Pr

1
Prise en charge des Traumatismes Crâniens non
chirurgicaux
7 février 2005
Dr Sophie NARCISSE, S.A.M.U. 45 DMU CHR ORLEANS
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Epidémiologie
100 000 consultations aux urgences
Devenir des TC
3
Recommandations générales

• Classification de Masters - Cf. conférence de
  consensus SRLF (Tours. 1990)
• Tout traumatisme crânien doit être classé selon
  son risque évolutif d'après les groupes de
  Masters .
• indispensable pour
• demande des examens d'imageries
• conduite à tenir selon notion de PC certaine,
  amnésie post-traumatique, agitation, troubles
  mnésiques
• TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour
  décision d'un transfert et/ou d'un geste
  neurochirurgical et d'une sortie rapide du
  malade.
• Score de Glasgow lt 13
• groupe 3 de Masters
• implique une tomodensitométrie en urgence

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3
Pas de radiographie du crâne En l'absence de scanographie Radiographie du crâne possibleSurveillance clinique Pas de radiographie du crâne
Retour au domicile avec surveillance et Information Pas de signes de gravité et amélioration  
Si surveillance à domicile impossible hospitalisation brève Signes de gravité et ou aggravation Scanographie et milieu neurochirurgical
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Classification de Masters
GROUPE 1 (risque faible) GROUPE 1 (risque faible)
Signes Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3
Conduite à tenir Il n'y a pas lieu de-Prescrire une radiographie.Il est impératif en revanche - de retranscrire l'examer clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé
GROUPE 2 (risque modéré) GROUPE 2 (risque modéré)
Signes - Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... )- Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants.
Conduite à tenir Centre hospitalier sans scanner radiographie du crâne classique la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner. Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.
GROUPE 3 (risque élevé) GROUPE 3 (risque élevé)
Signes - Altération du niveau de conscience- Diminution progressive de l'état de conscience- Signes neurologiques- Plaie pénétrante- Modification du relief osseux lors de la palpation- Polytraumatisme minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital
Conduite à tenir - Radios du crâne inutiles- Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.
 
