D

1

• Démarches diagnostiques, thérapeutiques et
  préventives
• Conférence de Consensus de la Spilf
• 13 Décembre 2006 - Institut Pasteur

P. Clavelou. Une conférence de consensus pour
mettre fin aux dérives. Presse Med
2008371707-1708
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3
REPARTITION GEOGRAPHIQUE

• La Maladie de Lyme
• Maladie nord-américaine
• B. burgdorferi sensu stricto
• La Borréliose européenne
• B. afzelii
• B. garinii
• B. burgdorferi sensu stricto

4
MODALITES EVOLUTIVES

• Phase primaire
• Phase secondaire
• Phase tertiaire

• Phase précoce localisée
• Phase précoce disséminée
• Phase tardive disséminée

Syndrome post-Lyme Maladie chronique de
Lyme Maladie chronique de Lyme post-traitement
5
CONFERENCE DE CONSENSUS

• Stade primaire (early localised Lyme
  borreliosis)infection focale, cutanée avec un
  stade primo-secondaire de diffusion systémique
• Stade secondaire (early disseminated Lyme
  borreliosis)Infection tissulaire focalisée
  unique ou multiple
• Stade tertiaire (late Lyme borelliosis)manifestat
  ion(s) focalisée(s)
• Syndrome  post-Lyme 

6
CONFERENCE DE CONSENSUS

• Stade primaire
• ECM
• Stade secondaire
• Neuroborréliose précoce méningite-radiculite-myél
  ite-encéph.
• Arthrite de Lyme mono ou oligoarthrite (genou)
• Lymphocytome, atteintes cardiaques et oculaires
• Stade tertiaire
• Neuroborréliose tardive encéphalomyélite,
  polyneuropathie sensitive axonale
• Acrodermatite chronique atrophiante
• Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

7
CONFERENCE DE CONSENSUS

• Syndrome  post-Lyme 
• asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives
• après une borréliose de Lyme correctement traitée
• responsabilité dune infection active non
  démontrée
• reprise du traitement antibiotique inefficace

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9
VECTEURS

• Ixodes
• ricinus Europe
• scapularis USA Côte Est
• pacificus USA Côte Ouest
• persulcatus Asie
• larves, nymphes, adultes

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RESERVOIRS

• Petits mammifères campagnols, mulots,
  musaraignes
• Grand mammifères renards, lièvres, écureuils,
  cervidés
• Oiseaux

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BIOTOPE

• Végétation bois, taillis, bocage
• Climat tempéré et humide début du printemps à
  la fin de lautomne

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PREVALENCE

• Tout âge et tous sexes
• Europe centrale gt100 / 100 000
• Scandinavie 69 / 100 000
• France 9,5 / 100 000
• Sud-Est 0 / 100 000
• Centre et Nord-Est gt40 / 100 000

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22
LERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT

• Classique
• Signe le plus fréquent et le plus spécifique
  (60-80
• Aspect assez polymorphe, centré sur le site de
  piqûre, partie inf. chez ladulte et sup. chez
  lenfant
• Evolution en quelques jours à quelques mois
  (début et fin), sinon qq jours sous traitement AB
• Multiple (ou secondaire)
• Rare en Europe, à distance, plus petit, multiple,
  signes généraux plus marqués car dissémination
  hématogène

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LE LYMPOCYTOME BORRELIEN

• Anciennement lymphocytome cutané bénin
• Rare aux USA
• Borrelia afzelii ou garinii
• Plus fréquent chez lenfant (7) que chez
  ladulte (2)
• Plus souvent à la partie supérieure du corps
• Quelques semaines ou mois après la piqûre
• Involution spontanée possible dans les mêmes
  délais
• Involution beaucoup plus rapide avec lAB

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LACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE

• Maladie de Pick-Herxheimer
• Phase tardive de la maladie
• Plusieurs mois ou années après le début
• Quasi exclusivement européenne
• Surtout ladulte, plutôt la femme
• Dos de la main et du pied, les membres inférieurs

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38
MANIFESTATIONS RARESDE LIEN DISCUTE

• Manifestations dhypersensibilité
• Éruptions maculo-papuleuses
• Urticaires
• Erythème noueux
• Mécanismes
• Borrelia
• Antibiothérapie
• Événement fortuit

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MANIFESTATIONS RARESDE LIEN DISCUTE

