ARTRITE SUPPURATIVA =ARTRITE SETTICA

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ARTRITE SUPPURATIVAARTRITE SETTICA

• IN ETA PEDIATRICA

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DEFINIZIONE

• Patologia infettiva articolare
• Frequenza maggiore in età lt 4 anni
• Nei bambini e nei lattanti possono causare
  disabilità permanenti
• Terapia medica e chirurgica temepestiva riducono
  al minimo i danni alla sinovia, alla cartilagine
  adiacente e allosso

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EZIOLOGIA

• Spettro microbico vario
• Staphylococco aureo
• Strepto gruppo A e Pneumococco
• Kingella kingae
• Gonococco
• Adolescenti sessualmente attivi
• Articolazioni piccole/se grande articolazione è
  monoarticolare
• Candida manifestazione di malattia disseminata
  multisistemica
• Parvovirus, parotite epidemica, vaccini per
  rosolia
• Probabile patogenesi immunomediata
• Le sindromi virali sono caratterizzate spesso da
  artrite

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EZIOLOGIA PER ETA

• Neonato
• Stafilococco e Streptococco di gruppo B
• Bambino da 2 mesi a 5 anni
• Stafilococco aureo e Haemophilus influenzae
• Bambino gt 5 anni
• Stafilococco aureo e Streptococchi di gruppo A

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DD

• Artriti reattive post-infettive gastrointestinali
  o genitourinarie
• Malattia di Lyme artrite non suppurativa, più
  simile a disordine reumatologico

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EPIDEMIOLOGIA

• 50 entro i 2 anni
• Entro i 5 anni di età
• Adolescenti e neonati sono a rischio di artrite
  gonococcica
• Modalità di infezione
• Via ematogena
• Lesioni o procedure penetranti traumi,
  artroscopia, interventi di protesi, iniezioni
  intra-articolari
• Maggiore rischio di infezione articolare per pz
  immunodepressi e per pz con artropatie
  reumatologiche

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PATOGENESI
Distruzione di sinovia e cartilagine è imputabile
a una combinazione di enzimi proteolitici e
fattori meccanici

• Disseminazione ematogena?localizzazione sinoviale
• Endotossina batterica nello spazio sinoviale
  stimola la produzione di citochine scatenando una
  cascata infiammatoria
• TNF alfa e IL1
• I neutrofili rilasciano enzimi proteolitici ed
  elastasi che danneggiano la cartilagine e il
  tessuto sinoviale
• Ialuronidasi batterica degrada lacido ialuronico
  nel liquido sinoviale, rendendo il liquido meno
  viscoso e riducendone il potere di lubrificazione
  e protezione della cartilagine articolare
  aumentata frizione?danno della cartilagine
• Accumulo di materiale purulento nello spazio
  articolare aumenta la pressione intra-articolare
  e può compromettere la vascolarizzazione,
  inducendo la necrosi da pressione della
  cartilagine

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CLNICA

• Dipende da età del pz
• Neonati e lattanti clinica associata a
  osteomielite adiacente dovuta alla diffusione
  transepifisaria dellinfezione
• NB osteomielite adiacente di femore prossimale,
  omero prossimale, radio prossimale, tibia distale
  PERCHE metafisi si estende allinterno
  dellarticolazione
• Febbre
• Articolazione segni di localizzazione
  infiammatoria dolore, edema, eritema, calore
• NB eritema ed edema più evidenti in artrite
  suppurativa per la presenza di infezione
  sinoviale più superficiale?DD osteomielite segno
  più tardivo per interessamento di metafisi
  localizzata più in profondità
• Se arti inferiori/bacino zoppia
• Sede
• 75 arti inferiori ginocchio, anca
• 25 arti superiori gomito, polso, spalla

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DIAGNOSI
ESAMI EMATICI
STRUMENTALI

