V

1
Vérzészavarok

• Csermely Tamás
• Pécsi Tudományegyetem,
• Általános Orvostudományi Kar
• Szülészeti és Nogyógyászati Klinika

2
Vérzészavar
Normál menstruációs ciklus 21-35/3-7
kp eros, nem alvadékos Ha ettol eltér
kóros (változó súlyosság) A
vérzészavar tünet Menstruációs ciklus
lehet ovulatórikus anovulatorikus
3
Vérzészavarok felosztása I.
- funkcionális - organikus
A.
9-13 év
45-53 év
B.
- pozitív irányú - negatív irányú
4
Vérzészavarok felosztása II.
C.
Amenorrhoea primer ( gt 16 év) secundaer
gt 3 hó (ha lt 16 év gt 6 hó) Menorrhagia
ciklust tartó vérzészavarok 1. anovulációs
vérzés (monofázisos ciklus) 2.
tempóanomáliák olygo-, vagy raromenorrhoea
( gt 35 de lt 90 nap ) polymenorrhoea (
lt 21 nap ) 3. mennyiségi rendell. hypermenorrho
ea ( gt 8 nap ) hypomenorrhoea ( lt 3 nap
) 4. középidos vagy ovulációs vérzés 5.
prae- és postmenstruációs vérzés Metrorrhagia
ciklust nem tartó vérzészavarok Menstruációt
kíséro kóros tünetek dysmenorrhoea praemen
struációs syndroma
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Menstruációs vérzés felosztása
Megvonásos vérzés
Oestradiol Progesteron
1. nap 14. nap 28. nap
Áttöréses vérzés
1. 14. 28. 42
56. nap
9
A vérzészavar kezelésének irányelvei
Kezelés elott az organikus eredet kizárandó ! A
funkcionális pontos etiológiája gyakran nem
határozható meg.
10
Amenorrhoea
Fiziológiás praepubertas graviditás
lactatio postmenopausa Kóros etiológiai
tényezo 1. KIR-hypothalamus-hypophysis-ovár
ium tengely 2. uterinális vaginális ok 3.
egyéb endokrin szerv (mellékvese, pajzsmirigy,
pancreas) 4. külso hatás (mutét, sugár,
gyógyszer, stb.) Lehet normogonadotroph hy
pogonadotroph hypergonadotroph
11
(No Transcript)
12
Amenorrhoea KIR-hypothalamus
1. Funkcionális GnRH ( LH FSH ) Megterhelés
(stress, súlyos betegség, pszichés stress,
megerolteto munka, túlzott sport atlétika,
balett -, stb.) Pszichosomaticus
megbetegedés Leggyakoribb
formái anorexia nervosa amenorrhoea
athletica Okozhat primer és secundaer
amenorrhoeát is. corpus luteum insuff.
anovulatorikus ciklus secundaer
amenorrhoea raromenorrhoea (tünetek
egyazon betegség eltéro súlyosságú
manifesztációi) Jellemzok soványság, másodlagos
nemi jelleg fejletlensége, osteoporosis
(stress-törések) Kezelés - nehéz
!!! kiváltó ok, pszichoterápia, indukció
(clomiphene- citrát), hormonsubstitució 2.
Graviditás spuria (álterhesség) 3. Kallmann
syndroma GnRH neuronok vándorlási zavara
(olfactorius régió) - anosmia
13
Indukciós kezelés ovuláció indukció
clomiphene-citrát
Clomiphene citrát antioestrogén A hypothalamus
oestrogén receptoraihoz kötodve ott antioestrogén
hatást fejt ki ( a negatív feed-back-et gátolja
). A hypothalamus úgy érzékeli, hogy oestrogén
hiány van, ezért fokozza a GnRH és FSH
termelést. Ez fokozottan stimulálja az ováriumot,
a folliculus érést, az oestradiol produkciót, ami
szükséges a normális ovulatórikus ciklus
kialakulásához.
Clomiphene-citrát (50 mg) Clostilbegyt
Serophene Adagolás 2 x 50-100 mg a ciklus elején
(3.-7.nap)
1. nap 14. nap 28. nap
14
Indukciós kezelés ovuláció indukció
clomiphene-citrát
3-7.nap
Clostilbegyt 2x1 tabl. (clomiphene-citrát) 2 x
50 mg 5 napig
0 7 14 21 28 nap
0 nap
15
Amenorrhoea hypophysis I.
GnRh FSH, LH Oe. 1. Hypophyser
infantilizmus Laron syndroma (GH is
érintett) gyermeteg alkat, pubertás elmarad 2.
Simmonds kór vérellátás csökkenése
(hypovolaemia, shock) miatti hypophysis
károsodás 3. Scheehan syndroma ha a
hypovolaemiás károsodás szülés következménye 4.
