UTI NEONATAL:

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UTI NEONATALÉTICA MÉDICA

• Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
• R2 Mychelle Barros Vieira
• Orientadores Drª. Márcia Pimentel/Paulo R.
  Margotto
• 
  
• marciapim1_at_ig.com.br
• pmargotto_at_gmail.com

3/6/2008
www.paulomargotto.com.br
2
Caso Clínico

• ÉTICA MÉDICA

3
Ética médica

• Identificação
• TGC, 45 anos, sexo feminino, gestante (G7P6A0),
  procedente de Buritis, pré-natal com 01 consulta,
  com idade gestacional (DUM) de 24s 5d.
• Não realizou ecografia durante gestação.

4
Ética médica

• Ficou internada no HRT e no dia 22/04/08 foi
  indicado parto cesariano (síndrome HELLP).
• Realizado corticóide 30 min antes do parto.

5
Ética médica

• Identificação
• RN de TGC, nascido dia 22/04/08
• Tempo de bolsa rota no ato
• Apgar 7 9

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Ética médica

• - RN chorou ao nascer (fraco).
• Aspirado VAS e entubado.
• Feito surfactante com aproximadamente 10 min de
  vida.
• PN 695g
• Est 34cm
• PC 23cm

7
Ética médica

• Idade Gestacional
• DUM 24s 5d
• PC 25 sem
• LED 23s 5d
• Ballard 25s 5d

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Ética Médica

• RN admitido no HRAS no dia 22/04/08, em boas
  condições.
• Realizado HC e iniciado Ampicilina Gentamicina
  no HRT.
• Hb 15,6 HT 46,1 Plaq148.000
• Leuc 7950 19/00/76/04/01

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Ética médica

• RN com 24hs de vida
• Diagnósticos - Prematuridade
• extrema
• - MMBP
• - DMH 2 doses
• surfactante
• - Infecção provável
• - Icterícia neonatal
• (Fototerapia)

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Ética médica

• 2 dia de vida
• RN segue grave.
• Apresentando quedas de saturação após mudança de
  decúbito.
• Gasometria venosa
• pH 7,18 PCO2 50 pO2 61 Bic 18
• BE -9

11
Ética médica

• 3 dia de vida
• RN sob ventilação mecânica com parâmetros altos,
  sendo questionado 3 dose de surfactante.
• Foi extubado ficando cianótico (sat. O2 33, FC
  60bpm), sendo então entubado.

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Ética médica

• 5 dia de vida
• Diagnósticos - Prematuridade
• extrema
• - MMBP
• - DMH
• - Hemorragia
• pulmonar
• - Hiperbilirrubinemia
• - Infecção neonatal
• - PCA FOP

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Ética médica

• Hemograma 27/04/08
• Hb 9,5 HT 27,5 Plaq76000
• Leuc 3000 23/03/70/02/02
• Discutido início de Ibuprofeno
• -Rn durante toda internação fez uso de Nutrição
  Parenteral.
• -Entrado em contato com familiares para discutir
  caso.Mãe permanece internada no HRT.

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Ética médica

• 6 dia de vida
• Devido exames foi indicado concentrado de
  hemácias.
• RN em VPM com parâmetros altos.
• Realizado troca de antibiótico devido leucopenia
  persistente (Cefepime e amicacina).

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Ética médica

• 7 dia de vida
• Realizado novo concentrado de hemácias
• Hemograma
• Hb10,5 HT 31,4 Plaq61000
• Leuc4200 19/01/76/01/02/01

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Ética médica

• 8 dia de vida
• RN segue grave com sangramento vivo pelo TOT e
  com um relato de crise convulsiva.
• Realizado plasma com fator VIII, Fenobarbital e
  Vitamina K.
• Eco cerebralHemorragia grau III bilateral.

Ecocerebral Dr. Paulo R. Margotto
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Ética médica

• 9 dia de vida
• RN grave com saliva espessa, sincrônico com
  respirador.
• PA inaudível.
• Feito correção de bicarbonato.
• Informado a familiares a gravidade do caso

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Ética médica

• 11 dia de vida
• RN gravíssimo, parâmetros altíssimos em VPM.
• 1415hs Falência de múltiplos órgãos secundária
  a imaturidade extrema.
• 1536hs Constatado óbito.

