CURS 4

1
CURS 4

• Dermatoze alergiceUrticaria. Angioedemul.
  Eczeme. Eritemul polimorf

2
URTICARIA
3

• Definitie
• Urticaria este o reactie inflamatorie cutanata
  alergica sau non-alergica, caracterizata clinic
  de leziuni edematoase monomorfe, fugace,
  migratorii si pruriginoase.
• Etiopatogenie
• mecanism imunoalergic mastocite activate prin
  legarea IgE elibereaza mediatori vasoactivi care
  activeaza receptorii cutanati
• H1 prurit, eritem si edem
• H2 accentuarea pruritului si edemului
• mecanism non-alergic reactie anafilactoida sau
  de intoleranta cu severitate doza-dependenta

4

• Urticaria acuta
• idiopatica (gt 50 din cazuri)
• alergica
• la medicamente (Peniciline, Cefalosporine,
  Tetracicline, Sulfamide) survine dupa 36 ore de
  la administrarea drogului
• la alimente survine în decurs de câteva
  minute/ore de la ingestie
• la întepaturi de viespi sau albine necesita
  expuneri multiple
• boala serului dupa administrare parenterala de
  ser terapeutic

5

• non-alergica se poate manifesta ca
• reactie anafilactoida (de intoleranta) dupa
  prima expunere la
• aspirina, AINS,
• aditivi alimentari,
• substante de radiocontrast,
• solutii macromoleculare,
• anestezice, medicamente (morfina, codeina,
  polimixine, ciprofloxacin, rifampicina),
• vin rosu, alimente (brânza, peste, tomate,
  ananas, avocado, oua, capsuni)
• urticarie indusa de infectii nespecifice, virale
  (EBV, VHB), bacteriene (streptococi,
  Campylobacter jejunii)

6

• Urticaria cronica (evolutia leziunilor mai mult
  de 6 saptamâni), cu urmatorii factori potential
  declansatori
• medicamente (salicilati, AINS, IECA)
• aditivi alimentari
• infectii virale, bacteriene dentare, sinusale,
  urinare, colecistice, infestatii cu protozoare,
  helminti
• inhalantii polenuri, spori de mucegai, praf de
  casa, fum de tigara
• bolile de sistem boli autoimune ale tesutului
  conjunctiv, tiroidite autoimune, limfoame
• ciclul menstrual si sarcina
• implanturile materiale metalice de osteosinteza,
  proteze dentare metalice, amalgamuri dentare
• factori psihici depresia, anxietatea

7

• Manifestari clinice
• eruptie monomorfa care debuteaza sub forma unor
  macule eritematoase, pruriginoase ce se
  transforma rapid în arii reliefate edematoase,
  roz-palide, variabile ca numar, dimensiuni si
  forma, localizate oriunde pe tegument
• leziunile sunt tranzitorii, fugace, retrocedeaza
  în câteva ore
• sunt extrem de pruriginoase, mai ales nocturn
• devin mai pronuntate seara sau în perioada
  premenstruala

8
(No Transcript)
9

• urticaria poate fi însotita de angioedem
  tumefiere palida sau cu tenta roz a fetei
  (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor,
  regiunea cervicala, extremitatea membrelor, aria
  genitala sau la nivelul mucoaselor (tumefiere a
  mucoasei orale, limbii, faringelui, laringelui)
  senzatie de tensiune, varsaturi, dureri
  abdominale, diaree, artralgii, vertij, sincope.

10
(No Transcript)
11

• Forme clinice particulare de urticarie
• Urticaria vasculitis
• leziuni persistente gt 24 ore, însotite de arsuri,
  prurit sau sensibilitate dureroasa, remise cu
  leziuni reziduale echimotice sau discromice /-
  angioedem, semne generale si atingeri sistemice
  (artralgii migratorii, dureri abdominale,
  greturi, varsaturi, limfadenopatie,
  splenomegalie, fenomene Raynaud, atingere oculara
  sau interesare pericardica si pleurala)

12
(No Transcript)
13

• Uneori manifestare a unei boli autoimune a
  tesutului conjunctiv sau a unei hepatopatii cu
  virus B sau C, sau corelabila cu ingestia de
  medicamente, anomalii hematologice, expunerea la
  frig sau soare
• Histopatologic leziuni de venulita

