L

1
Lartère thoracique interne droite

• (ATI)

2
Plan

• Anatomie
• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

3
Anatomie

• Origine artère sub-clavière droite
• Donne artères intercostales
• Terminaison Elle se divise au niveau du 6ème
  espace intercostal en artère musculophrénique et
  artère épigastrique supérieure.

4
Plan

• Anatomie
• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

5
Les montages
6
Montage in situ de lATI sur le réseau gauche

• Sur la circonflexe via le sinus transverse
  associé à lATI gauche sur lIVA
• A court et long terme
• Taux de mortalité plus faible
• Taux de ré intervention à distance
  diminué.
• Taux dangioplastie à distance
  diminué.
• Heart 2005, Feb91(2)195-202  Early and
  late outcome of skeletonised bilateral internal
  mammary arteries anastomosed to the left coronary
  system  Bonnachi M
• J.Thoracic Cardiovasc Surg 2003,Nov  In
  situ retro caval skeletonized right internal
  thoracic artrey anastomosed to the circumflex
  system via transverse sinus technical aspects
  and postoperative outcome.  Bonnachi M

7
Greffon libre ou in situ?

• Les taux de perméabilité similaires à 1 an.
• Les meilleurs résultats sont obtenus par
• pontage in situ de lATI droite sur lIVA.
• Arch Cardiovasc Dis.2009 Oct102(10)677-83  
  Impact of purely internal thoracic artery T-graft
  technique on the mode and quality of myocardial
  revascularization evaluated by early
  postoperative coronary angiography. Chatel D.
• J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Jul 25 Angiographic
  outcomes of right internal thoracic artery grafts
  in situ or as free grafts in coronary artery
  bypass grafting. Fukui T.

8
Anastomose ATI droite sur IVA
9
Coronarographie de contrôle post PAC de lATI
droite sur IVA
10
Lartère thoracique interne droite et le Y

• Le Y avec anastomoses séquentielles permettrait
  dobtenir une excellente revascularisation en
  post opératoire dans le cas des sténoses gt70
• Ann Thorac Surg. 2007 Jun83(6)2098-102. Exclu
  sive internal thoracic artery grafting in triple
  vessels disease patients angiographic
  control. Azmoun A

11
Le Y
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Cependant

• Taux de perméabilité de lATI droite est
  inférieure au taux de perméabilité de lATI
  gauche à 5 ans au contrôle coronarographique.
  (95,6 pour lATI gauche vs 80 pour lATI
  droite)
• Heart Surg Forum. 20058(6)E462-7 Using the
  bilateral internal mammary artery in the left or
  right coronary system 5- year comparison of
  operation techniques and angiographic results.
  Toker ME

15
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• En Y
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  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

16
Les risques de non fonction du greffon

• Calibre trop petit de lartère thoracique interne
  droite
• Lésions diffuses de lartère coronaire pontée
• Lésions non significatives de la coronaire pontée
  (lt à 60)
• Heart 2005 Feb91(2)195-202. Early and late
  outcome of skeletonized bilateral internal
  mammary arteries anastomosed to the left coronary
  system. Bonnachi M

17
PLAN

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• Les Montages
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• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
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• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

18
Longue artériotomie de la coronaire avec
reconstruction par lATI

• Solution pour les réseaux coronaires présentant
  sténoses diffuses.
• Ann Chir. 199549(9)807-11.Complex coronary
  reconstructions using the internal mammary
  artery. Technique of surgical angioplasty,
  preliminary results Pr BarraJA
• Journal Cardiothoracic Surgery sept 2009   Early
  results of coronary artry bypass grafting with
  coronary endarterectomy for severe coronary
  disease Jan D Schmitto
• J Coll Physicians Surg Pak. 2009
  Jun19(6)338-41.Coronary endarterectomy for
  severe diffuse coronary artery disease.Zamir
• Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 452Early
  results of coronary artery bypass grafting with
  coronary endarterectomy for severe coronary
  artery disease

19
PLAN

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• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

20
Revascularisation du réseau droit
21
Saphène vs ATI droite

• Saphène aurait meilleure perméabilité à 5 ans
  chez les patients présentant sténose CD modérée
  (lt75) (étude suivi sur 5 ans seulement)
• 87 de non ré occlusion du greffon avec lATI
  droite.
• 94,3 dans le groupe saphène pour les sténoses
  coronaires inférieures à 75.
• Ann Thorac Surg 2010, Mar89(3)717-722 Off-Pump
  right coronary artery bypass with sapheneous
  vein or in situ internal thoracic internal
  artery.  Yi G

22
Saphène vs ATI droite

• Lors du Y à 6 mois létude du flux de
  revascularisation ne retrouve pas de différence
  significative entre les 2 greffons.
• J. Thoracic Cardiovasc Surg 2010
  Feb Comparaison of fractional flow reserve of
  composite Ygrafts - with saphenous vein or
  internal thoracic arteries  Glineur D

23
PLAN

• Anatomie
• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

24
Double ou Simple Prélèvement ATI?

• Lutilisation des 2 ATI diminuerait le taux de
  mortalité en péri-opératoire et à long terme.
• 95,4 dans le groupe double ATI (étudié entre
  1985 et 1990)
• 94,8 dans le groupe 1 ATI (gauche) (étudié de
  1983 à 1985)
• 92,8 dans le groupe utilisant les greffons
  veineux uniquement (de 1980 à 1982)
• Medical Principles and Practice
  200211141146 Choise of graft material at
  primary CABG influences cardiac death and
  reintervention rates JT Christenson