Hypophysis adenoma gonadotroph sejt
adenoma FSH LH null cell adenoma (hormontermel
és nincs) 5. ACTH és TSH deficientia
16
Amenorrhoea hypophysis II.
Galactorrhoea-amenorrhoea syndromák prolacti
n (LTH) hyperproductio 1. Chiari-Frommel
syndr. (szülés után) 2. Argons-del Castillo
syndr. (terhességtol független) 3.
Forbes-Albright syndr. (prolactinoma) LTH megz
avarja a GnRH pulzációt LTH gt 800 NE/ml
(3000-5000 NE/ml) Adenoma - prolactinoma Dg.
sella rtg, CT, MR. látótér vizsgálat
(chiasma opticum) Th. operatív bromocri
ptin (dopamin agonista)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Amenorrhoeát kiváltó egyéb centrális okok
Hyperprolactinaemiát eloidézo egyéb
tényezok orális anticoncipiens (post pill.
amenorrhoea) nyugtatók, antihypertensiv szerek,
stress, oesophagitis, Cushing kór,
hypothyreosis krónikus vesebetegség, Agydaganato
k (chraniopharyngeoma, glioma, meningeoma,
teratoma, metastaticus tumorok) Granulomatosisok
(sarcoidosis, tbc, histiocytosis) Infectiok
(meningoencephalitis, syphilis) Vascularis
anomáliák Fejsérülés, sebészi beavatkozás,
irradiatio, Empty sella syndroma
21
Amenorrhoea ovarialis okok I.
FSH LH Oestrogének Ovárium
dysgenesis Turner syndroma (45 X0) Swyer
syndroma (46 XY) Tiszta gonád dysgenesis (46
XX) Rezisztens ovárium syndroma (autóimmun
oophoritis) FSH, LH nem képes stimulálni az
ováriumot Korai ovárium kimerülés (menopausa
praecox) mutéti, irradiatio, chemotherápia,
genetikai Hormontermelo ovárium daganatok
22
(No Transcript)
23
Amenorrhoea ovarialis okok II.
PCO - Stein-Leventhal syndroma
Jellemzoi nagy fehér ováriumok vastag
tunica albuginea (capsula - cortex) hyperthecosis
subcapsularis gyöngyfüzér-szeru számos
3-4 mm átméroju primordiális tüszo
Tünetek obesitas hirsutismus raro-am
enorrhoea, sterilitás, anovuláció hyperprolactin
aemia Labor LH Te LH/FSH LH/FSH gt
2.5 - 3 Ultrahang jellegzetes kép (nagyobb ov.,
subcapsularis primordiális tüszok) - hüvelyi
transducer Th. ovuláció indukció anti-and
rogen th. (ciproteron-acetát) ékrezekció,
laparoscopos fenestratio
24
(No Transcript)
25
Utero-vaginális amenorrhoea
valódi amenorrhoea
Müller cso agenesia uterus és hüvely
hiány - MRKH-syndroma (Mayer-Rokitansky-Küster
-Hauser) cervix atresia vaginális
atresiak Hymenalis atresia
criptomenorrhoea haematometra haematocolpos
Ashermann syndroma etiológia drasztikus
curettage (postpartum) interruptio dg. és
th. hysteroscopia Conglutinatio cerv. ut.
conisatio, portio plastica után
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
Amenorrhoea egyéb okai
Mellékvese hyperplasia, tumor Cushing
syndroma Addison kór Pajzsmirigy hyperthyreo
sis hypothyreosis Pancreas
30
Amenorrhoea Raromenorrhoea
31
corpus luteum insufficientia anovulatorikus
ciklus raromenorrhoea secundaer amenorrhoea
Gyakran ugyanazon funkciózavar (hypothalamus-hypop
hysis-ovárium tengely funkciózavarának) eltéro
súlyosságú manifesztációi
32
Amenorrhoea és raromenorrhoea diagnosztikája
alkat és testforma secundaer nemi jelleg
(Tanner score) bimanualis, ( sz.e. rectalis)
vizsgálat vaginoscopia serum FSH, LH, LTH,
Te meghatározás chromosoma analysis
ultrahang vizsgálat laparoscopia (gonád
biopsia) hysteroscopia sella
rtg, MR, CT látótér vizsgálat
gestagen teszt ösztrogén-gesztagén teszt
33
Gestagen teszt
Gestagen hormon substitutio - ha volt elotte
oestrogén hormonhatás !!!! - egy ideig adva, majd
felfüggesztve megvonásos vérzést okoz. Norcolut
2x2 tabl 5 napig, majd ha volt Oe. Hormonhatás az
uteruson 2 héten belül vérzés lép fel.