• Rôle pathogénique de Borrelia
• Granulome annuaire
• Fasciite de Shulman
• Atrophie hémifaciale de Parry et Romberg
• Maladie de Jessner-Kanof
• Dermatomyosite
• Syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter
• Morphées et lichens scléreux
• Dermatites granulomateuses interstitielles
• Lymphome cutané

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41
MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

• Manifestations précoces (stade 2) 91
• Périphériques 82
• Méningo-radiculite 37
• Neuropathie crânienne 29
• Meningo-radiculite crânienne 9
• Méningite isolée 4
• ECM associé 3
• Centrales 9
• Méningo-myélo (radiculite) 3
• Méningo-encéphalo (radiculite) 6
• Manifestations tardives (stade 3) 9
• Mono ou polyneuropathies 2
• Encéphalites chroniques 6

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MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES

• Dépression
• Irritabilité
• Attaque de panique
• Délire paranoïaque
• Hallucinations diverses
• Anorexie mentale
• Comportements obsessionnels et compulsifs
• Troubles de la personnalité.

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MANIFESTATIONS ARTICULAIRES

• Arthralgies migratrices et fluctuantes
• Mono ou oligo-arthrites asymétriques (genou)
• Ténosynovites
• Bursites
• Dactylites
• Talalgies
• Ostéo-arthrites
• Associées à lACA dans la phase tardive
• Luxation des petites articulations, périostites,
  érosions

45
MANIFESTATIONS MUSCULAIRES

• MyalgiesJusquà 25 des cas, tous les stades,
  souvent associées, migratrices
• Myositesrares, tous les stades, souvent
  associées, orbitaires parfois
• Poly- et dermatomyositeslien discuté
• Myocardite

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47
SURFACE OCULAIRE

• Conjonctiviteatteinte la plus fréquente, précoce
• Episclériteplutôt à la phase tardive,
  infectieuse ou immuno-allergique
• Kératiteen général précoce, superficielle ou
  profonde, interstitielle, parfois ulcère,
  mécanisme immuno-allergique possible

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ATTEINTES NEURO-OPHTALMIQUES

• Atteintes plutôt précoces
• Nevrite optique méningite
• Neurorétinite méningite
• Oédème papillaire et HTIC
• Neuropathie optique ischémique antérieure
• Atteintes plutôt tardives
• III, IV, VI, VII paires craniennes

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UVEITES

• A tous les stades, plus volontiers stade tardif
• Tous types duvéites
• Associées parfois à
• une méningite
• une vasculite rétinienne

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51
FREQUENCE ET STADE

• Fréquence faible, en diminutionde 0 à 10 selon
  les séries
• Stade 2 surtout4 à 83 jours après lECM

52
TOUBLES DU RYTHME ET DE CONDUCTION

• Les plus fréquents des manifestations cardiaques
• Conduction
• BAV
• Sino-auriculaire
• Intraventriculaire
• Rythme
• FA
• Tachycardie atriale
• Tachycardie ventriculaire

53
MYOCARDITE ET PERICARDITE

• Souvent associées
• Lune ou lautre au premier plan
• Leur fréquence est sous estimée (ECG, Echo)
• Myocardite plus souvent latente cliniquement

54
AUTRES ATTEINTES

• Lien de causalité difficile à établir
• Sont discutées
• Cardiopathie dilatée
• Atteinte valvulaire
• Atteinte coronarienne

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(No Transcript)
56
DES DIFFERENCES SINGULIERES

• Altération de la qualité de vie plus importante
• Ne concerne que ladulte
• Limite nosologique flou avec
• Le syndrome de fatigue chronique
• Le syndrome fibromyalgique
• La somatisation des états anxio-dépressifs
• Lexamen clinique est constamment normal
• Le traitement AB nest pas efficace

57
UN SEUL ELEMENT OBJECTIFLA SEROLOGIE

• Positive avec un histoire cohérente
• Pas de traitement très plausible
• Traitement non conforme plausible
• Positive mais sans histoire cohérente
• Problème des sérologies limites et des faux
  positifs
• Lien très difficile à établir
• Négative histoire cohérente
• Lien improbable ?
• Nombreuses études contradictoires et biais

58
CONCLUSION

• Limputabilité des signes fonctionnels
  peristants et aspécifiques après un traitement
  conforme nest clairement démontrée à aucun
  niveau quil soit épidémiologique, clinique,
  biologique ou évolutif.

