Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund

1
Nedre luftvägsinfektioner

• Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund

2
Definition

• Pneumoni / Akut bronkit / Exacerbation av KOL
• Akut sjukdom med feber hosta samt minst ett av
  följande
• sputumproduktion
• dyspné
• väsande andning
• bröstsmärta

3
(No Transcript)
4
Patogenes

• Ca 8m3 luft/dygn passerar luftvägarna
• Ca 10 000 mikroorganismer/dygn inhaleras
• Aspiration nattetid
• Otillräckliga försvarbarriärer
• Hematogen spridning

5
Epidemiologi

• Sjukhus
• Samhälle
• Strålin, Information från Läkemedelsverket
  32008

Död(1)
Sjukhusvårdad Pneumoni (20)
Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60)
Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500)
Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i
öppenvård (1500)
Population med luftvägsinfektioner I samhället (?)
6
Akut bronkit
7
Akut bronkit-luftrörskatarr

• Opåverkad pat med hosta
• Ingen bakomliggande sjd (Astma/KOL)
• Inga fokala ausk fynd
• Orent andningsljud, ibland missfärgade sputa
• (CRP och vita lätt förhöjda)
• Orsakas oftast av virus, ibland Mycoplasma

8
Fall 1

• 53-årig kvinna, tid. frisk
• Förkyld med hosta sedan tre dagar, hostar upp
  lite gulaktigt slem
• Opåverkad, temp ca 38.3, bltr 135/70, SaO2 97,
  AF 15
• Lungausk enstaka ronki

9
Akut bronkit - handläggning

• Klinisk diagnos
• CRP ingen hjälp (svårt att avstå från
  antibiotika)
• Lungröntgen endast vid tveksamheter
• Antibiotika ingen el mkt marginell effekt oavsett
  genes!
• Evidens saknas för hostdämpande medicin,
  betastimulerare kan prövas vid obstruktivitet
• Informera om långdragen hosta (3-4v ibland längre)

10
KOL-exacerbation

• KOL Kronisk irreversibel obstruktivitet i
  luftrören
• Exacerbation reversibel? obstruktion
• Ökad dyspné, ökade sputa, missfärgade sputa
• kan utlösas av infektioner (2/3),
  luftföroreningar mm.

11
KOL-exacerbation

• Etiologi om infektion, ensamma el i komb
• Virus
• rhinovirus, influensa
• Bakterier
• Hemofilus influenzae, pneumokocker, streptokocker
• Ibland gram negativa tarmbakterier, pseudomonas
  hos de med mycket svår KOL

12
KOL-exacerbation

• Behandling ska i första hand riktas mot
  obstruktiviteten
• Bronkvidgande beh
• Korticosteroider per os
• Svårt sjuka ( påverkat AT, cyanos, vilodyspné med
  AF gt25, pgt110, SaO2lt90, pO2lt8, pCO2gt6,5) till
  sjukhus

13
KOL-exacerbation

• Antibiotikabehandling
• Många behöver inte antibiotikabehandlas
• Överväg vid
• anamnes på en kombination av dyspné ökade
  sputummängder ökad sputumpurulens
• Liberalare inställning svår KOL (FEV1lt50 av
  förväntat)

14
KOL-exacerbation

• Antibiotikabehandling, forts
• Växelbruk hos samma patient med
• Amimox 500mg x 3 i 5-7 dagar,
• Doxyferm 200mg x 1 dag1-3, därefter 100mg x 1 i
  5-7 dagar
• (Bactrim) i 7-10 dagar

15
Pneumoni

• Samhällsförvärvad
• Klassisk
• Atypisk
• Nosokomial
• Ventilator Associerad Pneumoni (VAP)
• Aspirationspneumoni

16
Samhällsförvärvad pneumoni etiologi

• Virus
• Ca 10 av pneumonierna
• Influensa, parainfluensa, adenovirus, RS-virus
• Bakterier
• Pneumokocker (ca 50)
• H. influenzae (ca 5)
• S. aureus
• M. catarrhalis
• Mycoplasma pneumoniae (ca 10)
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Legionella pneumophila

17
Klinik

• Kliniken skiljer sig (i skolboksfallet) mellan
  olika etiologier
• Äldre/immunbrist ofta atypiska symptom
• Enbart kliniska kriterier ger både överdiagnostik
  och trol viss underdiagnostik

18
Klinik, forts

• Pneumokocker
• Vanligast och farligast
• Plötsligt insjuknande
• Hög feber
• Takypné
• Frossa
• Pleuritsmärtor
• Allmänpåverkan
• Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn
• Högt LPK
• Lobärt infiltrat lungrtg