19
Ética médica
DISCUSSÃO
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Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal

• Maiores Dilemas na Sala de Parto
  Difícil decisão
• RN pré-termo extremo Podem ser salvos (medidas
  vigorosas de reanimação)
• Vida Vegetativa
• Bioética Não
  iniciar/Interromper Igualdade
• A não interrupção grave
  conseqüências a criança

Patel H (2004), Oselka (2004) Boyle
(1999) Goldsmith (1998) Ginsberg (1998)
Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
21
Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal

• Fatores determinantes da necessidade de reanimar
• Médico treinado para salvar vidas
• Resposta a solicitação da família para fazer
  tudo
• Constrangimento legais
• Conflitos com os pais, colegas, Administração e
  com ele mesmo
• Não Iniciar X Interromper as manobras de
  Reanimação
• Interromper e eticamente mais aceitável do que
  não iniciar
• Dê ao paciente o benefício da dúvida

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Catlin, 1999 Boyle, 1998 Goldsmith, 1996
22

• Volume 3581672-1681April 17, 2008Number 16
• Intensive Care for Extreme Prematurity Moving
  beyond Gestational Age
• Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh,
  D.O., John Langer, M.S., Charles Green, Ph.D.,
  Rosemary D. Higgins, M.D., for the National
  Institute of Child Health and Human Development
  Neonatal Research Network
• (jon.e.tyson_at_uth.tmc.edu).
• CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO
  DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
• Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso
  de Medicina da Escola Superior de Ciências da
  Saúde (ESCS) /SES/DF
• www.paulomargotto.com.br
• pmargotto_at_gmail.com

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• Cuidado intensivo para prematuro extremo
  decidindo além da idade gestacionalAutor(es)
  Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R.
  Margotto

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CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

• A análise multivariada
  mostrou que
• o aumento do peso (para cada 100g de aumento),
• sexo feminino,
• uso de qualquer corticosteróide antenatal,
• nascimento único
• foram associados com redução no risco de
  morte e de morte/ profunda ou qualquer
  deficiência neurocomportamental
• na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças
  ventiladas.

Margotto PR (ESCS)
25
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

• Os presentes resultados chamam a atenção para o
  uso somente da idade gestacional na tomada de
  decisão para o uso de cuidado intensivo
  (ventilação mecânica).
• Quando se combina sexo feminino, nascimento
  único, uso de corticosteróide antenatal e maior
  peso (por 100g de aumento), associa-se com
  benefício semelhante aquele do aumento de 1
  semana na idade gestacional.

26
Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal

• Fatores determinantes da necessidade de reanimar
• Médico treinado para salvar vidas
• Resposta a solicitação da família para fazer
  tudo
• Constrangimento legais
• Conflitos com os pais, colegas, Administração e
  com ele mesmo
• Não Iniciar X Interromper as manobras de
  Reanimação
• Interromper e eticamente mais aceitável do que
  não iniciar
• Dê ao paciente o benefício da dúvida

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Catlin, 1999 Boyle, 1998 Goldsmith, 1996
27
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

• O prognóstico para estes RN submetidos à
  ventilação mecânica foi melhor predito com o uso
  deste 4 fatores do que com o uso somente da idade
  gestacional.
• Podemos usar estes dados para determinar os
  resultados individuais?

Can I use the data to determine individual
outcomes? (Posso usar os dados para determinar
resultados individuais?)
28
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

• Caso Clínico Hospital Planalto-Unimed-Brasília
• RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou
  corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação
  mecânica.
• Alta em boas condições clínicas aos 4 meses,
  com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais
  normais, fundo de olho normal).
• Quais seriam os possíveis resultados para esta
  criança na idade corrigida de 18-22 meses?

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Outro exemplo HRAS
CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO
DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL
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Quando não Iniciar / Quando Interromper a
Reanimação Neonatal

• RecomendaçãoUnidade de Neonatologia do
  HRAS/SES/DF
• RN pré-termo
• -lt 23 seman Não são Reanimados Conforto
• -24 -25 seman Depende
• Resposta a
  Reanimação Inicial/Estabilização
• Se na UTI CPAP Nasal
• - gt 26 seman Reanimar sempre

A Sala de Parto é o local mais inadequado para
decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida
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Ética médica

• O médico deve tentar a cura daqueles que podem
  ser curados, diminuir a morbidade de doenças onde
  é possível e assegurar o conforto do paciente.
  Finalmente, quando a doença evoluir e o paciente
  estiver prestes a morrer, o médico é obrigado a
  reconhecer isto e aliviar o processo de morte.
  (Hipócrates, 430 a.C.)

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ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

• Terminalidade da vida refere-se ao fato de que a
  vida termina, encontra seu fim.
• Morte fenômeno irreversível, fim inexorável de
  todo ser vivo, inevitável e cronologicamente
  impreciso.
• Morte encefálica De acordo com a Resolução CFM
  1.480/1997, é o óbito constatado por meio de
  diagnóstico preciso, é ausência de atividade
  elétrica no córtex e no tronco cerebral

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ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

• Eutanásia termo grego sugerido por Francis Bacon
  (1623), como TRATAMENTO ADEQUADO ÀS DOENÇAS
  INCURÁVEIS pode ser traduzido com boa morte
  ou morte apropriada. Hoje significa provocar a
  morte sem sofrimento do paciente, por fins
  misericordiosos.

