Pathologies%20g

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Pathologies génito-scrotales

• Xavier Gamé
• Service dUrologie - Pr Rischmann
• CHU Rangueil

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• Torsion du cordon spermatique
• Hydrocèle vaginale
• Varicocèle
• La gangrène de Fournier
• Le traumatisme testiculaire
• Phimosis
• Paraphimosis

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La torsion du cordon spermatique

• Urgence chirurgicale
• Précocité du diagnostic Rapidité de
  l'intervention Conservation du testicule
• Torsion intravaginale
• Adolescent
• Adulte jeune

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Torsion du cordon spermatiqueDiagnostic

• Douleur brutale, unilatérale
• Intense, vive, continue, empêchant parfois la
  marche
• Irradiation le long du cordon
• Nausées, vomissements parfois
• Facteurs déclenchants rares (sport, traumatisme)
• Examen clinique
• Bourse augmentée de volume
• Testicule ascensionné, rétracté à lanneau
• Abaissement du testicule impossible
• Tour de spire du cordon parfois palpable
• Surélévation du testicule ne soulage pas la
  douleur
• Abolition du réflexe crémastérien
• Testicule controlatéral normal

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Torsion du cordon spermatiqueFormes atypiques

• Épisodes de sub-torsion
• Indication dorchidopexie préventive
• Formes négligées
• Nécrose aseptique avec atrophie progressive du
  testicule
• Fonte purulente avec fistulisation cutanée
  spontanée
• Torsion sur testicule non descendu
• Douleur inguinale ou abdominale
• Bourse homolatérale vide

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Torsion du cordon spermatiqueDiagnostics
différentiels

• Torsion des annexes testiculaires (hydatide)
• Douleur moins vive, pôle supérieur du testicule
• Hernie étranglée
• Cancer du testicule
• Si doute exploration par voie inguinale
• Épididymite ou orchite
• Colique néphrétique
• Purpura rhumatoïde

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torsion du cordon spermatique Examens
complémentaires

• Aucun
• Échographie scrotale avec examen doppler du
  cordon
• Ne doit pas retarder lexploration chirurgicale
• Ne peut pas éliminer formellement une torsion
• Bilan préopératoire
• consultation danesthésie
• Bilan dhémostase

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torsion du cordon spermatiqueTraitement

• Exploration chirurgicale
• Patient prévenu du risque dorchidectomie
• Voie scrotale
• Détorsion du cordon et appréciation de la
  recoloration du testicule
• Si testicule nécrosé orchidectomie
• Si testicule viable orchidopexie
• Orchidopexie controlatérale systématique

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Hydrocèle vaginale

• Collection de liquide péri-testiculaire
  intravaginale
• 2 origines
• Persistance du canal péritonéo-vaginal
• Atteinte de la vaginale
• Idiopathique
• Post-traumatique
• Épididymite
• Torsion du cordon spermatique
• Cancer du testicule
• Anasarque

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Hydrocèle vaginaleExamens clinique et
paraclinique

• Examen clinique
• Masse rénitente trans-illuminable du scrotum
• Indolore
• Examen paraclinique
• Échographie testiculaire
• Intégrité testiculaire
• Lame liquidienne ou épanchement intravaginal

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Hydrocèle vaginaleTraitement

• Chez lenfant
• Hydrocèle physiologique à la naissance
• Fermeture du canal en 1 an
• Si persistance chirurgie
• Chez ladulte
• Si gêne chirurgie

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La varicocèle

• Dilatation des veines spermatiques
• Gauche dans 90 des cas
• Droite 5
• Bilatérale 5
• Circonstances de découverte
• Gêne esthétique
• Pesanteur scrotale
• Simple gêne
• Infertilité

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La varicocèle Examens clinique et paraclinique

• Examen clinique
• Palpation en position couchée puis debout
• Tuméfaction molle au-dessus et en arrière du
  testicule
• Tuméfaction augmente après manœuvre de Valsalva
• Tuméfaction satténue en décubitus
• Palpation des fosses lombaires
• Examens paracliniques
• Écho-doppler testiculaire
• Échographie rénale

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La varicocèleTraitement

• Indications
• Douleur, gêne
• Troubles de la fertilité
• Hypotrophie testiculaire
• Modalités
• Radiologie interventionnelle
• Chirurgie

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La gangrène de Fournier

• Cellulite nécrosante des organes génitaux
  externes
• Etiologie
• Primitive 5
• Secondaire 95
• Fistule anale
• Abcès du périnée
• Sténose urétrale avec infection urinaire
• Traumatisme des OGE
• Lésion cutanée infectée
• Facteurs favorisants
• Diabète
• Immunodépression
• Éthylo-tabagisme
• Insuffisance hépatique
• Germes en cause
• Anaérobies (Clostridium, Bacteroides)

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La gangrène de Fournierdiagnostic

• Évolution rapide et bruyante
• Début
• Gêne scrotale
• Fébricule
• Troubles digestifs
• En moins de 48 heures
• Œdème et inflammation des OGE
• /- crépitement sous-cutané
• Fièvre
• Phase détat
• Apparition de zones de nécrose sur le scrotum et
  la verge
• Extension rapide des lésions
• Signes inflammatoires importants gagnant la
  région sus-pubienne
• Altération de létat général
• Fièvre et frissons

