Primer Amenore

1
Primer Amenore
Dr. Engin OralIstanbul Üniversitesi Cerrahpasa
Tip FakültesiKadin Hastaliklari ve Dogum ABD
2
(No Transcript)
3
MSS
Bölüm 4
Hipo talamus
GnRH
Hipofiz
Bölüm 3
FSH
LH
Bölüm 2
Over
P
E2
Uterus
Bölüm 1
4
Hormonlar

• PRL
• TSH
• FSH
• LH
• Östradiol
• Progesteron
• 17 alfa OHP
• Androjenler
• Testosteron (Total,serbest)
• DHEAS

5
(No Transcript)
6

• Primer amenore
• Primer amenore için klasik tanimlama
• normal sekonder seksüel gelisim varliginda 16
  yasina kadar
• veya
• sekonder seksüel karakterlerin yoklugunda 14
  yasina kadar adet görmeme
• Fakat günümüzde pr. Amenore degerlendirmesi daha
  erken yaslara çekilmektedir
• normal seksüel karakterlerin varliginda 15 yasa
  kadar adet görmeme
• normal seksüel karakterlerin 10 yasindan önce
  gelismesi durumunda, meme gelisiminden sonraki 5
  yil içinde adet olmamasi
• 13 yasa kadar meme gelisiminin olmamasi
  ARASTIRILMALI
• Fizyolojik amonere nedenleri disinda gelisen
  amenore prevalansi 3-4

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
PRIMER AMENORE

• Sekonder seks karakterleri yoksa
• 14 yas siklik 0.1-2.5
• Sekonder seks karakterleri varsa
• 16 yas siklik 1-5

12
Primer Amenore-etyoloji
Speroff L et al p.405, 1999
13
Cerrahpasa deneyimi

• 80 olgu
• Hypo-Hypo 34 (42.5)
• Aneroksia nervosa 2
• Mullerian agenezi 25 (31.2)
• Testikuler feminizasyon 1
• Gonadal disgenezi 20 (25)
• Turner sendromu 1

14
Common causes of primary amenorrhea
15
(No Transcript)
16

• Anamnezde
• Büyüme ve gelisme hikayesi
• Simdiki boy, kilo, VKI
• Pubertal evre degerlendirmesi (tanner evrelemesi
  meme gelisim evrelemesi pubik killanma gelisim
  evrelemesi)
• meme gelisimi ve pubik killanma gelisimi
  yönünden her iki Tanner evresi düsükse puberte,
  menstrual fonksiyonuda içerecek sekilde gecikmis
  puberte olabilir.
• meme gelisimi ve pubik killanma gelisimi
  yönünden her iki Tanner evresi yüksekse puberte
  menstruel fonksiyon disinda normal ilerlemistir.
• meme gelisimi ve pubik killanma gelisimi
  yönünden her iki Tanner evresi esit degilse
  östrojen ve androjenle ilgili asenkron durum
  vardir.

17

• Tanida kompartmanlara göre degerlendirirken
• I. Kompartman disari akis yollari veya hedef
  organ uterus ve endometriyal kavitede bozukluklar
• .Mullerian anomaliler ve mullerian agenezi
• .Androgen insensitive sendromu
• Hymen imperforatus
• Transvers vaginal semptum

18

• II. Kompartman over ile ilgili problemler
• .Turner sendromu
• .XY Gonadal Disgenezi (Swyer sendromu)
• .Gonadal Agenezi
• .Rezistan Over Sendromu
• .Prematür ovarian yetmezlik
• .Kemoterapi ve radyasyon etkisi
• .Galaktozemi

19

• III. Kompartman ön hipofiz hastaliklari
• .Hipofiz lezyonlari
• .Hipofizer apopleksi
• .prolaktinoma

20

• IV. Kompartman hipotalamus ve santral sinir
  sistemi bozukluklari
• .Konstitüsyonel puberte gecikmesi
• .Konjenital GnRH Eksikligi
• .Hipotalamik Amenore
• .Kronik Hastaliklar
• .Anoreksi Nervoza
• Spor (Egzersiz)

