tests
• Motieven en Impact
• Prof. Gerry Evers-Kiebooms
• Emeritiforum K.U.Leuven, 24 februari 2011

2

Onzekerheid en risico zijn inherent aan het leven

• There is only one thing
• about which I am certain
• and this is
• that there is very little
• about which one can be certain
• William Somerset Maugham (1874-1965)

3

• De genetica in de gezondheidszorg en de eigen
  aard van predictieve tests
• Psychologische aspecten van predictieve tests
• voor de ziekte van Huntington (andere
  neurodegeneratieve aand.)
• voor erfelijke kankers
• voor erfelijke hartaandoeningen
• Predictief testen van minderjarigen
• Slotbeschouwingen

4

Diagnostische tests en predictieve tests

• Bij personen met symptomen
• -gt diagnostische tests
• Meer mogelijkheden voor diagnose en prognose
• Bij symptoomloze personen
• -gt predictieve tests
• Meer uitspraken mogelijk over (de kans of soms
  ook de zekerheid op) het LATER IN HET LEVEN tot
  uiting komen van een aandoening die in de familie
  voorkomt

5

• Veel vragen... Soms antwoorden
• Gen voor depressie? Gen voor hoge bloeddruk? Gen
  voor
• obesitas? Gen voor dementie? Gen voor
  alcoholisme? enz.
• Verwachtingen vaak te hoog gespannen
• genenpaspoort, blauwdruk (niet alleen in de
  media...)
• Oppassen voor genetisch determinisme!

6
De meeste aandoeningen die later in het leven tot
uiting komen, zijn multifactorieel bepaald
(meerdere genen in samenspel met
omgevingsinvloeden voor, tijdens en na de
geboorte)

• Als bij een symptoomloze persoon DNA-onderzoek
  gebeurt voor één van de genen (of bij enkele
  genen) die een rol spelen bij het ontstaan van
  een multifactoriële aandoening
• ? GENETISCHE SUSCEPTIBILITEITSTEST
• Susceptibiliteitstest heeft beperkte
  voorspellende waarde!
• Personen met welbepaalde varianten in hun DNA
  (polymorfismen) hebben x maal meer kans dan
  personen met andere polymorfismen
• ?Het relatief risico op een welbepaalde
  aandoening of
• gezondheidsprobleem is verhoogd, maar het
  absolute risico
• kan nog altijd heel laag zijn...

7
Sommige aandoeningen die later in het leven tot
uiting komen, zijn bepaald door één enkel gen
(monogene overerving volgens wetten van Mendel)

• Aandoeningen bepaald door één gen autosomaal
  dominant overgeërfd zijn relatief zeldzaam
• Als bij een symptoomloze persoon DNA-onderzoek
  gebeurt voor het opsporen van een mutatie in dit
  ene gen
• ? PREDICTIEVE TEST (Mutatie aanwezig sterk
  verhoogd risico soms zelfs zekerheid dat
  later bij die persoon de ziekte tot uiting komt
  die in de familie voorkomt)
• Als ouder mutatie heeft, hebben alle
  kinderen 50 kans om mutatie te erven
• Belangrijk
• Meestal gaat het vaststellen van een mutatie
  bij een aangetast familielid (dus een
  diagnostische test) vooraf aan een predictieve
  test!

8
De realiteit is complex

• Sommige aandoeningen zijn meestal multifactorieel
  bepaald, maar in klein van de gevallen monogeen
  
• Dit is het geval voor meerdere vormen van
  kanker
• Niet altijd mogelijk de afwijking in het DNA op
  te sporen
• ook al staat de autosomaal dominante
  overerving vast
• Veel verschillen in psychologische complexiteit
  van predictieve tests van de ene aandoening tot
  de andere

9
Als er een predictieve test mogelijk is, zal
iedereen met de mutatie de ziekte krijgen?

• Grote verschillen mogelijk van de ene ziekte tot
  de andere het personen met de mutatie die
  later de ziekte krijgen noemt men de PENETRANTIE
• penetrantie 100 zekerheid dat alle dragers van
  de afwijking de ziekte zullen krijgen
• penetrantie kan ook onvolledig/gereduceerd zijn
  80 of 40 of
• Ook de uitingsvorm van de ziekte en de leeftijd
  waarop eerste symptomen optreden, kan sterk
  verschillen van de ene persoon met de mutatie tot
  de andere VARIABELE EXPRESSIE

10
Als ik drager ben van de mutatie, kan ik dan iets
doen om te voorkomen dat ik de ziekte krijg of om
de kans te verminderen ?