14

• Urticaria fizica si colinergica grup distinct
  de manifestari urticariene declansate de factori
  fizici (dermografism, urticaria la presiune,
  urticaria la vibratii, la frig, aquagenica) sau
  ca raspuns la hipersudoratia indusa de caldura
  (urticaria colinergica)

15
(No Transcript)
16

• Explorari
• - în urticaria acuta
• dozarea IgE specifice
• prick-teste cu alergenul suspectat
• - în urticaria cronica
• teste de provocare pentru aditivi alimentari

17

• - alte investigatii
• hemoleucograma, VSH
• proteine, electroforeza proteinelor
• imunoelectroforeza
• dozarea complementului (fractiunea C4)
• functia tiroidiana

18

• Abordare terapeutica
• evitarea/înlaturarea factorilor cauzali cunoscuti
• tratament patogenic
• antihistaminice
• stabilizatori ai mastocitelor (calcium-blocante)
• corticoizi sistemici în cure scurte si doze medii
• steroizi anabolizanti
• cazurile severe ciclosporina, plasmafereza, IgG
  i.v.
• tratamentul angioedemului Adrenalina i.v., i.m.
  sau inhalator

19
ECZEMA
20

• Definitie
• Eczema este o reactie inflamatorie a pielii
  declansata de factori exogeni, endogeni sau
  asociati si caracterizata clinic printr-o pleiada
  de leziuni succesive (eritem, edem, vezicule,
  eroziuni exudative, cruste) iar histologic
  printr-un proces de spongioza epidermica si un
  infiltrat limfo-histocitar perivascular
  superficial.

21

• Din punct de vedere etiopatogenic eczemele pot fi
  clasificate în
• eczeme exogene declansate de factori din mediul
  ambiental, factorii predispozanti fiind
  nesemnificativi
• eczeme endogene induse de procese desfasurate în
  interiorul organismului si patronate de mecanisme
  imunoalergice cu amprenta individuala
• eczeme mixte.

22

• Din punct de vedere evolutiv eczemele se pot
  clasifica în
• Eczema acuta debuteaza brusc prin prurit, eritem
  însotit de edem cu limite flu, constituind placi
  sau placarde, pe acest fond se dezvolta vezicule
  fiind superficiale (intraepiteliale), sub
  actiunea gratajului sau spontan veziculele se
  deschid creând eroziuni exudative (faza de
  zemuire). Histologic predomina edemul
  intercelular, spongioza si veziculatia.
• Eczema subacuta se manifesta clinic prin eritem
  si edem estompate, leziuni eroziv-crustoase si
  scuamoase, iar histologic domina acantoza
  (spongioza si veziculatia diminuând). Stadiul
  subacut precede remisiunea unei eczeme acute care
  semnifica restitutio ad integrum.
• Eczema cronica poate îmbraca aspectul unei eczeme
  uscate (cu placi/placarde eritemato-scuamoase, cu
  scuame furfuracee sau pluristratificate si
  leziuni de grataj) sau a unei eczeme
  lichenificate în care placile/placardele sunt
  infiltrate, cu accentuarea cadrilajului pielii,
  cu tenta pigmentara/cenusie. Histologic în eczema
  cronica domina modificarile inflamatorii dermice.

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26

• Mecanisme patogene
• dermitele de contact (iritative si alergice-
  reactii de sensibilizare de tip întârziat
  (imunitatea mediata celular) si reactiile imune
  tipI.
• Factori patogenici neimunologici sunt multipli
• tulburari digestive (hipo-, anaclohidrii,
  diskinezii colecistice, disbacterioze
  intestinale), malabsorbtia
• alterarea calitatilor de bariera protectoare ale
  pielii
• profilul psihologic anxios, depresiv,
  hiperreactiv.

27

• O trasatura particulara a eczemelor este
  diseminarea la distanta de punctul de origine.
• Este posibil ca eruptia secundara generalizata sa
  evolueze spre o eritrodermie.
• Diseminarea poate fi explicata de
• contactul continuu a noi arii cutanate cu un
  alergen extern specific
• ingerarea sau injectarea unui alergen care
  anterior a indus sensibilizare prin aplicare
  topica
• raspunsul imun mediat celular anormal fata de Ag
  cutanate autologe (hiperiritabilitatea
  conditionata)
• hipersensibilizare bacteriana (în cazul eczemelor
  bogat colonizate microbian).
• Din punct de vedere clinic eruptia secundara
  poate fi constituita din papule edematoase,
  papulo-vezicule grupate în placi sau simple
  macule eritematoase care au o distributie
  simetrica.

