DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

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PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
ROTURA UTERINA
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PLACENTA PRÉVIA

• Prof. Marlon Santos

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CONCEITO

• É a situação clínica onde, na segunda metade da
  gestação, a placenta está inserida, total ou
  parcialmente, na área do segmento inferior,
  podendo estar ou não à frente da apresentação

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CLASSIFICAÇÃO

• Briquet
• PP lateral
• PP marginal
• PP central
• PP centrototal
• PP centroparcial
• Necessidade de dilatação cervical completa para
  a adequada classificação
• Migração placentária

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
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INCIDÊNCIA

• Idosas (gt 40 anos) e multíparas
• Aumenta com o número de cesareanas
• Sangramento mais frequente na gestação que no
  parto

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ETIOLOGIA

• Fatores predisponentes
• Cirurgias uterinas cesáreas, curetagens
• Sinéquias uterinas
• Endometriose
• Leiomioma submucoso
• Multiparidade
• Adenomiose
• Tabagismo

• Imaturidade do ovo
• Nidação tardia
• Endométrio insuficiente
• Alterações inflamatórias,
• Demora na nidação
• Traumatismo endometrial
• Alterações atróficas
• Alterações vasculares

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INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL

• Gravidez
• Sangramentos genitais
• Distúrbios de coagulação
• Rotura prematura de membranas
• Apresentações viciosas

• Parto
• Hipocinesia
• Procidência/prolapso de cordão
• Inserção velamentosa de cordão
• Retenção placentária
• Hemorragia no 4.º período
• Partos cirúrgicos

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INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL

• Puerpério
• Infecção
• Hemorragia
• Hipogalactia

• Concepto
• Prematuridade
• Maformações
• CIUR
• Sofrimento fetal

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ASPECTOS CLÍNICOS

• Hemorragia
• Imotivada
• Indolor
• Progressiva
• Recidivante
• Início e cessar súbito
• Sangramento vermelho rutilante

• Descolamento de cotilédones
• Teoria da distensão segmentar de Jacquemier
• Teoria do deslizamento de Schroeder
• Teoria da tração de Pinard

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ASPECTOS CLÍNICOS

• Comprometimento hemodinâmico anemia crônica,
  choque
• Defeitos de coagulação
• Rotura de membranas
• Discinesias
• Dequitação prolongada

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ASPECTOS CLÍNICOS

• Útero de aspecto normal
• Feto vivo
• Apresentações anômalas
• Toque vaginal membranas ásperas e rugosas,
  bordos placentários
• Exame especular

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Exame hematológico
• Pesquisa de hemáceas fetais
• Localização da placenta
• Métodos radiológicos Rx, angiografia,
  arteriografia, amniografia, cistografia,
  proctografia
• Migração placentária

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(No Transcript)
16
(No Transcript)
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Placenta Prévia

• Identificação ultra-sonográfica de
  placentaprévia e doença clínica subsequente

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Descolamento prematuro da placenta
• Ruptura de seio marginal
• Vasa previa
• Rotura uterina
• Deciduose do colo
• Pólipos cervicais
• CA de colo
• Pólipos endocervicais
• Tu vulvovaginais
• Rotura de varizes
• Traumas

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CONDUTA

• Medidas iniciais
• Controle hematológico
• Exame especular
• US gestacional
• Toques proscritos
• Interrupção da gestação
• Termo
• Sangramento intenso
• Cesárea
• Parto normal (amniotomia)

• Conduta expectante
• Prematuridade
• Sangramento leve a moderado
• Controle clínico
• Hemograma
• Vitalidade fetal
• USG
• Hospitalar ou domiciliar

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PROGNÓSTICO

• Materno
• Mortalidade lt 1
• Morbidade 20
• Transfusão
• Cesárea
• infecção

• Fetal
• Mortalidade 20-25
• Prematuridade
• Hemorragia fetal
• Malformações

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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

• Prof. Marlon A Santos

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CONCEITO

• É a separação da placenta,normalmente
  implantada, após a 20.ªsemana e antes do parto
  do concepto
• Abortamento
• Dequitação
• Placenta prévia

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SINONÍMIA

• Hemorragia acidental
• Hemorragia retroplacentária
• Hemorragia oculta
• Hemorragia interuteroplacentária
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Acidente de Baudelocque

• Apoplexia uteroplacentária
• Apoplexia placentogenital
• Descolamento prematuro da placenta normalmente
  inserida
• Descolamento normoplacentário
• Eclâmpsia hemorrágica
• Gestose hemorrágica

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ETIOLOGIA

• Fatores predisponentes
• Doença hipertensiva
• DPP anterior
• Fatores sócio-econômicos
• Idade materna avançada
• Multiparidade
• Hiperdistensão uterina
• Vasculopatias
• Anomalias ou tumores uterinos
• Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas

• Fatores desencadeantes
• Trauma abdominal
• Versão externa
• Cordão curto
• Placenta circunvalada
• Redução súbita de volume uterino
• Movimentação fetal excessiva
• Torção uterina
• Hipertensão venosa materno-regional

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FISIOPATOLOGIA
TRAUMA ABDOMINAL
INJÚRIA VASCULAR LOCAL
AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA
RUPTURA VASCULAR DA DECÍDUA BASAL
INGURGITAMENTO DO LEITO VENOSO
DESCOLAMENTO DA PLACENTA
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FISIOPATOLOGIA

• Hemorragia oculta
• Sangramento retroplacentário com bordas
  placentárias íntegras
• Descolamento placentário total com membranas
  íntegras
• Hemoâmnio
• Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire),
  trompas, ligamento largo, ovários

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FISIOPATOLOGIA

• Hemorragia externa
• Sangramento descola ou rompe as membranas e se
  exterioriza
• 80 dos casos
• Placenta pós-dequitação
• Hematoma retroplacentário
• Cratera de Nubíola
• Esclerose de vasos, células degenerativas

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FISIOPATOLOGIA

• Hipertonia uterina
• Mecanismo reflexo
• Tono de até 40 mmHg ? Colapso venoso ? aumento da
  pressão venosa ? estase sanguínea ? ruptura dos
  vasos uteroplacentários ? aumento da área de
  descolamento placentário

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FISIOPATOLOGIA

• Apoplexia miometrial
• Útero de Couvelaire
• Dissociação e necrose isquêmica das fibras
  uterinas, devido à infiltração sanguínea
• Alterações sobre a contratilidade e hemostasia

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(No Transcript)
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FISIOPATOLOGIA

• Alterações da coagulação
• Sistema de coagulação intravascular
• Liberação de tromboplastina tecidual
• ?
• Circulação materna
• ?
• Hipercoagulabilidade
• ?
• Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da
  coagulação

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FISIOPATOLOGIA

• Alterações da coagulação
• Sistema fibrinolítico (produtos de degradação da
  fibrina)
• Inibição do sistema de coagulação
• Polimerização anômala da fibrina
• Aumento da permeabilidade capilar
• Vasodilatação
• Hipotensão
• Antiagregação plaquetária

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FISIOPATOLOGIA

• Alterações da coagulação
• Coagulação extravascular
• Rápida utilização intra-uterina dos fatores de
  coagulação
• Consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação
  na formação do coágulo retroplacentário

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FISIOPATOLOGIA
COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA
CIVD
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FISIOPATOLOGIA

• Alterações renais
• Necrose tubular aguda
• Necrose cortical bilateral
• Reflexo isquêmico uterorrenal
• Substâncias nefrotóxicas
• Substâncias hemáticas administradas
• CIVD

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FISIOPATOLOGIA

• Alterações hipofisárias
• Síndrome de Sheehan
• Choque circulatório
• CIVD

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QUADRO CLÍNICO

• lt 30 de separação e separação marginal
  sintomas mínimos
• Dor abdominal
• Hemorragia externa
• Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia
  uterina
• Sinais circulatórios
• Palidez cutâneo-mucosa
• Hipotensão ou PA normal
• Queda do débito urinário
• Choque
• Trabalho de parto geralmente rápido
• Sinais de sofrimento fetal

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CLASSIFICAÇÃO

• DPP oculto (20) a hemorragia está confinada
  dentro da cavidade uterina. O descolamento pode
  ser completo. As complicações são mais severas
• DPP revelado (80) o sangramento drena para a
  cérvix. Geralmente o descolamento é incompleto.
  As complicações são menores
• DPP misto o sangramento de um descolamento
  incompleto é contido apenas pela integridade das
  membranas

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CLASSIFICAÇÃO
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DIAGNÓSTICO

• Clínica
• USG
• Diagnóstico diferencial com PP
• Óbito fetal
• Pouca sensibilidade em casos iniciais (5)
• Vitalidade fetal
• CTG
• PBF

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DIAGNÓSTICO

• Avaliação complementar
• Hemograma
• Tipagem sanguínea
• Uréia, creatinina
• Coagulograma
• Dosagem de fibrinogênio
• Produtos de degradação da fibrina

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CONDUTA

• Objetivos
• Parturição rápida
• Transfusão sanguínea adequada
• Analgesia adequada
• Monitorização da condição materna
• Avaliação da condição fetal

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TRATAMENTO CLÍNICO

• O propósito inicial do tratamento é promoveruma
  reposição volêmica de tal sorte que se mantenha
  uma perfusão tecidual adequada para evitar o
  choque