• Grote verschillen van de ene ziekte tot de
  andere, wat betreft afdoende behandeling en
  preventieve maatregelen
• - soms zijn er geen preventieve maatregelen
  mogelijk
• - soms kan een aanpassing van de levensstijl de
  kans op problemen verminderen
• - soms wordt regelmatige medische opvolging
  aanbevolen
• - soms kan preventieve chirurgie overwogen of
  aanbevolen worden

11
Hoe gebeurt predictief testen in de praktijk?

• In België in principe in genetische centra in
  universitaire ziekenhuizen binnen een
  multidisciplinaire aanpak (vb. klinisch genetici,
  verpleegkundigen en/of psychologen)
• Predictieve test is veel meer dan bloedname en
  DNA-analyse counseling en begeleiding voor en na
  de test zijn essentieel !
• In geval van een vaste relatie, is het aanbevolen
  de partner te betrekken bij de counselingsessies

12
Hoe gebeurt predictief testen in de praktijk?
(vervolg)

• Aanpak voor predictieve test voor de ziekte van
  Huntington fungeerde als model of uitgangspunt
  voor predictieve tests voor andere aandoeningen
• Werd uitgewerkt door een internationaal comité
  met leden van H-
• families en professionelen (IHA en WFNRHD)
• (in jaren 80 relatief uniek in medische wereld
  !)
• Bovendien
• In principe alleen voor meerderjarigen die zelf
  de beslissing kunnen nemen, tenzij direct medisch
  voordeel of heel uitzonderlijke situatie

13
Hoe gebeurt predictief testen in de praktijk?
(vervolg)

• In principe een op maat gesneden aanpak voor en
  na de test in functie van
• De aard van de aandoening (ernst, penetrantie,
  variabele expressie, al dan niet aanwezig zijn
  van preventieve maatregelen)
• De persoonlijkheid van de betrokkene, de partner,
  de concrete gezinssituatie, de
  familiesituatie,.
• Voor een aantal aandoeningen (vb. Ziekte van
  Huntington, erfelijke borst- en eierstokkanker)
  was onderzoek naar de psychologische impact van
  predictief testen in Leuven ingebed in de
  klinische praktijk

14
Wat beoogt de multidisciplinaire aanpak voor
predictief testen?

• Personen helpen ZELF een goed geïnformeerde,
  vrije (niet onder druk van derden) en
  weloverwogen beslissing te nemen over al dan niet
  een predictieve test (hoe efficiënter de
  mogelijke preventieve maatregelen, hoe meer de
  test kan worden aanbevolen)
• Hen helpen bij de verwerking van de uitslag en,
  als dit toepasselijk is, hen begeleiden na de
  test om ZELF de voor hen meest geschikte
  preventieve maatregelen te nemen

15

• De genetica in de gezondheidszorg en de eigen
  aard van predictieve tests
• Psychologische aspecten van predictieve tests
• voor de ziekte van Huntington (andere
  neurodegeneratieve aand.)
• voor erfelijke kankers
• voor erfelijke hartaandoeningen
• Predictief testen van minderjarigen
• Slotbeschouwingen

16
Ziekte van HuntingtonKlinische kenmerken

• Autosomaal dominante neurodegeneratieve ziekte
  waarvoor (nog) geen doeltreffende behandeling
  bestaat
• Ouder met de ziekte ? 50 risico
  voor iedere zoon of dochter
• 1 op 10.000 personen ziek (veel meer
  risicodragers)
• Beginleeftijd gemiddeld rond 40 jaar (meestal
  begin tussen 35 en 55 jaar, maar ook jonger of
  ouder)
• Ziekteduur gemiddeld 15 tot 20 jaar
• 
  

17
Ziekte van HuntingtonKlinische kenmerken

• bewegingsstoornis
• (ongecontroleerde bewegingen)
• progressieve cognitieve stoornis
• (neuropsychologische defecten, mentale
  achteruitgang)
• neuropsychiatrische symptomen
• (karakterïele veranderingen,depressie,
  ongeremdheid,
• geïrriteerdheid, agressie,)

18
Waarom psychologische counseling vóór de
predictieve test uitgevoerd wordt?

• - Beslissingsondersteuning
• Wil je het weten? Waarom? Waarom NU?
  