28

• Eczemele exogene
• Eczema microbiana si micotica
• Dermatita de contact
• Eczemele endogene si mixte
• Eczema numulara
• Eczema mâinii
• Eczema gravitationala
• Eczema asteatotica
• Eczema seboreica
• Eczematidele
• Dermatita atopica
• Lichen simplex

29
Eczeme endogene si mixte

• Dermatita atopica (DA)
• dermatoza cronica inflamatorie cu manifestari
  clinice polimorfe dominate de prurit, expresie a
  unor interactiuni complexe între factori
  genetici, imunologici, biochimici, farmacologici,
  ambientali
• incidenta în continua crestere (1 din 5 copii UE)
• debut în copilarie (55 debut la 4 luni - 1 an)
• calitatea vietii este afectata sever
• mai sever decât psoriazisul cutanat
• egal cu diabetul zaharat

30
Etiopatogenie

• predispozitie genetica spre
• hiperreactivitate imuna mediata de IgE
• manifestari de tip astm bronsic, rinita,
  conjunctivita
• mecanism imunologic
• Cresterea nivelului seric al IgE dirijate
  împotriva unor alergene alimentare, aeroalergene
  sau de contact (raspuns imun mediat IgE cu
  participarea limfocitelor Th2)

31

• Cresterea productiei de interleukine de catre
  LTh2 alergen-specifice activarea eozinofilelor
  si diminuarea hipersensibilitatii întârziate
• Deficit al imunitatii celulare si
  susceptibilitate crescuta la infectii virale si
  fungice
• Principalele alergene
• Aeroalergene (praful de casa, polenurile de
  graminee, mucegaiurile, fanerele si scuamele de
  animale)
• Alergene alimentare (ou, peste si crustacee,
  lapte, arahide, nuci, alune, migdale, mango,
  banane, kiwi, grâu si soia)
• Alergene de contact (metale nichel, crom,
  cobalt, parfumuri, lanolina, esterii acidului
  PAB, balsam de Peru, topice medicamentoase
  neomicina, clorhexidina, propilenglicol)

32
Manifestari clinice

• Dermatita atopica infantila
• Debut dupa luna a 3-a de viata
• Localizare de electie la nivelul obrajilor
  respectând centrul fetei
• Leziuni eritemato-papulo-veziculoase care
  evolueaza cu exudatie si se pot suprainfecta

33
Manifestari clinice

• Dermatita atopica juvenila
• În continuarea evolutiei celei infantile sau
  manifestare inaugurala de atopie
• Leziuni flexurale (plica cotului, poplitee, plica
  pumnului), la nivelul regiunilor laterocervicale,
  fetelor dorsale ale mâinilor si picioarelor,
  regiunea cefei
• Aspect de eczema subacuta cu limite flu, care
  episodic devine exudativa

34
Manifestari clinice

• Dermatita atopica a adultului
• Aspect de eczema cronica lichenificata cu
  dispozitie flexurala dar si la nivelul fetei
  (periorbital, perioral), toracelui
  antero-superior, fata dorsala a mâinilor

35
(No Transcript)
36
Alte manifestari de atopie

• Xeroza cutanata
• Hiperkeratoza foliculara
• Pigmentatie periorbitara
• Hiperliniaritate palmara
• Dermografism alb
• Pliu suplimentar al pleoapei inferioare (semnul
  Dennie-Morgan)
• Manifestari oculare (keratoconjunctivita,
  keratoconus, cataracta subcapsulara)

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Forme particulare de dermatita atopica

• Pulpita fisurara /- onicodistrofii
• Dermatoza juvenila plantara (eczema a
  antepiciorului la copii între 3 si 14 ani)
• Prurigo cu leziuni papuloase mici pe fetele de
  extensie ale membrelor
• Cheilitis sicca (eritem, fisuri, descuamatie a
  semimucoasei buzelor)