21

• DEGERLENDIRME
• Pr. Amenore ile basvuran hastada
• Gebelik ekarte edildikten sonra TSH, PRL
  bakilmali
• Progesteron challenge testinin (PCT) amaci
  endojen östrojenin düzeyini, fonksiyonel
  endometriyumu, ve genital traktusun bütünlügünü
  göstermekte.
• MPA 2x 5 mg 10-12 gün
• 21 gün 1.25 mg /gün konjuge estrojen ve son
  10 gün 2x5 mg MPA

22
Progestagen
Çekilme
Çekilme -
Normal PRL Normal TSH
Östrojen Progestagen
Çekilme -
Anovulasyon
End organ
23
Östrojen Progestagen
Çekilme -
Çekilme
FSH ve LH ölçümü
End organ
Düsük
Normal
Yüksek
Hipotalamik
Over
Özellikle 30 yas altinda ise karyotip
24

• Gonadotropin düzeyleri test edilmeli. ( FSH ve
  LH)
• Gonadotropinler yüksek hipergonadotropik
  hipogonadizm mutlaka karyotiip tayini yapilmali
  Y kromozomu varliginda çikarilmalidir.
• Hipergonadotropik gonadizmin daha nadir nedenleri
  arasinda FSH ve LH reseptör mutasyonlari,
  galaktozemi, 17 alfa hidroksilaz veya 17-20 liyaz
  eksikligi, veya aromataz eksikligi bulunmaktadir.
• Gonadotropinler düsük hipogonadotropik
  hipogonadizm. Hipotalamo-hipofiz aksin overi
  yetersiz stimüle etmesine bagli FSH,LH ve
  estrojen düzeyleri düsüktür.

25

• Kompartmanlara göre amenore nedenleri
• I. Kompartman( end organ ve out flow tract)
• a)Mullerian anomaliler ve mullerian agenezi
• .Sekonder sex karakterleri normaldir.
• .Siklik agri varsa imperfore hymen (1/2000),
  transvers vaginal septum ( 1/70000), vagina veya
  serviskin izole olmamasi durumlari akla gelmeli
• .46 XX, uterus yok, kör vagina olgusunda
  Mayer-Hauser sendromu( mullerian agenezi)
  düsünülmeli
• .Mullerian anomali vakalarinda embriyogenez
  kökenine dayanarak renal anomaliler de
  arastirilmali ( unilateral renal agenez, pelvik
  böbrek, atnali böbrek, hidronefroz, ureteral
  duplikasyon)
• .Overler normal çalistigi için NORMOGONADOTROPIK
  NORMOGONADIZM

26

• Müllerian Agenezi (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
  Sendromu)

Normal sekonder karakaterler normal external
genitalia Uterus ve Fallopian tüplerin
yoklugu, Vajen kisa ve kör 46 XX Renal ,iskelet
ve kulak anomalileri
27

• Müllerian Anomaliler
• (Himen imperforatus, Vaginal transvers
  septum, Serviksin konjenital yoklugu veya
  tikanikligi, Uterus kavitesinin olmamasi,
  Endometriumun konjenital yoklugu)

Transvers vaginal septum
Vagina
Himen
28

• b) Androgen insensitive sendromu ( testiküler
  feminizasyon)
• . 46 XY karyotipli disi fenotip
• .testislerin olmasina ragmen testosterona doku
  duyarsizligina bagli olarak fetal hayatda erkek
  karakteristikler gelismez
• . Testisler abomende veya inguinal kanaldadir
• .Uterus ve overler yok, kör vagina mevcut
• . Testosteron hipofizi yeterince iyi
  baskilamadiginda orta derecede HIPERGONADOTROPIK
  HIPOGONADIZM var
• .artan T seviyesinin periferal Ee aromatizasyonu
  sonucunda pubik ve aksiller adrenars olmamasina
  ragmen telars olur ASENKRON PUBERTE
• .Bu hastalarda puberteden önce gonadlarda tm
  gelismedigi için ve pubertal gelisim için endojen
  hormonlara gereksinim oldugundan, Y kromozomlu
  gonadlardakinin aksine gonadektomi puberte
  sonrasina kadar beklenebilir 16-18 yaslarinda
  gonadlar çikarilmali

29

• Androjen Insensitivite Sendromu (Testiküler
  Feminizasyon)
• Komplet Inkomplet