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Exemple de document à remettre au patient
Madame, Monsieur, Une personne de votre
entourage vient d'être victime d'un traumatisme
crânien. L'examen effectué par le médecin des
urgences est rassurant  le retour à domicile est
sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera
attentive pendant les quarante-huit heures.
Durant la journée, surveillez son comportement 
  est-il somnolent ?   a-t-il des troubles
de la conscience ?   a-t-il son activité et
ses jeux habituels. ?   présente-il des
troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de
la marche ?   présente-t-il des difficultés à
bouger un bras ou une jambe ? Durant la nuit,
vous devez le réveiller toutes les trois heures
pour vérifier sa conscience (voir s'il vous
répond correctement) Votre surveillance portera
aussi sur son état général    vomit-il
fréquemment ?   souffre-t-il d'un mal de tête,
de façon intense et prolongée, ne cédant pas au
suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui
donnez pas d'aspirine) ?   pleure-t-il ou
gémit-il sans cesse ?   se plaint-il de voir
trouble ou louche-t-il ? Dans le cas de
l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes,
il convient de prendre contact rapidement avec un
médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la
nuit et de ramener la victime vers un hôpital
afin d'effectuer des examens complémentaires.
Pour cela, vous pouvez joindre    votre
médecin de famille,   les urgences de
l'hôpital le plus proche de votre domicile
  le SAMU en composant le 15 Le Médecin du
service   Des radiographies du crâne ont été
effectuées   Des radiographies du crâne n'ont
pas été effectuées
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PHYSIO - PATH
Le TC grave 2 types dagressions cérébrales DSC
Débit Sanguin Cérébral
Définitive
ATTEINTE TRAUMATIQUE
Œdème cérébral ? PIC ? DSC
ACSOS
Prévention
ISCHEMIE CEREBRALE
PIC Pression Intracrânienne
La PIC résulte de l équilibre Contenant / Contenu
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HTIC HYPERTENSION Intra Crânienne
L HTIC résulte dun conflit despace entre les
constituants
PIC
Volume cérébral
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DSC
Le DSC reste constant Autorégulation
? la PAM compensée par ? les résistances
? la PAM compensée par ? les résistances
Si les Résistances sont effondrées ou dépassées,
le DSC devient exclusivement dépendant de la PAM
et de la PIC
Le TC est une situation où la PIC est élevée PAM
- PIC doit rester gt 60 mm hg Gravité d un état
de choc
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AGRESSIONS CEREBRALES
Traumatiques Directes Indirectes (rotation,
translation) Ischémiques dues au trauma dues
aux ACSOS
AGRESSIONS TRAUMATIQUES
LESIONS DIRECTES dues à l impact
Cuir chevelu Scalp (hémorragique) Crâne
Fractures simples, embarrures Cerveau
Contusion, plaie Vasculaires Hémorragie,
hématome
LESIONS INDIRECTES par translation par
rotation
Lésions profondes Dilacération de la substance
blanche
AGRESSIONS ISCHEMIQUES
1 dues au TRAUMATISME 2 dues aux EFFETS
SYSTEMIQUES (Aggressions Cérébrales Secondaires
dOirgine Systémiques ACSOS)
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AGRESSION ISCHEMIQUE
Traumatisme crânien
Lésions BHE, cellules, vaisseaux
Oedème gt Ý secteur cérébral sanguin
HTIC PPC PAM - PIC lt 60 mm Hg Ischémie cérébrale
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MONITORAGE du DSC
DSC PAM - PIC gt 60 mmHg
PIC capteur intra-crânien PAM prise de PA
brassard ou sanglante
DOPPLER TRANSCRANIEN DTC La Vitesse
circulatoire du sang des artères sylviennes - est
corrélée au DSC
Os Dure mère Arachnoïde Parenchyme Ventricule
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MONITORAGE de la SvJ O2
SvJ O2 Apport en O2 - Besoins en O2
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CLINIQUE
Score de Glasgow Signes de localisation Signe de
souffrance cérébrale Recherche de fracture
ouverte Recherche de lésions associées
Score de Glasgow (GCS)
CALCUL selon louverture des yeux (1-4) la
réponse verbale (1-5) la réponse motrice
(1-6) INTERET DIAGNOSTIQUE chiffre le coma de 3
à 15 de façon objective permet les
comparaisons INTERET PRONOSTIQUE TC grave GSC
8 GCS 3 76 ? GCS gt 6 3 ?
Score Adulte Enfant lt 5 ans
Ouverture des yeux Ouverture des yeux Ouverture des yeux
4 spontanée idem adulte
3 à la demande idem adulte
2 à la douleur idem adulte
1 aucune idem adulte
Meilleure réponse verbale Meilleure réponse verbale Meilleure réponse verbale
5 orientée orientée
4 confuse mots
3 inappropriée sons
2 incompréhensible cris
1 aucune aucune
Meilleure réponse motrice Meilleure réponse motrice Meilleure réponse motrice
6 obéit aux ordres idem adulte
5 localise la douleur idem adulte
4 évitement non adapté idem adulte
3 flexion à la douleur idem adulte
2 extension à la douleur idem adulte
1 aucune idem adulte
     