Norcolut 2 x 2 tabl (2 x 10 mg norethisterone)
14 nap
0 1 2 3 4 5 19 nap
34
Oestrogén - gestagen teszt
Negatív gestagen teszt után oestrogén és gestagen
hormon-supplementációra, majd azt megvonva
funkcióképes uterus (kivezeto tractus elzáródás
nélkül) menstruációs vérzéssel reagál (megvonásos
vérzés).
Norcolut 2x1 tabl (2x5mg norethisterone)
Mikrofollin 2x1 tabl (2x50ug aethinyl-oestradiol)
0 5 10 15 20 nap
35
Megtekintés, bimanuális vizsgálat, UH
Gestagen teszt
Oestrogén - gestagen teszt
Negatív vérzés nincs utero-vaginális ok
(Ashermann, atresia, agenesia)
Pozitív ok KIR- hypothalamus-
hypophysis-ovárium tengely
Mellékvese tumor
Te.
FSH, LH, LTH, Te, (T3,T4, TSH) meghatározás
UH laparoscopia hysteroscopia
Oe FSH,LH
Oe FSH,LH
Oe norm. FSH,LH norm.
LTH, Te.
Prolactinoma
FSH teszt
Negatív, Oe termelés nincs
Pozitív, Oe termelés van
36
Hypothalamus Hypophysis
Ovárium Ovárium dysgenesis Resistens ov.
syndr. Menopausa praecox
GnRH teszt
FSH
FSH nem változik
Hypothalamus
Hypophysis
37
Dysfunktionalis méhvérzés
Hypothalamus-hypophysis-ovárium tengely nem
tökéletes funkciójából eredo vérzési
rendellenesség. Raro-, amenorrhoea. Corpus luteum
insuff. anovulációs ciklus raromenorrhoea
amenorrhoea.
Áttöréses vérzés
38
Praemenstruális vérzés
39
Postmenstruális vérzés
40
Középidos vérzés
41
Terápiás lehetoségek funkcionális etiológia
esetén
Hyperprolactinaemia bromocriptine
Bromocriptin Serocriptin 2.5
mg/tabl. 1 x ½ - 2 x 2 Indukciós kezelés
( ha terhesség a cél ) clomiphene
citrát Clostilbegyt tabl. Serophene tabl.
FSH, LH Humegon inj. Metrodin inj. F
ostimon inj. Gonal F inj. Puregon inj.
Hormon supplementatio oestrogén
aethinyloestradiol Mikrofollin progesteron
norethisterone Norcolut orális anticoncipiensek
!!!!!!
42
Hypermenorrhoea
gt 8- 10 nap, eros, alvadékos Etiológia 1.
organikus !!! - myoma - adenomyosis -
endometriosis - IUD - PID
- polyp - endometritis -
malignitás (corpus, cervix, ovárium) 2.
funkcionális - endometrium fokozott
proliferatiója ellensúly nélküli (unopposed,
unbalanced) oestrogén hatás nincs progesteron
termelés (anovuláció) áttöréses vérzés
Hyperplasia glanduláris cystica
43
Hyperplasia glanduláris cystica
44
Hypomenorrhoea
lt 1-3 nap, gyenge kezelést nem igényel
(csak sterilitás esetén)
Polymenorrhoea
lt 21 nap ovuláció indukció (sterilitás
esetén), hormonsupplementáció
Raromenorrhoea
gt 35 nap ovuláció indukció (sterilitás
esetén), hormonsupplementáció
45
Metropathia juvenile
Juvenilis metrorrhagia Tanuló ovárium Adolescens
korban 12-16 év.
Hosszantartó (több hét), változó erosségu
vérzés Anovulációs ciklusok, (ellenhatás
progesteron - nélküli ostrogén
hatás), oestrogén túlprodukció, endometrium
hyperplasia, áttöréses vérzés
Kezelés konzervatív (curettage nem !!!) vitamin
supplementáció, ovuláció indukció
(clomiphene-citrát), hormonsubstitutio (orális
anticoncipiens)
46
Metrorrhagia I.
Ciklust nem tartó, rendszertelen, változó
erosségu vérzészavar. Amennyiben az etiológiai
tényezo nem tisztázott egyértelmuen Ettol
eltekinteni csak fiatal korban (18-35 év) és
ismert etiológia esetén lehet !!!! (pld.
gyulladás, IUD, anticoncipiens szedése mellett
fellépo vérzészavar) Metrorrhagia consecutiva A
cél malignitás kizárása
Curettage
47
Metrorrhagia II.
!
Hyperplasia glanduláris cystica praecancerosus
állapot
Terápia - operatív hysterectomia
Metrorrhagia recidivans
Kezelést, diagnózist követoen 1 éven belül újra
jelentkezo vérzészavar.
Metrorrhagia recurrens
Menopausa (utolsó vérzés, melyet 1 évig nem követ
újabb) után jelentkezo vérzészavar .
48
(No Transcript)