• Welke invloed heeft ziekte en
  risico (al gehad) op dagelijks leven, relatie,
• kinderen, kinderwens? ....
• Scenario/verwachtingen van leven
  zonder predictieve test, na slecht resultaat
• en na goed resultaat
• - Inschatten van sociale steun en mogelijke
  latere problemen
• Persoonlijke draagkracht? Copingstrategieën?
  Communicatie in familie?
• - Emotionele ondersteuning

19
Grote vraag naar een predictieve test voor de
ziekte van Huntington?
In de meeste westerse landen blijkt (veel) minder
dan de helft van de potentiële aanvragers uit
families met de ziekte de predictieve test te
laten uitvoeren (hierover bestaan alleen ramingen)
20
Hoeveel predictieve tests in Leuven?

• Eind 1987 eind 2010 660 aanvragen voor
  predictieve test
• Opmerkingen
• - Klein percentage zijn in feite diagnostische
  tests
• bij personen die al (vage) eerste
  symptomen hebben
• en/of vermoedens dat de ziekte
  begonnen is
• Bij benadering ¼ beslist na één of meerdere
  gesprekken
• de predictieve test uit te stellen of niet
  te laten uitvoeren
• ? Belang van reflectietijd en van deskundige
  aanpak!

21
Waarom geen predictieve test ?

• Vrees om slecht resultaat niet aan te kunnen
• Omdat er geen afdoende behandeling is en ook geen
  preventieve maatregelen om het uitbreken van de
  ziekte
• te voorkomen of uit te stellen
• Omdat men resultaat niet nodig heeft om verder te
  leven

22
Waarom wel een predictieve test ?

• Omdat men niet meer kan leven met die
  voortdurende onzekerheid
• Om beslissingen te nemen over (volgende)
  zwangerschap(pen)
• Om de kinderen te informeren over het erfelijk
  risico
• Andere (relaties, financiële beslissingen, werk)

23
Enkele resultaten omtrent de psychologische
impact (longitudinaal onderzoek in Leuven)

• Gegevens verzameld via vragenlijsten en
  interviews (tot 5 jaar na test)
• Psychologisch welbevinden bij de getesten
• De partner en de partnerrelatie na de test
• Impact op zwangerschappen

24
Psychologisch welbevinden bij de getesten
minstens 5 jaar na de test

• Voor grosso modo 3 op 4 getesten (dragers en
  niet-dragers van de mutatie) is het
  psychologisch welbevinden beter 5 jaar na de test
  dan ervoor (psychologisch ONwelbevinden of
  distress gedaald).
• MAAR GROTE VERSCHILLEN
• 10 tot 20 van de dragers rapporteren ernstige
  psychologische problemen (depressie, angst,
  relatieproblemen,)
• Decruyenaere M et al. (2003) Psychological
  distress in the 5-year period after predictive
  testing for Huntingtons disease, Eur J Hum Gen,
  1130-38.

25

• Enkele bevindingen omtrent de partners van
  geteste personen minstens 5 jaar na de test
• Partners van dragers significant meer algemene
  angst en meer negatieve emoties dan dragers
  zelf.
• Sommige partners hebben de neiging zich weg te
  cijferen, minder voor zichzelf op te komen.
• Een selectie van resultaten uit
• Decruyenaere et al (2004, 2005)

26
Resultaat-gebonden emoties 5 jaar na de test
Dragers Partners van dragers Niet-dragers Partners
v. niet-dragers
27
De relatie 5 jaar na de test?

• Sommige relaties werden verbroken, doch bij
  dragers niet meer dan bij niet-dragers (en
  vergelijkbaar met cijfers voor algemene
  bevolking).
• Sommige paren kenden een periode van
  relatieproblemen na de test zoeken naar nieuw
  evenwicht.
• Dragers rapporteren meer positieve veranderingen
  in de relatie dan hun partners.

28
Klinische implicaties van onderzoekbevindingen
voor geteste personen en hun partners

• Speciale aandacht nodig bij
• Hoog psychologisch onwelbevinden vòòr de test
• Vroeger depressie / psychiatrische
  voorgeschiedenis
• Onduidelijke of vage motieven om de test te
  vragen
• Onvoldoende sociale steun
• Sterke schuldgevoelens tegenover kinderen of
  kleinkinderen
• Aandacht voor de partner en de partnerrelatie !

