D

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Dépressions de la personne âgée

• Dr Cyrille Guillaumont
• Centre Hospitalier P. Pinel
• Secteur 80G01

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Généralités

• Pathologie mentale la plus fréquente de la PA
  (jusquà 40)
• Période de crise et de fragilité en raison des
  pertes subies arrêt activité professionnelle,
  décès de personnes chères, problèmes de santé,
  départ des enfants,
• Présentation atypique des syndromes dépressifs et
  comorbidité

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Épidémiologie

• Prévalence des épisodes dépressifs majeurs 1 à
  2
• Présence de symptômes dépressifs 10 à 16
• Trouble dépressif de la PA hétérogène donc sous
  diagnostiqué et mal traité
• Altération de la qualité de vie due au S Dep
• Nécessité dun meilleur dépistage et dune
  meilleure prise en charge
• Surtout chez les femmes et les milieux défavorisés

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Épidémiologie

• En population générale prévalence de 3 dEDM
  et 15 de dépressions moins sévères
• En consultation 5 à 10 dEDM,
• En hospitalisation 10 à 15
• En maison de retraite 15 à 20
• Lincidence du suicide augmente régulièrement
  avec lage et est souvent associée à lexistence
  dun épisode dépressif majeur

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Facteurs de risque dépressif

• Lage nest pas en soi un facteur de risque de
  dépression, mais des facteurs biographiques,
  situationnels, sociaux, psychologiques sont
  importants à rechercher
• Deux types détiologies événement de vie et
  stress chronique approche multifactorielle
• Solitude, isolement social, conflits
  interpersonnels, retraite, perte des proches

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Facteurs de risque dépressif

• Dates anniversaires de deuil
• Perte dautonomie due aux maladies physiques,
  problèmes financiers, perte des repères
  (domicile)
• Vie insatisfaisante, solitude, tabagisme
• Niveau éducatif bas, manque de confiance
• Veuvage surtout chez les sujets âgés jeunes (65
  75 ans)

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Facteurs de risque dépressif

• Maladies somatiques associées, récupération de
  moins bonne qualité aggravée par la dépression et
  inverse
• Symptomatologie dépressive associée à une
  Pathologie organique (vasculaire AVC,
  dysthyroïdies, Parkinson, dénutrition (folates),
  déficits sensoriels), détiologie iatrogène dont
  les psychotropes

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Clinique

• Même caractéristiques cliniques que chez ladulte
  mais
• Diagnostic plus difficile à porter et lutter
  contre les a priori
• Irritabilité, perte dintérêt, déficit cognitif,
  agitation plus fréquents
• Éléments délirants, agitation, idées de
  culpabilité (syndrome de Cotard), de ruine
• Rupture dans le parcours de vie
• . Depuis au moins deux semaines

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Clinique

• Symptômes indépendants de lage
• Désespoir, pessimisme
• Troubles de lhumeur, anxiété
• Mésestime de soi
• Anhédonie, anorexie, troubles du sommeil
• Ralentissement psychomoteur

10
Clinique

• Symptômes du sujet jeune
• Culpabilité
• Expression de la douleur morale
• Baisse de lefficacité dans le vie sociale, de la
  libido
• Idéation suicidaire

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Clinique

• Symptômes de la PA
• Instabilité, agressivité, colère
• Somatisations, hypochondrie
• Démotivation, ennui, sensation douloureuse de
  vide intérieur
• Repli sur soi, isolement
• Angoisse matinale, confusion, dépendance
• Impression dinutilité, suicides programmés
  réussis

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Clinique

• Dépression souvent masquée avec déni de la
  dépression plaintes concernant le sommeil,
  lanxiété, hypochondriaques
• Dépression délirante
• Dépression hostile et irritable
• Dépression névrotique
• Dépression pseudo démentielle
• Le syndrome de glissement nexiste pas

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Diagnostic différentiel

• Affection démentielle diagnostic difficile qui
  va se faire sur traitement dépreuve AD et sur
  lévolution clinique ultérieure
• Pathologies endocriniennes, métaboliques
• Pathologies cérébrales
• Pathologies cancéreuses
• Infections chroniques
• Médicaments
• Comorbidités
• Cancers AVC
• Parkinson IDM BPCO