40
(No Transcript)
41
Criterii de diagnostic

• Criteriul major prurit
• Criterii minore
• Istoric de leziuni la plicile mari, perimaleolar,
  laterocervical
• Istoric personal de astm bronsic sau febra de fân
• Istoric de xerodermie în ultimul an
• Dermatita flerurala vizibila sau, la copiii sub 4
  ani, eczema a obrajilor si fruntii
• Debut înaintea vârstei de 2 ani

42

• Complicatii
• Infectioase
• Bacteriene (stafilococ auriu)
• Virale (epidermoviroze proliferative, viroze
  postvaccinale severe si post-infectie herpetica
  eczema herpeticum)
• Fungice (Trichophyton rubrum)
• Markerii prognosticului sever
• Debut precoce
• Istoric familial
• Asocierea cu rinita sau astm bronsic

43
(No Transcript)
44
Examinari paraclinice

• Tulburari vasomotorii
• - dermografism alb
• - reactia la acetilcholina pozitiva
• - reactia la histamina negativa

45
Examinari paraclinice

• Modificari biologice
• - eozinofilie gt40
• - cresterea IgE
• - dozarea histaminemiei
• - hemoleucograma, trombocitoza, Ca, Mg,
• probe hepatice

46
Examinari paraclinice

• Prick-teste cutanate
• - la trofoalergeni
• - la pneumalergeni
• - antigene microbiene si micotice

47
Diagnostic diferential

1. Eczema seboreica a sugarului
2. Dermatita exfoliativa a nou nascutilor
3. Dermatita de contact
4. Eczemele micotice
5. Dermatita seboreica a adultului
6. Eczema numulara
7. Neurodermita cronica a adultului

48
Tratament

• Profilaxie regim igieno-dietetic,
  climatoterapie, consiliere privind profesia
• Tratament
• General
• antihistaminice anti H1 nesedative,
  corticoterapie sistemica (cure scurte la pacienti
  cu leziuni exudative extinse),
• Ciclosporina (cazurile severe),
• imunomodulatoare cu factori timici (timostimulina
  si timopentina)
• Local
• Combaterea xerozei cutanate prin emoliente
• Combaterea inflamatiei si pruritului prin
  pansamente umede, corticosteroizi topici (Elocom
  administrat o singura data/zi), sau inhibitori
  selectivi ai citokinelor inflamatorii

49
ERITEMUL POLIMORF
50

• Definitie
• Eritemul polimorf este o conditie cu determinism
  plurietiologic caracterizata printr-o eruptie
  acuta, autolimitata de leziuni eritemato-papulo-ve
  ziculo-buloase cu aspect sugestiv în tinta, cu
  interesare cutanata si/sau mucoasa si evolutie
  recidivanta.

51

• Etiopatogenie
• Factorii etiologici demonstrati ca responsabili
  de aparitia bolii sunt diversi
• infectii bacteriene si virale (streptococii,
  herpes simplex, hepatita B, mononucleoza
  infectioasa)
• infectii fungice profunde si cu micoplasme
• medicamente (sulfonamide, carbamazepina,
  fenotiazine, barbiturice, fenilbutazona)
• neoplazii (limfoame, carcinoame)
• boli autoimune (lupus eritematos), sarcoidoza
• disfunctii hormonale (în sarcina, premenstrual)
• predispozitie genetica mecanism imunoalergic
  tip III sau tip IV

52
Manifestari clinice

• eritem polimorf eritemato-papulos
• leziuni papuloase eritemato-violacee cu centrul
  deprimat, cianotic sau purpuric, luând aspectul
  caracteristic în cocarda sau în tinta
• pruriginoase
• diametru de 0,5-1 cm,
• localizate electiv la nivel acral fata dorsala a
  mâinilor, picioarelor, gambe, genunchi, coate,
  antebrate si mai rar la nivelul fetei,
  pavilioanele urechilor
• eruptia se instaleaza brusc, evolueaza în pusee
  2-3 saptamâni si se poate remite spontan cu
  hiperpigmentari reziduale
• atingerea mucoaselor este rara

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55

• eritem polimorf veziculo-bulos
• leziuni mai putin numeroase cu centrul ocupat de
  o veziculo-bula si periferia eventual veziculoasa
  (herpes iris)
• atingerea mucoaselor (orala, nazala,
  conjunctivala, genitala) este mai frecventa însa.
  
