Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse

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Wirkung und Nebenwirkungen
einer neuer Substanzklasse
Direkte orale Antikoagulantien - DOAK

• Sabine Eichinger
• Univ. Klinik für Innere Medizin I
• Medizinische Universität Wien

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Offenlegung

• Beratungs- und Vortragshonorare
• Boehringer-Ingelheim
• Bayer
• Daiichi-Sankyo
• Bristol Myers Squibb
• Pfizer

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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
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DOAK und perioperatives Management
Geringes Blutungsrisiko
Dabigatran, Apixaban
Tag 1
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
Tag 0
Tag 2
Tag 3
Rivaroxaban
Tag 1
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
Tag 0
Tag 2
Tag 3
P R Ä O P E R A T I V
P O S T O P E R A T I V
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Dabigatran perioperatives Management
Elektive Eingriffe
Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) t 1/2 Letzte Einnahme vor Eingriff Letzte Einnahme vor Eingriff
Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) t 1/2 Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko
 80 13 h gt48 h gt24 h
 50 to lt 80 15 h gt72 h gt36 h
 30 to lt 50 18 h gt96 h gt48 h
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
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Rivaroxaban, Apixaban perioperatives Management
Elektive Eingriffe
Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) Letzte Einnahme vor Eingriff Letzte Einnahme vor Eingriff
Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko
 80 gt48 h gt24 h
 50 to lt 80 gt48 h gt24 h
 30 to lt 50 gt48 h gt24 h
15 to lt 30 gt48 h gt36 h
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
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Wiederbeginn nach der Operation
Direkte orale Antikoagulantien

• Nicht zugelassen für die postoperative
  Thromboseprophylaxe außer bei elektivem Hüft-oder
  Kniegelenksersatz.
• Sofortige und vollständige Hämostase ? Beginn
  DOAK nach 6-8 h.
• Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden.
• Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden
  postop.
• NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen
  sicher sind.

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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
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DOAK - Vorhofflimmern
Schwere Blutung
Ruff, Lancet 2013
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Metaanalyse Schwere Blutungen
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie
van Es, Blood 2014
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Dabigatran
Schwere Blutung Mortalität
1121 / 27419 Blutungen
HR 0.56 (95 CI 0.36-0.86), p0.009
Majeed, Circulation 2013
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination 80 33 27 35
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Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
Direkte orale Antikoagulantien
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Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
Direkte orale Antikoagulantien
86
48 kg
1.2
CrCl 25.5 ml/Min
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination 80 33 27 35
Medikamenten- interaktionen P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein P-Glykoprotein
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Direkte orale Antikoagulantien
Cytochrom P
Medikamenteninteraktionen
Inhibitoren Verapamil Azolantimykotika Ritonavir
Erythromycin
? DOAK Spiegel ?
P-Glycoprotein
Darm
Induktoren Dexamethason Johanniskraut Carbamazep
in Phenytoin
? DOAK Spiegel ?
Blut
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Medikamenteninteraktionen
Direkte orale Antikoagulantien
Rivaroxaban Apixaban
Dabigatran Edoxaban
EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Pengo, Thromb Haemost 2011
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination 80 33 27 35
Medikamenten- interaktionen P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein Cytochrom P P-Glykoprotein P-Glykoprotein
Monitoring nein nein nein nein
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Erfassung von Laboreffekten
Dosis-Wirkung vorhersagbar Validierte Tests Laboreffekt ? Klinik
UFH nein ? ?
VKA nein ? ?
NMH ? nein nein
Fonda ? nein nein
Dabi ? nein nein
Riva ? nein nein
Api ? nein nein
Edo ? nein nein
Kein Monitoring
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Indikationen - Zulassung
Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) Eliquis (Apixaban) Lixiana (Edoxaban)
Hüft/Knie-TEP ? ? ? ?nur in Japan
Vorhofflimmern ? ? ?
VTE ? ? ?
ACS ?
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Metaanalyse
DOAK - Vorhofflimmern
Adam, Ann Intern Med 2012
23
Metaanalyse Rezidivrisiko
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie
van Es, Blood 2014
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Metaanalyse - Rezidivrisiko
DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie
van Es, Blood 2014
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Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?

• Pulmonalembolie
• hämodynamisch instabil
• Tumorpatienten (?)
• Valvuläres Vorhofflimmern
• Künstliche Herzklappen
• Patienten mit stark eingeschränkter
  Nierenfunktion
• Schwangere oder stillende Frauen
• Komedikation mit speziellen Medikamenten
• Kinder

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Vorteile
Direkte orale Antikoagulantien

• TSOACs Target specific oral anticoagulants
• Rascher Wirkungseintritt
• ? Keine Injektionen
• Rascher Wirkungsverlust
• Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung
• ? Fixe Dosierung
• ? Monitoring nicht notwendig
• Zumindest gleich wirksam und sicher wie
  konventionelle Behandlung

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(Potentielle) Nachteile und offene Fragen
Direkte orale Antikoagulantien

• Renale Elimination
• Keine Daten über Beziehung zwischen
  Gerinnungstests und klinischen Endpunkten
• Kein Antidot - ein Antidot
• Monitoring nicht notwendig
• Überprüfung der Adhärenz?
• Medizinische Beobachtung?
• Mangelndes Bewusstsein über Behandlung
• Kosten

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(No Transcript)