• Emocromo, VES, PCR
• Possono essere nella norma nelle fasi iniziali
• Indicano processo infiammatorio/infettivo in modo
  aspecifico
• Utili per il monitoraggio della risposta alla
  terapia
• Emocoltura fare sempre nei casi sospetti!
• Coltura e microscopia diretta da liquido
  articolare
• Facile aspirazione dalle grandi
  articolazioni/anca difficile, usa guida
  ecografica e iniezione intra-articolare di mdc
• Chimica di liquido sinoviale non utile perché
  alterazioni presenti anche in altre patologie
  reumatiche(febbre reumatica, artrite reumatoide)
  aumento di cellule e proteine e riduzione di
  glucosio

• RX allargamento della capsula articolare, edema
  dei tessuti molli, obliterazioni delle linee
  adipose 50 negativa per artrite suppurativa
  dellanca
• ECO evidenzia versamento articolare e raccolte
  fluidi nei tessuti molli e nelle regioni
  periostee bene per diagnosi in anca (meglio di
  rx) e per agoaspirazione liquido articolare
  nellanca
• TC/RM utili per escludere osteomielite adiacente

Se si sospetta gonococco, eseguire anche le
colture anale, cervicale e faringea
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DD

• Anca
• Malattia di Legg-Perthes-Calvé
• Epifisiolisi della testa femorale
• Ascesso dello psoas
• Osteomielite femore prossimale, vertebre o bacino
• Ginocchio
• Osteomielite femore distale, tibia prossimale
• Artrite reumatoide pauciarticolare
• Traumi, cellulite, piomiosite, anemia a cellule
  falciformi, emofilia, porpora di Schonlein-Henoch

• Se poliarticolare
• malattia da siero
• malattia vascolare del collagene
• febbre reumatica
• porpora di Schonlein-Henoch
• Artrite reattiva dopo
• Infezioni batteriche gastrointestinali o genitali
• Parassitarie
• Faringite streptococcica
• Epatite virale

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TERAPIA

• Multidisciplinare pediatra, chirurghi
  ortopedici, radiologi
• TERAPIA MEDICA
• Terapia antibiotica
• Empirica in base alletà del pz e probabile
  agente eziologico
• Neonatipenicillina anti-staffilococcica
  (oxacillina) cefalosporina ad ampio spettro
  (cefotaxima)
• Bambini cefazolina
• Se stafilococco aureo meticillino-resistente usa
  clindamicinavancomicina
• Se immunodeficit vancomicinaceftazidime
• ?QUANDO identificato il germe , aggiustamento
  della terapia
• ?DURATA da 10 a 14 giorni può essere prolungata
  in condizioni particolari la sospensione della
  terapia antibiotica può essere fatta in pz con
  esame clinico negativo e VES-PCR nella norma
• Associazione di desametasone per 4 giorni è utile
  in bambini con artrite settica

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TERAPIA

• Multidisciplinare pediatra, chirurghi
  ortopedici, radiologi
• TERAPIA CHIRURGICA
• ANCA emergenza chirurgica !!! Per la massima
  vulnerabilità della vascolarizzazione della testa
  femorale
• Aspirazione quotidiana del liquido sinoviale
• 1-2 aspirazioni
• Se il liquido continua ad accumularsi dopo 4-5
  giorni, necessaria artrotomia
• NO instillazioni di antibiotici intra-articolari
  che irritano la sinovia se somministrati per via
  sistemica raggiungono comunque buona
  concentrazione articolare

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PROGNOSI

• Se terapia adeguata rapido miglioramento di
  segni e sintomi
• Se non migliora entro 72 ore, necessario
  rivalutare la terapia medica attuata e la
  diagnosi
• ?eventuale ricorso allintervento chirurgico
• Recidiva di malattia solo nel 10
• Sequele dellinfezione possono non essere
  evidenti per mesi o anni
• Necessario follow-up a lungo termine
• Attenta valutazione di arco di movimento
  articolare e lunghezza ossea
• Prognosi migliore se terapia medica/chirurgica
  iniziano entro 7 giorni dallesordio di malattia