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(No Transcript)
60
PRINCIPES GENERAUX

• Les techniques de détection indirecte
• Méthodes de choix
• ELISA, Western Blot
• Les techniques de détection directe
• Examen direct, culture, amplification génique
• Laboratoires spécialisés
• Situations particulières clinique et sérologie
  ambiguës ou contradictoires
• Recommandations EUCALB
• Histopathologie

61
LES PRELEVEMENTS

• La peauexamen direct, culture, PCR
• Le LCRexamen direct, culture, PCR, sérologie,
  cytologie, protéine
• Liquide et tissu synovialexamen direct, culture,
  PCR, sérologie peu informative
• Le sangsérologie, examen direct, culture, PCR
• Tissu cardiaque, iris, chambre antérieure
  examen direct, culture, PCR anecdotique

62
TECHNIQUES DIRECTES

• Examen direct et culture défaut de sensibilité
  et délai de 2 semaines pour la culture
• Raisons faible présence de Borellia dans les
  tissus coloration et croissance difficiles
• Exemples 40 à 50 ECM 17 LCR
• Techniques moléculaires amplification génique
• La même sensibilité que la culture
• Mais réponse rapide

63
TECHNIQUES INDIRECTES

• Détection des anticorps
• Antigénes utilisés
• antigènes de B. b. sl. Ag cellulaire bactérien
  complet ou Ag particuliers bien caractérisés
  (sensibilité)
• Flagelline, OspA, OspB, OspC, Osp17, BmpA, DbpA,
  VlsE, BBK32

64
TECHNIQUES INDIRECTES

• Le dépistage
• LELISA supplante les autres techniques (IFI,
  Chr)
• Dosage IgG et IgM
• Sang et LCR Synthèse intrathécale
• La confirmation
• Immuno-empreinte (immuno ou western blot)
• Sensibilité équivalente à lELISA
• Mais améliore la spécificité

65
SYNTHESE CHRONOLOGIE
JOURS
SEMAINES
MOIS
ANNEES
ARTHRITES
ACA
ELISA 100 CLT-PCR 20-90 Synovialegtliquide
PCRgtCLT
66
SYNTHESE SPECIFICITE

• Sérologie positive asymptomatique
• Séroprévalence
• 3 à 5 en population générale
• 25 à 30 en population exposée
• Exposition ou maladie infraclinique ?
• Inoculations répétées
• Maladie guérie spontanément
• Réactions croisées
• Syphilis
• Herpesviridae (EBV)
• Pathologie dysimmunitaire

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68
ECM

• En bordure
• Infiltrat inflammatoire périvasculaire
• Lymphocytes, macrophages, plasmocytes
• Donc pas de spécificité positive
• Utilité diagnostique négative surtout
• Granulome annulaire, erythème pigmenté fixe
• Dermatophytie, érysipèle
• Morphée inflammatoire,

69
LCB

• Utile au diagnostic différentiel
• Lymphome B centrofolliculaire primitivement cut.
• Lymphome B de la zone marginale
• Pseudolymphome B
• Toxiques
• Traumatiques
• Infectieux

70
ACA

• Les lésions cliniques inflammatoires ? aspects
  non spécifiques mais évocateurs si
• Infiltrat inflammatoire lymphocytaire
• Riche en plasmocyte
• Présence de télangectasies
• Les lésions cliniques atrophiques ? diagnostic
  différentiel difficile avec
• Morphée
• Lichen scléro-atrophique

71
ARTHRITES

• Liquide articulaire
• Inflammatoire et riche en protéines
• Synoviale
• Synovite hypertrophique non spécifique
• Proche de celle observée dans la PR

72
AUTRES

• Lésions musculaires
• Lésions du système nerveux
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions des tissus hématopoïétique
• ? Peu spécifiques et anecdotiques

73
SYNTHESE BIOLOGIQUE
SEROLOGIE CUL/PCR HISTO
LIQUIDES SPE SG LCR SIT LCR
SYN ECM NBP ()
Ly/Pr LCB ()
CAR ART ()
Inf NBC () Ly ACA
() OPH

74

• Lantibiothérapie

75
PHASE PRIMAIREADULTE

• Choix préférentiel
• Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 j
• Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 j
• Alternative 1
• Cefuroxime 500 mg x 2/j 14-21 j
• Alternative 2
• Azithromycine 500 mg x 1/j 10 j

76
PHASE PRIMAIREENFANT

• Choix préférentiel
• lt 8 ansAmoxicilline 50 mg/kg/j en 3
  prises 14-21 j
• gt 8 ansAmoxicilline 50 mg/kg/j en 3
  prises 14-21 jDoxycycline 4 mg/kg/j en 2
  prises 14-21 j
• Alternative 1
• Cefuroxime 30 mg/kg/j en 2 prises 14-21 j
• Alternative 2
• Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise 10 j