19
Klinik, forts

• Hemophilus influenzae
• Ofta patienter med underliggande lungsjukdom
• Successivt insjuknande
• Varierande allmänpåverkan
• Hosta, purulenta sputa

20
Klinik, forts

• Mycoplasma pneumoniae
• Gradvis insjuknande
• Successivt ökande torrhosta
• Måttlig feber
• Huvudvärk
• Omgivningen ofta sjuk
• Lägre CRP jfr pneumokocker
• Ibland hypoxi
• Spridda infiltrat
• Dominans bland lt50 år

21
Klinik, forts

• Legionella pneumophila
• Feber
• Diarré, ont i magen
• Huvudvärk, konfusion
• Hosta efter något dygn, produktiv
• Allmänpåverkan
• Ibland hyponatremi, påverkat leverstatus
• Ofta patient med nedsatt immunförsvar
• Utomlands? Luftkonditionering/annan aerosol?

22
Fall 1

• 47-årig, tidigare frisk man
• 2 dygn frossa, feber 39-40o, ont i hö flank vid
  djupa andetag
• Sista dygnet tillkomst av hosta

23
Fall 2, status

• Högfebril, trött, RLS 1
• AF 30/min, sat 90, puls 110/min, BT 110/90
• Enstaka krepiterande rassel höger bas

24
Diagnostik

• Anamnes
• Bakomliggande sjukdom? Omgivningen? Utomlands?
  Immunkompetent?
• Plötsligt eller successivt insjuknande?
• Klinisk undersökning
• Allmäntillstånd, BT, puls, andningsfrekvens,
  SaO2, medvetandegrad, temp
• Auskultation (fokalt nedsatta andningsljud,
  krepitationer el dämpning?)

25
Pneumoni handläggning

• CRP, vita mm
• Ev blodgas
• Odling för etiologiskt agens
• Blod x 2, sputum eller nasopharynx
• Ev antigenpåvisning i urin (Pneumokocker,
  Legionella)
• Atypiska agens?
• PCR på sputum alt bakre svalgväggsprov
• Serologi

26
CRP utvikning

• Absolut inte hela sanningen
• För pneumoni talar
• CRP gt100mg/L el gt50mg/L efter 1v hos vuxna
• Men även influensa/adenoviros/lungemboli mm kan
  gen höga värden
• Mot pneumoni talar
• CRP lt20mg/L efter 24 tim sjukdom

27
Handläggning, forts

• Lungröntgen
• Inte alltid nödvändigt vid typisk klinik
• Kan vara neg initialt
• Alveolära eller interstitiella infiltrat
• På alla vid inläggning
• 40 korrelation mellan ausk.fynd och rtgbild
• Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå
• CRB-65 (Confusion, Respiration, Blodtryck, Ålder)

28
Aspekter hos barn

• Högre incidens än hos vuxna (virus bakterier),
  bakteriella pneumonier samma incidens
• Kliniska tecken
• Nedsatt AT, äter dåligt, kissar dåligt
• Feber och lungauskultation osäkra
• Små barn takypné (gt50/min hos barn lt 1 år,
  gt40/min hos barn gt1 år)
• Större barn subjektiva svårigheter att andas

29
Fall 2

• 53-årig kvinna, tid. frisk
• Förkyld med hosta en vecka, hostar upp lite
  gulaktigt slem
• I går feber

30
Fall 2, forts

• Temp 38,5o
• BT 130/60, AF 20/min, sat 96
• Hårda rassel hö bas
• CRP 135, Vita 8,9
• SHF pneumoni, ger penicillin V

31
Fall 2, forts

• Söker ånyo 4 dagar senare
• Ej bättre, fortfarande febril, trött
• Besvärande hosta, nu torr
• Huvudvärk

32
Fall 2, forts

• Lungrtg bilat. glesa, utbredda infiltrat
• Ingen pleurautgjutning
• Epidemiologi 3 barn hemma (13, 15, 19 år), alla
  har hostat en längre tid men ingen feber och nu
  bättre

33
Fall 3

• 63-årig kvinna, tid. frisk
• 2 dagar sjukdomskänsla, muskelvärk, huvudvärk,
  feber
• Hosta, smärtor i bröst och buk, illamående,
  diarréer
• Varit på AquaKul med barn och barnbarn

34
Fall 3, forts

• Rassel bilat basalt
• CRP 426, Vita 10,6, Na 129, K 3,6, ASAT 1,2, ALAT
  2,3
• Röntgen alveolära infiltrat bilat. basalt