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Évolution

• PA sujet fragile, même après la guérison de
  lEDM
• Amélioration chez environ 85
• Complications somatiques
• Rechutes dépressives 2/3 des patients
• Risque suicidaire
• Risque démence (dépression pseudo démentielle et
  Alzheimer)
• Taux de mortalité de 8 à 14

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Évolution EDM
Ansseau M. Critères de Guérison. In Olié JP,
Poirier MF, Loo H. Les Maladies Dépressives,
Médecine-Sciences Flammarion, 1995 266-273.
16
Évolution

• Facteurs de bon pronostic
• Début des troubles avant 70 ans
• Maladie de courte durée
• Bonne adaptation antérieure
• Absence datteinte physique invalidante
• Rémission satisfaisante des épisodes antérieurs

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Traitements

• Pharmacologique 1
• sensibilité aux médicaments accrue
• modification des métabolismes rénal et hépatique
• donc commencer et terminer progressivement le
  traitement psychotrope
• Question du bénéfice risque
• Éviter polythérapie et médicaments trop sédatifs

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Traitements

• Pharmacologique 2
• En première intention IRS (hyponatrémie,
  interactions, perte de poids, vertiges),
  Mirtazapine,
• Seconde intention IRS NA, IMAO sélectif,
  Miansérine
• Troisième intention ADT
• IMOA
• Durée du traitement suffisante (6 à 9 mois) à
  partir de la guérison (voire 12 mois de
  traitement)
• Pour population à risque 3 ans de traitement

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Quels IRS ?

• Fluvoxamine demi vie courte, sans métabolites
  actifs, bonne tolérance cv
• Fluoxétine demi vie longue (norfluoxétine),
  interactions médicamenteuses
• Paroxétine absence daction sur la vigilance
  diurne et le sommeil, sur les fonctions
  psychomotrices, bonnes tolérance cv, métabolites
  peu actifs. Mais CI avec Acoag, prudence avec
  flecainide et propafénone. Hyponatrémies

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Quels IRS ? suite

• Sertraline peu daction avec le cytochrome P450
• Citalopram peu daction avec le cytochrome P450
  mais CI en cas IR sévère

21
Autres ADép

• ADT clomipramine, amitriptyline effets
  anticholinergiques centraux et périphériques. CI
  glaucome, troubles prostatiques, IDM récent ECG
• IMAO non sélectifs peu utilisés sélectifs
  toloxatone, moclobémide plutôt stimulants mais
  aussi sédatifs, HoTA, HTA aigue surv TA

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Autres ADép

• Viloxazine faible toxicité card, peu deffets
  anticholinergiques
• Miansérine pas deffet anticholinergique et cv,
  action régulatrice du sommeil
• Mirtazapine, Milnacipran, Venlafaxine double
  action sérotinergique et noradrénergique. Seule
  la venlafaxine a été étudiée chez les PA et est
  bien tolérée, troubles digestifs, TA. Milnacipran
  Pbs prostatiques

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Efficacité

• Évaluation du Tt à six semaines auprès du patient
  et de lentourage
• Durée minimale de Tt six mois après la rémission
• Pas ou peu de dépendance aux AD
• Si inefficacité changement de thérapeutique
• Dépressions résistantes co-prescription de deux
  AD

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Traitements

• Psychothérapie
• À caractère pragmatique
• Dinspiration psychanalytique
• Dynamique de soutien
• Interpersonnelle
• Cognitivo comportementale

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Traitements

• Prise en charge de lentourage familial
• Rencontrer celui ci
• Faire le point sur la situation psycho affective
• Mode de communication intra familiale
• Soutien empathique
• Alliance thérapeutique

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Traitements

• Sismothérapie
• Dépressions mélancoliques
• Dépressions résistantes aux chimiothérapies
  anti-dépressives
• Urgence vitale liée à la gravité de la dépression
• Aucune CI absolue, ni affection, ni lage
• Choc uni ou bilatéral, intensité progressive,
  sous AG, une à deux fois par semaine

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Comment prévenir

• Soins médicaux corriger les déficits
  sensoriels, bonne santé, nutrition, exercice
  physique
• Coping adaptabilité, relations, coping actifs
• Support Social réseau de soutien, croyances,
  personnes proches, perception positive de laide