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ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

• Distanásia forma de prolongar a vida de modo
  artificial, sem a perspectiva de cura ou melhora
  torna o morrer desnecessariamente mais doloroso e
  oneroso (Pessini, 2001).
• Ortotanásia Atuação correta diante do paciente
  que está morrendo. Pode se referir aos cuidados
  paliativos adequados, prestados a esse paciente
  (Goldin, 2004).

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O sentido da morte através dos tempos

• A morte marcou nossas culturas e está no centro
  das várias crenças religiosas.
• Vivemos tempos de culto à juventude,
  medicalização da vida e ocultação da morte que
  passou a ser vista como um sinal de fracasso
  (Siqueira, 2005).
• A hospitalização e as unidades de terapia
  intensiva caracterizam a revolução tecnológica
  que alterou totalmente a medicina, a morte e o
  morrer.

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O sentido da morte através dos tempos

• Os avanços tecnológicos em medicina podem ser
  incluídos em 3 categorias
• Os que permitem a cura das doenças a custo
  moderado
• Os que permitem prevenir doenças e promover a
  saúde com poucos gastos
• Os que permitem manter a saúde e uma qualidade de
  vida aceitável,porém requerem grandes
  investimentos, materiais e humanos.

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O sentido da morte através dos tempos

• As UTIs passaram a receber pacientes portadores
  de doenças crônicas incuráveis, ou recém nascidos
  imaturos extremos, com intercorrências clínicas
  das mais diversas, aos quais dispensamos os
  mesmos cuidados oferecidos aos agudamente
  enfermos ou com chance de alcançar plena
  recuperação. A esses pacientes oferecemos um
  sobreviver precário e, às vezes, não mais do que
  vegetativo (França, 2003)

40
O papel do médico e seus limites

• Curar às vezes, aliviar muito freqüentemente e
  confortar sempre
• Perdeu-se a noção do todo, das dimensões
  biopsicossocial e espiritual (Siqueira, 2005).
• Atualmente a ênfase recai sobre os novos
  conhecimentos, as novas tecnologias, em
  detrimento do ensino da arte de ser médico.

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O papel do médico e seus limites

• Temas de Bioética são pouco valorizados nas
  grades curriculares de cursos médicos
  tradicionais.
• Dos 7.048 programas de residência médica no
  país, apenas 26 apresentam o assunto em reuniões
  científicas.
• Trabalhar com pacientes em fase terminal de vida
  é deparar-se constantemente com a própria
  mortalidade, espelhada na morte do outro
  (Torres,2000)

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O papel do médico e seus limites

• Quando não há possibilidade de recuperação do
  paciente, a atenção da equipe assistencial deve
  ser canalizada para o conforto físico, afetivo e
  emocional do doente e de sua família.
• O profissional deve ter sensibilidade para
  reconhecer o momento exato de dar as más
  noticias, de forma a manter a esperança do
  paciente ou da família, mas sem oferecer
  expectativas irreais.

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Os princípios éticos e o cuidar na terminalidade
da vida

• Fazer o bem é agir em favor do melhor interesse
  do paciente.
• A beneficência não necessariamente implica em
  utilizar os conhecimentos científicos para
  preservar a vida a qualquer custo.
• Fazer tudo em favor do paciente terminal pode
  significar lhe oferecer cuidados paliativos,
  evitando-se a distanásia.

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Os princípios éticos e o cuidar na terminalidade
da vida

• Os custos do tratamento devem beneficiar apenas o
  paciente e gastos inúteis e fúteis devem ser
  evitados (Código de Ética Médica, artigo 42).
• O paciente, a sua família e a equipe devem
  decidir quanto às condutas restritivas cuidados
  paliativos ou de conforto, excluindo a utilização
  de recursos heróicos (Constantino, 2005).
• Considerar princípios culturais, morais e
  religiosos.

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Os princípios éticos e o cuidar na terminalidade
da vida

• O excesso terapêutico adotado por muitos
  profissionais médicos decorre de uma formação
  inadequada e da postura preventiva contra
  processos judiciais.
• Não existem regras fixas de conduta, e sim
  princípios éticos para nortear as ações. Há que
  se considerar caso a caso, buscando o equilíbrio
  das decisões e evitando a obstinação terapêutica
  em circunstâncias de terminalidade da vida.

46
Obrigado!