Normal eksternal genitalia
Gonadlar testis normal external genitalia Meme
Normal Killanma yok veya az Uterus ve
Fallopian tüplerin yoklugu, Vajen kisa ve
kör 46 XY Danismanlik Disi gelisme
Normal disi fenotip
Gonadlar Testis
30
Testiküler Feminizasyon (Androjen insensitivitesi)
31
Primary amenorrhea in four adolescents revealed
5a-reductase deficiency confirmed by molecular
analysis
Our data clearly demonstrate that 5a-reductase
deficiency should be considered in XY adolescents
with primary amenorrhea and no breast development
associated with virilization at puberty and high
plasma T. Positive parental consanguinity should
reinforce the diagnostic orientation
Maimoun L, 2011
32
(No Transcript)
33
Cryptomenorrhea

• Outflow obstruction to menstrual blood
• - Imperforate hymen
• - Transverse Vaginal septum with functioning
  uterus
• - Isolated Vaginal agenesis with functioning
  uterus
• - Isolated Cervical agenesis with functioning
  uterus

• - Intermittent abdominal pain
• - Possible difficulty with micturition
• - Possible lower abdominal swelling
• Bulging bluish membrane at the introitus or
  absent
• vagina (only dimple)

34
Imperforate hymen
35

• II. Kompartman (over)
• a)Turner sendromu
• .1/5000 insidans, adolesandaki en sik
  hipergonadotropik hipogonadizm nedeni
• .Saf Turner olgulari nadirdir, genellikle mozaik
  formlar görülür ve belirgin stigmalar
  gözlenmeyebilir.
• .Saf Turner olgularinda belirgin fenotip ( kisa
  boy, yele boyun, streak gonad, , kubitus valgus)
• b) XY Gonadal disgenezi (Swyersendromu)
• .46 XX ve 46XY gonadal disgeneziler fenotipik
  olarak tamamen benzerdir.
• . 46 XY gonadal disgenezi olgularinda 25
  gonadoblastom veya disgerminom gelisme riski
  vardir. Tespit edilir edilmez gonadektomi
  yapilmali. Bu nedenle hipergonadotropik
  hipogonadizm vakalarinda KARYOTIP SART!

36
Turner sendromu-Fenotip
37
Turners syndrome
Mosaic (46-XX / 45-XO)
(Classic 45-XO)
38
Ovarian dysgenesis
39
(No Transcript)
40
Disi Fenotip, Karyotip 46,XY, Gonadlar streak,
Müller kanali gelismis (Tuba,uterus,vajen)
41

• e)Prematür ovaryan yetmezlik (POF)
• . Adolesanda primer veya sekonder amenore nedeni
  olabilir
• . Kromozom anomalilerine bagli hizlanmis atrezi,
  otoimmun hastaliklar, enfeksiyon, kemoterapi,
  radyoterapi neden olabilir
• . Karyotip normal FAKAT özellikle 30 yasindan
  küçük POF vakalarinda seks kromozomlarinda
  translokasyon, kisa kolda delesyon veya occult Y
  kromozomu olabilir.
• Frajil X kromozomu için premutasyon
  tasiyicilarinin 16sinda POF gelismekte!!.
• . POF vakalarinin 40inda otoimmun hastaliklar (
  en sik otoimmun tiroidit)
• .otoimmunite ile iliskili olarak diger endokrin
  bezlerin olasi hasari TSH, açlik KS, adrenal
  fonksiyonlar degerlendirilerek arastirilmali
• .
• .

42
Causes of premature ovarian failure
43
Idiopathic POF

• Spontaneous-Karyotype normal
• In a few years 50 ovulation (Nelson 1994)
• Autoimmune disease
• 27 Hypothyroid
• 2.5 Adrenal insufficiency
• 2.5 Diabetes (Kim 1997)

44

• III.Kompartman ( hipofiz)
• a)Hipofiz lezyonlari
• . Hipofiz hasari travma, tümör veya cerrahiye
  bagli gelisebilir.
• . Tipik olarak prl sekresyonunu baskilayan
  dopaminerjik etkinin ortadan kalkmasina bagli
  olarak prl yükselir ve panhipopitiuitarizm
  gelisir. Çocuklukta büyüme ve puberte gecikmesi,
  puberteden sonra ise amenore, galaktore,
  hipotiroidizm, diyabetes inspitus gelisir
• . Kraniofaringioma gibi tm ler görme alani
  defektine neden olur.
• . Akromegali, Cushing hastaligi, hipertiroidizm
  bulgulari hipofizer adenom varligini
  düsündürmeli. ACTH ve GH salgilayan tümörlerin
  salgiladiklari hormona bagli klinik etkileri
  ortaya çikmadan amenore ile kendini
  gösterebilirler