77
PHASE PRIMAIREFEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE

• Idem adulte sauf cyclines contre-indiquées

78
PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE

• Paralysie faciale isolée
• Doxycycline PO 200 mg/j 14-21 j
• Amoxicilline PO 1 g x 3/j 14-21 j
• Ceftriaxone IV 2 g/j 14-21 j
• Neuroborréliose
• Ceftriaxone IV 2 g/j 14-21 j
• Alternatives
• Pénicilline G IV 18-24 MUI/j 21-28 j
• Doxycycline PO 200 mg/j 21-28 j

79
PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE

• Arthrites aiguës
• 1- Doxycycline PO 200 mg/j 30-90 j
• 2- Amoxicilline PO 1 g x 3/j 21-28 j
• Arthrites récidivantes ou chroniques
• Doxycycline PO 200 mg/j 30-90 j
• Ceftriaxone IM/IV 2g/j 14-21 j

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PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE

• Lymphocytome borrélien
• Doxycycline PO 200 mg/j 14-21 j
• Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV 2
  g/j 21-28 j
• Acrodermatite chronique atrophiante
• 1- Doxycycline 200 mg/j 28 j
• 2- Ceftriaxone IV 2 g/j 14 j

81

• Autres

82
LES ARTHRITES

• Les arthrites réfractaires à lantibiothérapie
• Limites avec
• Les arthrites post-infectieuses
• Les arthrites inflammatoires  pures 
• Discussions des thérapeutiques suivantes
• Corticothérapie générale (CI) et locale
  (possible)
• AINS (possible)
• Sulfasalazine, methotrexate (non évalué)
• Synoviorthèses puis synovectomie (possibles)

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AUTRES ATTEINTES

• Neurologiquesantalgiques des douleurs
  neuropathiques
• Cardiaques
• Isoprénaline (ponctuellement)
• Entraînement electrosystolique (rarement)
• Implantation (exceptionnellement)
• Syndromes post-Lymeantalgiques,
  thymo-analeptiques

84
(No Transcript)
85
PREVENTION PRIMAIRE

• Information du public
• Risque et modalités de transmission
• Différentes phases de développement des tiques
• Modalités dextraction
• Principales manifestations et signes révélateurs
• Différentes possibilités de prévention et de
  traitement
• Précautions vestimentaires
• Couverture vestimentaire
• Répulsifs vestimentaires perméthrine 4
  Insect Ecran, Repel Insect, Moustifluid

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PREVENTION PRIMAIRE

• Répulsifs cutanés (AFSSAPS BEH 23-24/2006)
• 30 mois-12 ans
• citrodiol 30-50 Mosiguard
• IR3535 20-35 Akipic, Duopic, Mouskito,
  Prébutix, Cinq sur Cinq
• DEET 20-35 Mouskito
• gt 12 ansidem DEET 20-50 Insect Ecran,
  Mouskito, Repel Insect
• Femmes enceintesIR3535 20-35

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PREVENTION SECONDAIRE

• Examen minutieux
• Extraction précoce de la tique
• Avant fixation (le jour même)
• Après fixation (une nuit) pince fine,
  tire-tique
• Substances chimiques déconseillées
• Désinfection et surveillance

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PREVENTION SECONDAIRE

• Chimio-prophylaxie post-exposition
• Non recommandée systématiquement mais au cas par
  cas en situations à haut risque pour
• La femme enceinte amoxicilline PO 3 g/j pendant
  10 j
• Lenfant de moins de 8 ans amoxicilline PO 50
  mg/kg/j pendant 10 j
• Limmunodéprimé
• doxycycline PO monodose (200 mg)
• amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 à 20 j

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LEGISLATION

• Maladie professionnelle ? tableau 19B du régime
  général ? tableau 5B du régime agricole
• Délais de prise en charge
• Signes primaires 1 mois
• Signes secondaires 6 mois
• Signes tertiaires 10 ans
• Travaux exposant aux risquestravaux effectués en
  forêt de manière habituelle, soins danimaux
  vertébrés, laboratoires techniques et
  parasitologiques

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EPILOGUE

• Internet Hypochondrie mélange diabolique
• La maladie nest pas immunisante
• Il ny a pas de vaccin disponible
• Se promener en forêt est infiniment moins
  dangereux que de se promener sur la route