35
Diagnostik sammanfattning
Alla patienter Misstänkt atypiskt agens Allvarlig pneumoni
Blododl x 2 Blododl x 2 Blododl x 2
Sputum o/el NPH-odl Sputum o/el NPH-odl Sputum o/el NPH-odl
Överväg pnc-antigen i urin Pnc-antigen i urin
Legionellaantigen i urin Legionellaantigen i urin
PCR på sputum /NPH-sekret för legionella, mykoplasma, chlamydophila PCR på sputum /NPH-sekret för legionella, mykoplasma, chlamydophila
Överväg bronkoskopi
36
Antibiotikabehandling

• Pneumokocker alltid täckning
• Vanligast
• Högst mortalitet
• Ej rutinmässig täckning för atypiska agens pga
  hög självläkning
• Icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorbtion
  kan få behandling per os
• Aktiv expektans el fördröjd förskrivning vid
  oklarhet

37
Initial antibiotikabehandling
Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient
PcV (1gx3) el bensylpc (1-3gx3) Amimox (0,5gx3) vid misst H. influensae, ex KOL-patient Amimox (1gx3) el cefotaxim vid misst om pnc med nedsatt känslighet Bensylpc (3gx3) alt Cefotaxim (1gx3) till pat med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL Bensylpc (3gx3) Levofloxacin(0,75gx1 el 0,5gx2) alt. Cefotaxim (1gx3) erytromycin (1gx3)
Erytromycin 500mg x 2, 7-10 dgr el Doxycyklin 100mg x 1 i 10 dgr (200mg dag 1) vid misstänkt atypiskt agens Makrolid el kinolon vid misstänkt atypiskt agens
Pc-allergi makrolid, doxycyklin el klindamycin 300mg x 3 i 7 dgr Pc-allergi Klindamycin (0,6x3) och/eller makrolid Pc-allergi klindamycin (0,6gx3) levofloxacin enl ovan
38
Behandlingstid
Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient
7 dagar 7 dagar om okomplicerat förlopp och ej etiologi enl nedan 10-14 dagar

• Legionella 10 dagar
• S. Aureus / gram-neg tarmbakterier 14-21 dagar
• Övergång till peroral beh när feberfri (lt38gr)
  och kliniskt stabil

39
Pneumoni - uppföljning

• Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 v
• Icke-rökare
• Yngre med okomplicerat förlopp
• Röntgenkontroll (6-8 veckor) och återbesök
• Rökare gt40 år
• Immunsupprimerade
• Långdraget förlopp
• Kvarstående besvär
• Suspekta röntgen-förändringar initialt

40
Nosokomial pneumoni

• Definition pneumoni med debutsymtom tidigast 48
  tim efter inläggning
• Hög incidens vid respiratorvård (ca 10), ökar
  med antal dagar i respirator (VAP)
• Aspiration av smittämne som koloniserat oropharynx

41
Nosokomial pneumoni

• Etiologiska agens
• Samma som för samhällsförvärvad
• Ökad frekvens stafylokocker
• Ökad frekvens gramnegativa tarmbakterier
• På IVA även Pseudomonas aeruginosa
• Försök fastställa etiologin, odlingar
• Ev BAL el bronkoskopi med borstprov

42
Nosokomial pneumoni

• VÅRDAVD
• Etiologi
• Pneumokocker
• S. aureus
• H. influenzae
• E.coli, Klebsiella
• Behandling empiriskt
• Cefotaxim
• Piperacillin/tazobactam

• IVA
• Etiologi
• E.coli, Klebsiella
• Pseudomonas aer.
• S. aureus
• Behandling empiriskt
• Ceftazidim
• Karbapenem
• Piperacillin/tazobactam
• Aminoglykosider

43
Differentialdiagnoser-pneumoni

• Vid avvikande förlopp tänk på
• Empyem/abcess
• Lungemboli
• Lungcancer
• Tuberkulos
• Hjärtsvikt

44
Nedre luftvägsinfektion - antibiotika?

• Akut bronkit - nej!
• Exacerbation av kronisk bronkit - kanske
• Pneumoni - ja
• Influensa - nej

45
Bra läsning

• Vårdprogram för Samhällsförvärvad pneumoni 2007,
  www.infektion.net/
• Västra Götalands vårdprogram för pneumoni,
  www.infektion.net/
• Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för
  nedre luftvägsinfektioner i öppenvård,
  www.lakemedelsverket.se/