29
Wat met (latere) zwangerschappen als een van de
partners drager is van de Huntington-mutatie?

• Naast de vrees om de mutatie door te geven,
  kunnen vele andere
• factoren een rol spelen in de beslissing om
  kinderen te hebben
• o.m. de vrees kinderen op jonge leeftijd te
  confronteren met een
• zieke ouder. Dit hangt meestal samen met hun
  eigen ervaringen met
• hun zieke ouder in hun kindertijd of jeugd
• Testmogelijkheden voor paren die EIGEN kinderen
  willen
• en willen voorkomen dat ze H-mutatie doorgeven
• Prenatale diagnose via vlokkentest
• (11 à 12 weken zwangerschap)
• Pre-implantatie Genetische Diagnose
• Psychologische en ethische implicaties

30
Pre-implantatie genetische diagnose (PGD)

• Na proefbuisbevruchting (IVF)
• Als embryo bestaat uit 6 à 8 cellen
• Genetisch onderzoek op één of twee cellen
• van het embryo vóór inplanting van embryo
• (Belangrijk
• heel vlug resultaat van DNA-analyse
  nodig)
• Alleen embryos zonder de mutatie worden
  ingeplant in de baarmoeder

31
Predictief testen voor andere neurodegeneratieve
aandoeningen die dominant erfelijk zijn Veel
minder onderzoek naar psychologische impact

• SCA1-2-3-6-7 e.a. (Spinocerebellaire ataxieën)
  
• Erfelijke vorm van ALS (Amyotrofe lateraal
  sclerose)
• Erfelijke vorm van de ziekte van Alzheimer
• Opmerking
• - meestal is de ziekte van Alzheimer
  sporadisch en daarvoor
• bestaat geen predictieve test
• - minder dan 0.5 van de gevallen autosomaal
  dominant erfelijk

32

• De genetica in de gezondheidszorg en de eigen
  aard van predictieve tests
• Psychologische aspecten van predictieve tests
• voor de ziekte van Huntington (andere
  neurodegeneratieve aand.)
• voor erfelijke kankers (erfelijke borst- en/of
  eierstokkanker andere kankers)
• voor erfelijke hartaandoeningen
• Predictief testen van minderjarigen
• Slotbeschouwingen

33
Borstkanker bij vrouwen Meestal sporadisch, soms
erfelijk
Figuur 1 Ongeveer 10 van alle vrouwen uit de
bevolking krijgen ooit in hun leven borstkanker
Figuur 2
Bij alle vrouwen met borstkanker -Ongeveer
80 sporadisch -10 à 15 familiaal, maar
zonder duidelijke
overervingsvorm -5 à 10 autosomaal dominant
erfelijk
34
Risicos voor vrouwen bij wie predictieve test
een BRCA1- of BRCA2-mutatie detecteert

• Afhankelijk van de aard van de mutatie hebben ze
• 60 tot 80 kans om voor 80 jaar borstkanker te
  krijgen
• Daarnaast hebben ze ook een verhoogd risico op
  eierstokkanker
• dat 10 tot 40 bedraagt (afhankelijk van de aard
  van de mutatie)
• Zowel voor borst- als voor eierstokkanker heeft
  de vrouwelijke draagster dus een
  voorbeschiktheid (geen absolute zekerheid maar
  een sterk verhoogde kans).
• Welke andere factoren een rol spelen (o.m.
  modifier genes) bij het al dan niet tot uiting
  komen van kanker, is nog grotendeels onbekend.

35
Mogelijke preventieve maatregelen als een vrouw
draagster is van een mutatie in BRCA1- of
BRCA2-gen

• Twee opties
• -zich heel regelmatig medisch laten volgen om zo
  vroeg mogelijk een
• behandeling te starten
• -preventieve chirurgie (dus voor er kanker
  optreedt)
• borsten laten wegnemen
• eierstokken en eileiders laten wegnemen
• Moeilijke beslissingen !!!
• De vrouw beslist

36
Risicos voor mannen die via een predictieve test
vernemen dat ze drager zijn van een BRCA1- of
BRCA2-mutatie Mannen zijn soms de vergeten
schakels

• Bij een man leidt een afwijkend BRCA-gen zelden
  tot borstkanker. Als hij het afwijkende gen
  heeft, heeft elk van zijn kinderen - zonen zowel
  als dochters - 50 kans om het te erven.
• Zijn dochters hebben een sterk verhoogd risico op
  borst- en/of eierstokkanker.

37
De laatste jaren werden heel veel predictieve
tests voor erfelijke borst- en eierstokkanker
uitgevoerd

• Ongeveer vier op vijf aanvragers zijn vrouwen
• Eraan denken dat ook mannen de BRCA-
• mutatie kunnen hebben en doorgeven!
• (contra intuitief en daarom gemakkelijker uit
  het oog verloren...)