25
Double ou Simple Prélèvement ATI?

• Diminuerait le taux de ré intervention à
  distance.
• 1,3 dans le groupe double ATI
• 8,1 dans le groupe 1 AIT(gauche)
• 13,6 dans le groupe utilisant les greffons
  veineux uniquement.
• Medical Principles and Practice
  200211141146 Choise of graft material at
  primary CABG influences cardiac death and
  reintervention rates JT Christenson
• Diminuerait le taux dangioplastie à distance.
• European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
  Volume 5, Issue 5, 1991, Pages 248-252 15 years
  follow-up for double internal thoracic artery
  graft A.C. Fiore
• Chest 20031231348-1354Technical Aspects of
  Composite Arterial Grafting With Double
  Skeletonized Internal Thoracic Arteries. Dmitry
  Pevni, MD
• The Journal of Thoracic and Cardiovascular
  Surgery,1999117855-72 Two internal thoracic
  artery grafts are better than one . Bruce W

26
Mais

• Pas de différence significative à 5 ans entre
• Artère thoracique interne dte
• Artère radiale
• Veine Saphène interne
• Lors de leur utilisation en 2ème greffon
  associé avec ATI gauche.
• J Thorac Cardiovasc Surg 2010, Jan139(1)60-5dis
  cussion 65-7 Comparable patencies of the radial
  artery and RITA or saphenous vein beyond 5 years
  results from the Radial Artery patency and
  clinical outcomes trial. Hayward

27
PLAN

• Anatomie
• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

28
Double prélèvement des ATI et complications
29
Facteurs de risque

• Diabète (si prélèvement non squelettisé des ATI)
• durée dintervention longue
• J Thorac Cardiovasc Surg 2008 135(3)540-5.
  Risk factors for wound infection after off-pump
  coronary artery bypass grafting should bilateral
  internal thoracic arteries be harvested in
  patients with diabetes?Nakano J
• Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Aug30(2)318-23.Doe
  s bilateral ITA grafting increase perioperative
  complications? Outcome of 4462 patients with
  bilateral versus 4204 patients with single ITA
  bypass.Gansera B
• J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Nov126(5)1314-9.S
  keletonization of bilateral internal thoracic
  artery grafts lowers the risk of sternal
  infection in patients with diabetes.Peterson MD

30
PLAN

• Anatomie
• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

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Double prélèvement ATI et diabète

• Taux de mortalité péri-opératoire
• Lutilisation des 2 ATI chez le diabétique
  diminuerait la mortalité péri-opératoire
• A 30 jours la mortalité dans le groupe 2 ATI
  diabétique 3,1
• A 30 jours la mortalité dans le groupe 1 ATI
  diabétique 4,7
• J Cardiothorac Surg 2008, June 23335 Double vs
  single ITA harvesting in diabetic patients role
  in perioperative infection rate Agrifoglio M,
• Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Aug30(2)318-23
  Does bilateral ITA grafting increase
  perioperative complications? Outcome of 4462
  patients with bilateral versus 4204 patients with
  single ITA bypass. Gansera
• Ann Thorac Surg 2003 dec 76(6)2017-2022  Risk
  and benefits of bilateral internal thoracic
  artery grafting in diabetic patients Takashi
  Hirotani,

32
Double prélèvement ATI et diabète

• Risque de médiastinite
• Augmenté si prélèvement pédiculisé
• Diminué si prélèvement squelettisé
• Possiblement diminuée si prélèvement partiel ATI
  droite
• Ann Thorac Surg. 2006 Jan81(1)139-43.Benefit of
  partial right-bilateral internal thoracic artery
  harvesting in patients at risk of sternal wound
  complications.Zeitani J
• Interact CardioVasc Thorac Surg 2007, Aug   Does
  bilateral ITA harvest increase the risk of
  mediastinite? I. Toumpoulis,
• J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Nov126(5)1314-9
  Skeletonization of bilateral internal thoracic
  artery grafts lowers the risk of sternal
  infection in patients with diabetes. Peterson MD
• Ann Thorac Surg 2010 Feb89(2)661-70 Effect of
  skeletonization of the ITA for coronary
  revascularization on the incidence of sternal
  wound infection.Saso

33
Double prélèvement ATI et diabète

• Taux de mortalité (étude entre janvier 1991 et
  Janvier 2003)
• Mortalité groupe double ATI 1,7
• Mortalité dans le groupe simple ATI
  1,6
• Taux dévènements cardiaque post-opératoire
• Pas de différences significatives sur
  la survenue dévènements cardiaques ( SCA ) entre
  lutilisation de 1 ou 2 ATI chez le diabétique
  dans le suivi à 5 ans
• Ann Thoracic Surg 2003 dec76(6)2017-2022
  Risk and benefits of bilateral internal
  thoracic artery grafting in diabetic
  patients Takashi Hirotani,

34
PLAN

• Anatomie
• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

35
Double prélèvement ATI et ATCD dirradiation

• Pas de différence histologique sur ATI
• Instabilité sternale plus fréquente
• Ann Thorac Surg 2007, Nov84(5)1479-84   Quality
  of ITA graft after mediastinal irradiation Ganser
  a

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• Les Montages
• Montage in situ sur le réseau gauche
• Greffon libre ou in situ?
• En Y
• Les risques de non fonction du greffon
• Lendartériectomie coronaire avec reconstruction
  par ATI
• Revascularisation coronaire droite
• ATI/ Saphène
• Double ou simple prélèvement ATI ?
• Double prélèvement et complications
• Facteurs de risques
• Cas du diabétique
• Cas des ATCD dirradiation
• Conclusion

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Conclusion
38
Balance bénéfices/risques

• Adapter la prise en charge selon lespérance de
  vie du patient.