Nell'ambita dell'esame clinico, le manovre semeiotiche pi

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• Nell'ambita dell'esame clinico, le manovre
  semeiotiche più impiegate sono "colpo di tosse"
  e Trendelemburg per l'esplorazione
  dell'insufficienza dell'ostio safenofemorale
  Pratt per la valutazione dell'insufficienza delle
  vene perfo-ranti Perthes per l'esplorazione
  della pervietà del circolo venoso profondo.
  L'esame velocimetrico doppler CW valuta la
  pervietà del circolo venoso profondo e la
  conti-nenza dell'ostia e del tronca della safena
  interna e delle vene perforanti, mentre è meno
  preciso nell'individuare la causa di un reflusso
  patologica a livello del cavo popliteo (dalla
  vena poplitea, dalla piccola safena o dalle vene
  gemellari).

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VARICI DEGLI ARTI INFERIORI

• Esame clinico
• Doppler CW

VARICI ESSENZIALI
VARICI SECONDARIE
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• Le varici essenziali (85 dei casi di varici
  degli arti infe-riori) sono rappresentate da
  insufficienza della "crosse" della grande safena
  accompagnata nell'80-85 dei casi da incontinenza
  tronculare insufficienza ostiale della piccola
  safena con a senza incontinenza tronculare
  (10-15) perforanti incontinenti uniche o
  multiple (60) varici di collaterali
  extrasafeniche (6) recidive pastchirurgiche
  (8) varici reticolari, microvarici e
  teleangectasie.

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VARICI ESSENZIALI
Eco(color)doppler Flebografia
C.H.I.V.A.
Trattamento flebologico tradizionale
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• L'ecodoppler (ed in misura maggiore
  l'ecocolordoppler) offrono il maggior numero
  possibile di dati anatomici, emodinamici e
  relativi al reflusso in caso di insufficienza
  della piccola safena, recidive postchirurgiche e
  anomalie venose di difficoltosa interpretazione
  con il doppler CW.
• L'indagine flebografica (nelle sue varianti
  periferica, dinamica, varicografica) è indicata
  dove l'ecodoppler non è dirimente.

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• Il principio della C.H.I.V.A. (cure Conservatrice
  et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en
  Ambulatoire) è di ridurre la pressione
  transmurale responsabile della dilatazione
  venosa, abolendo le principali sedi di reflusso
  di sangue nel circolo superficiale ed utilizzando
  il circolo perforante quale tramite di rientra
  nel circolo profondo. La base del trattamento,
  che utilizza le tecniche chirurgiche e
  scleroterapiche tradizionali, è un accurata
  studio con eco(calor)doppler dell'assetto
  emodinamico del circolo venoso. Nonostante sia
  potenzialmente efficace in ogni caso di sindrome
  varicosa, reale efficacia ed indicazioni sono
  tuttora controversi.

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• lI trattamento flebologico tradizionale consiste
  nella abolizione di ogni "punta di fuga" dal
  circolo venoso pro-fondo verso il circolo
  superficiale e nella soppressione dei segmenti
  superficiali ectasici. Questo obiettivo viene
  perseguita associando varie metodiche
  terapeutiche (chirurgia classica, flebectomie
  seconda Muller, cleroterapia). Infine, si afferma
  il criterio del "risparmia" dei segmenti venosi
  non ectasici, anche nell'ottica di un loro
  eventuale impiego in cardiochirurgia e in
  chirurgia vascolare arteriosa.

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Trattamento flebologico tradizionale
PERFORANTI O COLLATERALI INCONTINENTI
ISOLATE VARICI RETICOLARI, TELEANGECTASIE
RECIDIVA POST-CHIRURGICA
INSUFFICIENZA GRANDE E PICCOLA SAFENA
REVISIONE CROSSE
CROSSECTOMIA STRIPPING LEGATURA
PERFORANTI FLEBECTOMIE SEC. MULLER
SLEROTERAPIA POSTOPERATORIA
FLEBECTOMIE SEC. MULLER SLEROTERAPIA
POSTOPERATORIA
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• In caso di insufficienza della grande e/o della
  piccola safena è indicata l'esecuzione della
  crossectomia. Alcuni Autori propongono negli
  stadi iniziali di insufficienza venosa il
  "bending" o la "plicatura" della "crosse"
  safenica interna, con risultati di non univoca
  efficacia. Il tronco safenico va "strippato" solo
  quando insufficiente eventuali perforanti o
  collaterali insufficienti sono trattate con la
  legatura mirata e con flebectomie (eventualmente
  ricorrendo alla tecnica di Mule) a con la
  scleroterapia (che è raccomandabile eseguire
  sempre postoperatoriamente).

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• Perforanti a collaterali insufficienti isolate
  possono essere trattate con la metodica delle
  flebectomie multiple tramite microincisioni
  secondo Muller o con iniezioni sclerosanti. Per
  varici reticolari, microvarici, teleangectasie
  sembra più efficace la scleroterapia.

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• Le recidive postchirurgiche rappresentano un
  problema particolarmente intricato le revisioni
  chirurgiche della "crasse" safenica interna
  risultano sempre particolarmente impegnative sul
  piana della tecnica chirurgica.

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• La causa più frequente di varici secondarie è
  rappresentata dalla Sindrome Post-flebitica (10
  dei casi di varici degli arti inferiori). In
  questa sindrome lecodoppler valuta le perforanti
  incontinenti, mentre la reopletismagrafia e la
  pletismografia "strain gauge" consentono di
  valutare riempimento venoso, frazione di eiezione
  ed un indice di svuotamento globale per
  discriminare fra componente ostruttiva e da
  reflusso i dati ottenuti possono essere
  com-pletati dallo studio cruento delle pressioni
  venose. L'esame flebografico è essenziale qualora
  si vaglia pianificare un intervento chirurgico.
  Elastocompressione, igiene di vita e una terapia
  medica di supporto sano i cardini del
  trat-tamento la scleroterapia può avere un ruolo
  nel trattamento di varicosità o perforanti
  incontinenti. L'intervento chirurgico a carica
  del circolo venoso superficiale (interventi sulle
  safene a sui vasi perforanti) a sul sistema
  profonda (by-pass venosi o interventi sugli
  apparati valvolari) ha delle indicazioni precise
  edema periferico mal controllabile con la
  contenzione elastica, varici secondarie ben
  compensate dal circolo profondo, turbe trofiche.

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VARICI SECONDARIE
ALTRE CAUSE
SINDROME POST-FLEBITICA
(Rx angiografia)
Eco(color)doppler Pletismografia Misurazione
cruenta pressione venosa
Trattamento personalizzato e multidisciplinare
Casi selezionati
TERAPIA CHIRURGICA
Elastocompressione Terapia medica
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• Altre cause, meno consuete (5 dei casi di varici
  degli arti inferiori), sono costituite da
  angiodisplasie congenite (fistole arterovenose
  congenite multiple, atresie di collettori venosi
  profondi, mancanza o displasia di valvole di vene
  profonde), fistole arterovenose acquisite,
  sindromi compressive pelviche, mancanza o
  inattività della pompa muscolare del polpaccio
  (paralisi, periodi postraumatici, artrosi). La
  diagnosi di malformazioni arterovenose congenite
  ed acquisite può richiedere l'esecuzione di un'
  arteriografia. L'atteggiamento terapeutica più
  adatta va discusso casa per caso e la condotta di
  cura può risultare estremamente complessa e
  multidisciplinare come nel caso delle
  angiodisplasie congenite.