38
Ook predictieve tests voor andere erfelijke
kankers

• Familiale Adenomateuze Polyposis (FAP)
• Ziekte van Von Hippel Lindau
• Hereditaire niet-polypose dikke darmkanker
• (HNPCC)

39
Nood aan psychologische ondersteuning!
40

• De genetica in de gezondheidszorg en de eigen
  aard van predictieve tests
• Psychologische aspecten van predictieve tests
• voor de ziekte van Huntington (andere
  neurodegeneratieve aand.)
• voor erfelijke kankers (erfelijke borst- en/of
  eierstokkanker andere kankers)
• voor erfelijke hartaandoeningen
• Predictief testen van minderjarigen
• Slotbeschouwingen

41
Psychologische aspecten van predictief
testenvoor erfelijke hartaandoeningen?

• Het gaat om predictief testen voor
• erfelijke hartspierziekten (Lange QT syndroom en
  Brugada)
• erfelijke hartritmestoornissen (Hypertrofische
  cardiomyopathie en dilaterende cardiomyopathie)
• Voor meer informatie zie ook website van Centrum
  voor Erfelijke Hartziekten www.uzleuven.be/ceh
• Relatief weinig onderzoek uitgevoerd naar
  psychologische impact

42

• De genetica in de gezondheidszorg
• Psychologische aspecten van predictieve tests
• voor de ziekte van Huntington (andere
  neurodegeneratieve aand.)
• voor erfelijke kankers
• voor erfelijke hartaandoeningen
• Predictief testen van minderjarigen
• Slotbeschouwingen

43
Predictief testen van minderjarigen

• Algemeen principe als ouders een predictieve test
  vragen voor een kind of een adolescent
• Uit respect voor de autonomie van de
  minderjarigen
• de predictieve test UITSTELLEN TOT ZIJ
  MEERDERJARIG ZIJN
• en zelf een beslissing kunnen nemen
• TENZIJ
• de ziekte ook bij minderjarigen kan tot uiting
  komen
• en aan predictief testen in de kinderjaren of
  adolescentie
• DIRECT MEDISCH VOORDEEL verbonden is

44
Predictief testen van minderjarigenals er geen
preventieve maatregelen zijn

• Uit algemeen principe volgt dat op verzoek van
  ouders geen predictieve test wordt uitgevoerd
  voor
• Ziekte van Huntington en andere
  neurodegeneratieve aandoeningen
• Erfelijke borst- en eierstokkanker
• Wat als bijna meerderjarigen zelf de test vragen?
• Beslissingsbekwaamheid?
• Hun specifieke situatie?
• Belang van delicate aanpak/aangepaste
  counseling
• Bij gebrek aan empirische evidentie
• Terughoudendheid en voorzichtige aanpak!

45

• De genetica in de gezondheidszorg
• Psychologische aspecten van predictieve tests
• voor de ziekte van Huntington (andere
  neurodegeneratieve aand.)
• voor erfelijke kankers
• voor erfelijke hartaandoeningen
• Predictief testen van minderjarigen
• Slotbeschouwingen

46
Steeds meer predictieve tests mogelijk Niet al
wat kan, moetNiet al wat kan, is zinvol

• Counseling en multidisciplinaire aanpak
• zijn heel belangrijk
• -om de kans te vergroten dat predictieve tests
  een positieve
• betekenis krijgen voor de geteste personen en
  hun familie
• -om het leed veroorzaakt door erfelijke
  aandoeningen te
• verminderen
• Bedreigingen
• -Direct to consumer tests via internet zonder
  medische
• tussenkomst
• - Implementeren van tests met onvoldoende
  klinische utiliteit
• - Besparingen op niet-technologische prestaties

47
Slotbedenking

• Of weten beter of slechter is dan niet
  weten hangt af van
• heel veel factoren
• -persoonsgebonden kenmerken
• -de concrete familiale context en
  familiedynamiek
• -de cultuur waarin men leeft
• -de organisatie van de gezondheidszorg, de
  wetgeving,...
• Een zorgvuldige aanpak is uiterst belangrijk

48
Voor bijkomende informatie...

• Website van Psychosociale Genetica
• www.kuleuven.be/PsychoGen
• met veel links naar andere websites

49
Bijkomende literatuur...
50

• Bedankt !