• pe mucoasa bucala apar leziuni erozive
  rotund-ovalare cu rest epitelial periferic din
  plafonul veziculo-bulelor, dureroase si însotite
  de sialoree.
• uneori, interesarea membranelor mucoase domina
  tabloul clinic.
• precedata de semne prodromale (infectie a cailor
  aeriene superioare, herpes simplu) iar în
  perioada de stare sunt prezente febra,
  artralgiile, mialgiile.

56
(No Transcript)
57

• sindromul Stevens-Johnson, forma buloasa severa,
  cu evolutie si prognostic severe si, de aceea,
  considerat ca eritem polimorf major (spre
  deosebire de formele clinice precedente, de
  eritem polimorf minor).
• mai frecvent la sexul masculin
• debuteaza dupa un prodrom scurt (febril, cu
  angina eritematoasa, artralgii) sau brusc cu
  alterarea starii generale, febra ridicata
  (39-400C) si eruptie eritemato-buloasa cutanata
  cu tendinta la generalizare, interesând si
  trunchiul, precum si manifestari la nivelul
  mucoaselor care domina tabloul clinic

58

• pe membranele mucoase orale (interesate în 100
  din cazuri) apar leziuni buloase si erozive pe
  semimucoasa buzelor (aspect fisurat cu cruste
  hematice), mucoasa jugala, linguala, pilierii
  anteriori, faringe (eroziuni rosii de aspect
  difteroid acoperite de depozite alb-cenusii
  false membrane) semnele functionale importante
  (hipersalivatie, dureri importante la masticatie,
  vorbit, deglutitie)

59
(No Transcript)
60

• pe mucoasa oculara (afectata în 90 cazuri),
  leziunile buloase determina keratita, ulcer
  cornean, irita, uveita care în evolutie pot lasa
  sechele (sinechii, opacitati corneene, cecitate)
• la nivelul mucoasei genitale leziunile
  eroziv-buloase întretin la sexul feminin o
  vulvovaginita purulenta si pot determina o
  balanita eroziva si fimoza la sexul masculin
• la nivelul mucoasei ano-rectale, leziunile
  erozive postbuloase determina tenesme

61

• Alte manifestari patologice ale sindromului
  Stevens-Johnson
• afectarea renala cu hematurie sau insuficienta
  renala acuta consecutiva unei necroze tubulare
• manifestari respiratorii tuse seaca initial si
  apoi cu expectoratie mucopurulenta si
  sanguinolenta tabloul clinic îmbraca aspectul
  unei pneumopatii interstitiale sau al unei
  bronhopneumonii
• manifestari la nivelul SNC meningism, hemoragii
  cerebrale în focar cu hemiplegii sau sindroame
  meningoencefalice (în 10 din cazuri).

62

• Evolutia eritemului polimorf major este spre
  vindecare spontana în 3-6 saptamâni. Riscul letal
  este de 5-15 prin complicatiile infectioase,
  afectarea renala si a SNC, dezechilibrul
  hidro-electrolitic.
• Recurentele sunt mai frecvente în formele clinice
  papuloase si veziculo-buloase, cauza cea mai
  frecventa fiind herpesul simplu recurent.

63

• Diagnostic diferential
• Leziunile membranelor mucoase trebuie distinse
  de
• pemfigus vulgar
• pemfigoidul cicatricial al mucoaselor
• lichenul plan eroziv
• boala Behçet
• gingivostomatita herpetica.

64

• Tratament
• forme clinice minore
• tratament antialergic nespecific (antihistaminic,
  preparate de calciu si vitamina C)
• eventual antibioterapie pentru prevenirea
  suprainfectiilor bacteriene.
• sindromul Stevens-Johnson precum si formele
  severe veziculo-buloase necesita
• corticoterapie sistemica,
• antibioterapie,
• eventual reechilibrare hidroelectrolitica
• tratament topic antiseptic (coloranti),
  epitelizante.
• Leziunile orale impun gargara cu antiseptice
  (solutie clorhexidina), apa oxigenata 14 pentru
  îndepartarea detritusurilor epiteliale, coloranti
  si corticosteroizi în orabase.
• În eritemul polimorf recurent postherpetic se
  poate administra aciclovirul