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TRATAMENTO CLÍNICO

• Reposição volêmica
• Cristalóides
• Colóides
• Sangue total
• Tratamento dos distúrbios da coagulação
• Sangue total
• Concentrado de hemáceas plasma fresco congelado
  plaquetas
• Heparina

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CONDUTA OBSTÉTRICA

• Feto vivo e viável
• Parto vaginal
• Parto cesariana

• Feto morto ou inviável
• Amniotomia
• Opiáceos
• Ocitócitos
• Cesariana
• Não houver resolução do parto em 4-6h
• Hemorragia pronunciada
• Coagulopatia

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COMPLICAÇÕES

• Maternas
• Choque hemorrágico
• CIVD
• Útero de Couvelaire
• Cor pulmonale agudo
• Necrose renal tubular e cortical

• Fetais
• CIUR
• Prematuridade
• Anemia
• Sofrimento fetal
• Óbito fetal

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PROGNÓSTICO

• Mortalidade materna 0,5 a 1
• Choque hemorrágico
• Falência cardíaca
• Falência renal
• Mortalidade fetal 50 a 80
• Prematuridade 40 a 50

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ROTURA UTERINA

• Prof. Daniel Dutra

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CONCEITOS

• Rotura uterina separação completa de todas as
  camadas uterinas, inclusive membranas fetais com
  saída de parte ou todo o feto da cavidade uterina
• Roturas cervicais soluções de continuidade
  miometriais localizadas abaixo do orifício
  interno do útero
• Deiscência uterina separação miometrial não
  envolve toda a extensão da parede uterina
  (peritôneo visceral intacto) ou há integridade
  das membranas fetais.

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EPIDEMIOLOGIA

• Maior causa de mortalidade materna
• Incidência entre 11148 e 12250 partos
• Recorrência em gestação subseqüente de 20
• Geralmente ocorre durante o parto
• Exceções cesareanas prévias, acretismo
  placentário, mola invasora, coriocarcinoma,
  gravidez cornual

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ETIOLOGIA

• Fatores predisponentes
• Multiparidade
• Acretismo
• Cirurgias uterinas
• Cesáreas
• Endometriose
• Malformações congênitas
• Rotura uterina anterior
• Desproporção céfalo-pélvica
• Hiperdistensão uterina
• Apresentações anômalas
• Tumores pélvicos
• Coriocarcinoma

• Fatores desencadeantes
• Hipercontratilidade uterina
• Misoprostol e oxitocina
• Intervenções cirúrgicas
• Versão interna
• Fórcipe alto
• Extração pélvica
• Embriotomias
• Descolamento manual de placenta
• Curetagens
• Parto obstruído
• Traumatismos
• Trabalho de parto após cesariana

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CLASSIFICAÇÃO

• Etiologia
• Espontâneas
• Provocadas
• Traumáticas
• Localização
• Corporal
• Segmentar
• Segmento-corporal

• Direção
• Longitudinal
• Transversal
• Oblíqua
• Extensão
• Completa
• Incompleta

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(No Transcript)
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QUADRO CLÍNICO

• Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina,
  deverá haver sempre uma suspeição clínica
• Iminência de rotura uterina
• Hipertonia, hiperatividade uterina
• Sofrimento fetal
• Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel)
• Sinal de Bandl anel próximo ou contíguo à
  cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento
  inferior do útero
• Sinal de Frommel ligamentos redondos retesados
  e desviados para frente

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(No Transcript)
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QUADRO CLÍNICO

• Rotura uterina instalada
• Dor e irritação peritoneal
• Hematúria
• Hemorragia uterina
• Choque
• Sinais de irritação peritoneal
• Parada do trabalho de parto
• Deformidades abdominais
• Palpação abdominal de partes fetais
• Sinal de Clarke
• Óbito fetal

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TRATAMENTO

• Profilático
• Boa assistência ao parto
• Cesárea oportuna
• Evitar fórceps alto
• Evitar versão interna
• Técnica correta da cesariana
• Favorecer período expulsivo em pacientes com
  cesárea anterior
• Não praticar extração pélvica com
  cervicodilatação incompleta

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TRATAMENTO

• Cirúrgico
• Laparotomia imediata
• Sutura primária
• Histerectomia total ou parcial
• Ligadura de aa. uterinas
• Ligadura de aa. hipogástricas
• Tratamento expectante
• Deiscências após parto normal
• Ausência de manifestações clínicas
• Grandes doses de ocitócitos

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(No Transcript)
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PROGNÓSTICO

• Fatores contribuitórios
• Extensão da rotura
• Local da rotura
• Precocidade do diagnóstico
• Rapidez de instalação do choque
• Mortalidade materna de 4,2
• Mortalidade fetal 50-75

• Complicações maternas
• Hemorragia
• Choque
• Dano ureteral
• Tromboflebite
• Embolia amniótica
• CID