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La gangrène de FournierTraitement

• Urgence médico-chirurgicale
• Mise à plat chirurgicale
• Colostomie et cystostomie de décharge
• Antibiothérapie triple visant les anaérobies
  (métronidazole, pénicilline, aminoside)
• Héparinothérapie
• Oxygénothérapie hyperbare
• Hospitalisation en réanimation
• Pronostic
• 50 de mortalité

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Le traumatisme testiculaire

• 2 types
• Traumatisme fermé
• Choc direct avec impact sur le pubis
• Traumatisme ouvert

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Le traumatisme testiculaire Examens clinique et
paraclinique

• Examen clinique
• Bourse augmenté de volume
• Douloureuse, tendue
• Hématome scrotal
• Examen paraclinique
• Échographie scrotale en urgence
• Hématomes intra-testiculaires
• Atteinte de lépididyme
• Rupture d elalbuginée
• Hématocèle
• Hématome de la paroi scrotale
• Étude du testicule controlatéral

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Le traumatisme testiculaireTraitement

• Surveillance
• Atteinte isolée de la paroi scrotale
• Absence datteinte du testicule
• Absence dhématocèle
• Exploration chirurgicale
• Volumineux hématome intra-testiculaire
• Rupture de lalbuginée
• hématocèle

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Le traumatisme testiculaireEvolution

• Favorable
• Risques
• Atrophie secondaire
• Abcès
• Troubles de la fertilité
• Toujours rechercher lésion associée de lurèthre

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Phimosis

• Anneau fibreux de lorifice du prépuce
• Empêche de décalotter le gland

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Phimosis

• Chez lenfant
• Physiologique à la naissance
• Décalottage doux quotidien à partir de 12-18 mois
• Chirurgie si persistance à 4-5 ans
• Plastie du prépuce
• Circoncision
• Chez ladulte
• Insuffisance de décalottage
• Diabétique
• Cancer de la verge
• Lichen scléro-atrophique

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Paraphimosis

• Anneau fibreux de lorifice du prépuce
• Réduire
• Circoncision

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Cancer de la verge

• Lésion indurée, végétante et ulcérée du sillon
  balano-prépucial et du gland
• Facteurs favorisants
• Mauvais hygiène
• Absence de circoncision
• Infections

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Cancer de la verge

• Examen clinique topographie, aspect,
  infiltration
• caverneuse, longueur de verge saine
• Prélèvement histologique
• - biopsies profondes type histologique, grade,
  stade,
• invasion vasculaire et lymphatique
• - Circoncision (lésion du prépuce)
• Imagerie
• - échographie si évaluation clinique difficile
• - IRM verge
• . Aires inguinales
• -Si adénopathies palpables, réévaluation après 6
  semaines dantibiotiques
• - Examen clinique nombre, taille, mobilité
• - TDM inguinale si examen clinique difficile
  (obésité)
• - MÉTASTASES VISCÉRALES
• - TDM thoraco-abdomino-pelvienne si pN
  ganglionnaire inguinale

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Cancer de la verge

• Anatomo-pathologie
• Cancer épidermoïde (95 )
• TNM
• T Tx Renseignements insuffisants pour classer la
  tumeur primitive
• T0 Pas de signe de tumeur primitive
• Tis Carcinome in situ
• Ta Carcinome verruqueux non infiltrant
• T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous
  épithélial
• T2 Tumeur envahissant les corps spongieux ou
  caverneux
• T3 Tumeur envahissant lurètre ou la prostate
• T4 Tumeur envahissant dautres structures
  adjacentes
• N Nx Renseignements insuffisants pour classer
  latteinte des ganglions lymphatiques régionaux
  (ganglions inguinaux)
• N0 Pas de signes datteinte des ganglions
  lymphatiques régionaux
• N1 Métastase dans un seul ganglion inguinal
  superficiel
• N2 Métastases multiples ou bilatérales au niveau
  des ganglions inguinaux superficiels
• N3 Métastases unilatérales ou bilatérales au
  niveau des ganglions inguinaux profonds ou au
  niveau des ganglions pelviens

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Cancer de la verge

• Traitement
• Ta/T1 G1/G2 posthectomie systématique
• Localisation préputiale posthectomie large
  isolée (lésion à distance du sillon
  balano-préputial)
• Autre localisation
• patient compliant traitement conservateur
• laser ou biopsie excisionnelle
• patient non compliant curiethérapie ou
  pénectomie partielle (marge 10 mm)
• T1 G3
• Pénectomie partielle (marge 15 mm) ou
  Curiethérapie
• Alternative si T1 G3 possibilité de traitement
  conservateur chez les patients compliants
• T2
• Pénectomie partielle ou totale ou Curiethérapie
  (si lésion distale lt 8 cc)
• Régions inguinales.
• Si réalisation dun curage inguinal modifié
  curage bilatéral et examen extemporané
  systématique.
• si pN0 surveillance
• si pN curage complet du côté pN
• Réalisation dun curage pelvien homolatéral si