45

• b) Hipofizer apopleksi
• Daha önceden var olan tüömördeki akut dejeneratif
  degisiklikle iliskili olarak veya agir obstetrik
  kanamadan sonra görülen hipofizin masif
  infarktidir( Sheehan sendromu).
• c)Prolaktinoma
• .Hipofizin en sik tümörü prolaktin salgilayan
  adenomlardir. ( tüm pitüiter adenomlarin yarisi)
  
• .Pitüiter tümörler (dolayisiyla prolaktinomalar)
  çocukluk ve adolesan çagda çok nadirdir.
  Basagrisi, görme alani defekti, amenore ile
  basvururlar.
• .Ayirici tanida gebelik, pr hipotiroidizm, ilaç
  kullanimi, meme ve gögüs duvari lezyonlari,
  emzirme ve renal yetmezlik ekarte edilmeli
• .Galaktore prlgt100ng/ ml sella MRI
• Prl gt1000ng/ml oldugunda invaziv lezyondan
  süphelenilmeli

46
Amenore, hipogonadizm, Mental
retardasyon, Spastik paraparesis, Retinal
distrofi, Polidaktili, Renal anormallikler Dismor
fik ekstremite ve obzite Glukoz intoleransi
47

• IV. Kompartman ( hipotalamus)
• a)Konstitusyonel puberte gecikmesi
• . Aile hikayesi, kisa boy, gecikmis epifizyal
  maturasyon
• . Pubertal gelisim ve kemik yasi senkron fakat
  ikisi de kronolojik yasa göre geri kaldiginda
  düsünülmelidir
• . Altta yatan hastalik bulunmaz
• b)Konjenital GnRh eksikligi
• .komplet GnRh eksikliginde sekonder seks
  karakterleri gelismez
• ( kallman sendromunda veya orta hat kranyofasiyal
  defektlerde)
• .Xe bagli, otozomal dominant, otozomal resesif
  geçis olabilir
• 1/50.000

48
16 yasinda geç puberte, meme gelisimi 11 yasta
baslamis ve durmus, FSH düsük, PRL yüksek, Kemik
yasi 10,5, Hipotalamik neoplasm Ektopik germinom.
Kallmann sendromu 21 yasinda Pubik ve aksillar
killanma var, Kemik yasi 16
Rebar RWPuberty, p771, 1996
49
18 ------VKI 17 yag? menars 22 yag ?
düzenli menstrulasyon
50

• c)Hipotalamik amenore
• GnRHin pulsatil salinimi bozulmustur
• Amenoresi olan, galaktoresi olmayan, röntgen
  bulgulari normal olan, gonadotropinleri normal
  yada düsük olan hastalar bu gruba dahil edilir.
  Psikolojik stres, kilo degisiklikleri, yetersiz
  beslenme, asiri egzersiz hipotalamik amenoreye
  neden olur
• Anoreksi nervoza, profosyonel sporcular(
  balerinler, maraton kosuculari) kronik
  hastaliklar ile mücadele eden adolesanlarda
  hipotalamik amenore görülebilir.
• Anoreksi nervoza adolesalarin 1-3ünü
  etkilemektedir. Amenore siklikla kilo kaybindan
  önce baslar. FMde bradikardi, hipotermi, kuru
  cilt, lanugo, hiperkarotenimiye bagli sari ten
• Anoreksi nervozanin 4 kriteri vardir
• . Amenore
• . Yasa göre normal yada çok az üzerinde olan
  vücut agirligini reddetmek
• .düsük kilolu oldugunda bile kilo almaktan
  korkmak
• . Vücut sekline asiri ilgi göstermek, mevcut
  düsük kilosunun ciddiyetini yok saymak

51
anoreksiya nervosa
Mortalite orani 9
52
Suggested flow diagram aiding in the evaluation
of women with amenorrhea.
The Practice Committee of the American Society
for Reproductive Medicine 2004
53
(No Transcript)