15 Total 15
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Signes de localisation
Pupilles asymétrie, RPM Déficit SM Paralysie
faciale
Permettent de situer la lésion
Signes de souffrance cérébrale
Convulsions Arythmie respiratoire Décérébration Dé
cortication
Intérêt pronostique
Fracture ouverte
Embarrure Écoulement (sang, LCR)
ABT Vaccinations
Lésions associées
VOISINAGE Cou (rachis, Vx), Face A DISTANCE
Thorax, abdomen etc
Facteurs aggravants ACSOS
Défaillance cardio-respiratoire Fièvre Convulsions
Anémie
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La clinique est évolutive ? répéter les examens
La clinique est modifiée par les traitements
(Sédation,Morphiniques, Curares) le terrain
(Tranquillisants, Alcool, Drogues, Déficit
préexistant) les lésions associées (Oculaires,
Médullaires) les défaillances associées
(Défaillances Respiratoires, Circulatoires)
La TDM CEREBRALE
INDICATIONS Troubles de conscience (même fugaces)
ou équivalents Signes de localisation Embarrure
et plaie crânio-cérébrale
DESCRIPTION Os Parenchyme Hémorragies et
hématomes Œdème (ligne médiane,
ventricule) Pneumencéphalie
AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
BILAN TRAUMATO Rx - TDM Rachis cervical Echo
doppler carotidien Selon les cas
BIOLOGIE Hb Gazométrie Glycémie Alcoolémie et
recherche de drogues /- toxiques
COMPLICATIONS
EXTRA CEREBRALES troubles hydro
électrolytiques Phlébite - EP Instabilité
cardiorespiratoire Escarres Sepsis Dénutrition
CEREBRALES Engagement Méningites Séquelles
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PRISE EN CHARGE SUR PLACE
Contrôle des détresses vitales Respiratoire Hémody
namique Examen clinique 1 bilan neuro (GCS
) Recherche de lésions associées (cou) Mise en
condition de transport Minerve, coquille,
antalgique
MISE EN CONDITION Protocolée et systématique
Conférence de Consensus - TC Grave - 1998 LIGNES
DE CONDUITE ET SENS INTERDITS

• Immobilisation, collier cervical
• VVP, prélèvements, sérum phy pas de G5 pas de
  soluté hypotonique (RL..)
• Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC)
  macromolécules amines si nécessaires
  (noradrénaline )
• GCS 8 gt intubation systématique protocole ISR
  (Crush induction eto celo - Sellick)

Lhypotension tue. Dans les premières 24h,
PAS lt 90 mmHg pendant plus de 5 minutes gt
mortalité x 2,5
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Mise en condition

• Prévenir ACSOS maintenir
• PAM 90 PAS gt 120 mmHg
• Pa02 (gt60) Sp02 gt 95
• PCO2 EtC02
• 37C
• Attention anémie Hb 10 g/dl
• Pupilles, HTIC

Mise en condition complète traitement complet
mannitol si nécessaire (signes dengagement) Pas
de perte de temps inutile, orientation vers
plateau technique adapté et prévenu donc prêt.

• Transport rapide, monitoré..
• Surveillance et adaptation
• Ventilation
• Perfusion (remplissage, amines)
• Sédation - analgésie
• Neuro signes dengagement
• Mannitol 20, 250 ml en 20 minutes

AUX URGENCES.? au déchoquage

• Poursuite du contrôle cardio-respiratoire
• Sédation antalgie
• Contrôle HTIC
• 2 bilan neurologique
• Recherche de lésions associées
• Bilan biologique
• Radiologique

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SORTIE des URGENCES
Blocs opératoires Explorations complémentaires Réa
nimation
Mobilisation Risque d agression cérébrale Une
mauvaise destination aggrave le Pc Vital
HSD opéré lt 4h Récup 60 ? 30 HSD opéré gt
4h Récup 10 ? 70
Chirurgie d hémostase TDM cérébral Neurochirurgie
Autres blocs urgents Réanimation
EN REANIMATION
Surveillance Hémodynamique, Ventilation Évolutio
n neuro, PIC, DSC, SvJO2 Clinique TDM,
EEG ? Agressions ischémiques Escarres,
Nutrition, Nursing Infections, Surveillance,
ABT, Vaccin, Thrombophlébite, Anticoagulants
?? Prévention du iatrogène CONTROLER, Fièvre,
Douleur Convulsion, Hématose, PA,
etc Traitement de l HTIC Drainage du LCR, KT
intra ventricul Hyperventilation, pCO2 ?
35 Position rectitude, Buste à
30 Mannitol, Effet suspensif 160g Na / l