NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS

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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NACOS

• Alicia Martinez Rivas
• Maria del Mar Beltran Rodriguez
• UGC Hematología
• Hospital Torrecárdenas

2

• Los antagonistas de la vitamina K (AVK)
  Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar)
  han sido durante décadas la única opción
  disponible para la terapia anticoagulante oral
  (TAO) en la prevención de las complicaciones
  tromboembolicas de la F.A.

3
La Fibrilación Auricular

• La FA es la forma más frecuente de arritmia1
• Se calcula que 1 de cada 4 personas de 40 años
  desarrollará FA1

Prevalencia de fibrilación auricular según la
edad en España

• Debido al envejecimiento de la población, se
  espera que esta cifra se duplique en 30 años2

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation
   20041101042-1046. 2. Decision Resources. Atrial
   Fibrillation Report. Diciembre de 2008.
2. Go AS, et al. JAMA 20012852370-2375. 4. Rev Esp
   Cardiol 20126547-53

4
Importancia de la prevención tromboembólica
La FA no valvular incrementa por 5 el riesgo de
ACV.
La FA está detrás de 1 de cada 4 ictus isquémicos.
Los ACV cardioembólicos asociados a FA son más
extensos, limitantes y asociados a mayor
mortalidad.
5
Ictus

• Cada año, hasta 3 millones de personas en todo el
  mundo sufren ictus relacionados con la FA1-3
• Los ictus relacionados con la FA tienden a ser
  especialmente graves e incapacitantes y la mitad
  de los pacientes muere en el plazo de 1 año3

1. Atlas of Heart Disease and Stroke,
Organización Mundial de la Salud, septiembre de
2004. Consultado en http//www.who.int/cardiovascu
lar_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf 2.
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial
fibrillation as an independent risk factor for
stroke the Framingham Study. Stroke 2.
199122(8)983-8 3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes
M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation
the Framingham study. Stroke 1996271760-4
6
Infrautilización de los AVK en pacientes con
antecedentes de ictus o AIT
Pacientes con FA y antecedentes de ictus
isquémico o AIT, considerados aptos para la
anticoagulación e ingresados por ictus isquémico
agudo (Ontario, 20032007)
Sin tratamiento antitrombótico, 15
Warfarina (INR terapéutico), 18
Dos antiagregantes plaquetarios, 3
Un antiagregante plaquetario, 25
Warfarina (INR subterapéutico), 39
n 323
Gladstone et al. Stroke 200940235-40.
7
El riesgo de ictus isquémico o de hemorragia
intracraneal es elevado cuando el INR se sitúa
fuera de un reducido intervalo
Traducido de Fuster et al. Circulation
2011123e269-e367 Hylek and Singer. Ann Intern
Med 1994120897-902. Odén et al. Thromb Res
2006117493-9..
8
El tratamiento con AVK presenta una serie de
limitaciones
Riesgo de ictus Riesgo de sangrado1
Reducido rango terapéutico (INR de 2 a 3)1

• Escasa comodidad de uso
• Control frecuente de la coagulación1
• Ajustes frecuentes de la dosis1

Amplia variabilidad de la relación
dosis-respuesta (variantes genéticas)1
Interacciones farmacológicas y alimentarias1
Problemático en la anticoagulación perioperatoria
(tratamiento-puente)2
Semivida prolongada inicio y fin de acción
lentos1,2
1. Weitz et al. Eur J Haematol 201085 (Suppl
72)1-28. 2. Camm et al. Eur Heart J
2010312369-429.
9
Características del anticoagulante ideal

• Eficacia demostrada
• Bajo riesgo hemorrágico
• Administración oral
• No requerir monitorización de la coagulación
• No ajustar dosis (dosis fija).
• Amplia ventana terapéutica.
• Inicio y fin de la acción rápido.
• Mínima interacción con los medicamentos y
  alimentos.

10
Las limitaciones de los AVK han impulsado la
búsqueda de nuevos fármacos antitrombóticos
Objetivos

• Eficacia superior a la de los antiagregantes
  plaquetarios
• Eficacia como mínimo comparable a la de los AVK
• Mayor seguridad, especialmente en lo que respecta
  al riesgo de sangrado
• Mayor comodidad para profesionales y pacientes

Estas nuevas opciones terapéuticas permitirán a
un mayor número de pacientes con FA acceder a
los beneficios de la anticoagulación oral
Olesen et al. Europace 2011131059-60.
11
NACOS

• Los nuevos anticoagulantes orales (NACOS) han
  sido propuestos como alternativas a los
  antagonistas de la V.K (AVKS) para la prevención
  del ictus y el embolismo sistémico en pacientes
  con F.A.
• Los (NACO) fueron agrupados para realizar una
  comparación (AVK), calculando los riesgos
  relativos.
• Se introdujeron un total de 12 estudios
• 3 administrando Davigatran
• 4 administrando Rivaroxaban
• 2 administrando Apixaban
• 3 administrando Edoxaban
• Los (NACOS) redujeron significativamente la
  mortalidad total,mortalidad cardiovascular y el
  ictus / embolismo sistémico
• Los (NACOS) se asocian con un beneficio global al
  compararse con los (AVKS)

http//www.secardiologia.es/practica-clinica-inves
tigacion
12
Resumen resultados estudios

• Los estudios, pese a no ser comparables,
  presentan alguna conclusiones similares
• Apixaban, rivaroxaban y dabigatran presentan
  similar eficacia o superior y reducen
  significativamente con respecto a wafarina el
  riesgo de ictus hemorrágico.
• Los tres agentes reducen en comparación con
  wafarina los eventos hemorrágicos particularmente
  severos y el apixaban además todas las
  hemorragías mayores.
• Davigatran y rivaroxaban muestra tendencia a
  disminuir la tasa de mortalidad por cualquier
  causa (10) con respecto a wafarina y apixaban el
  primero en hacerlo de forma significativa (11)

JL Mega. NEJM 2011
13
Nuevos anticoagulantesFactor de coagulación Xa

• Factor Xa
• Se halla en la confluencia de las vías
  intrínseca y extrínseca de la cascada de la
  coagulación
• Sus únicas funciones conocidas consisten en
  estimular la coagulación y la inflamación
• Es el principal punto de amplificación de la
  cascada de la coagulación
• Su inhibición impide la formación de trombina,
  pero no la actividad de esta proteína

Xll
Xl
IX
FT
VII
VIIa
Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Inhibidores
directos del FXa
AVK
X
Va
II
Dabitagran (Inhibidor directo trombina)
I
Coágulo de fibrina
Traducido de Ansell. J Thromb Haemost
20075(Suppl 1)60-64. Turpie AGC. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2007271238-47.
14
Cambio a NACO,s
Indicaciones

• Pacientes recibiendo AVK en los que no es posible
  un control del INR dentro del rango (2-3) a pesar
  de buen cumplimiento terapeútico.
• Cuando el porcentaje de tiempo en rango
  terapéutico sea inferior al 60, teniendo en
  cuenta para la valoración los últimos 6 meses de
  tratamiento y excluyendo inicios y suspensiones
  por cirugías o procedimientos invasivos.
• Pacientes con dificultad para acceder al control
  biológico.
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o
  contraindicación especifica al uso de acenomurol
  o wafarina.
• Pacientes con alto riesgo trombótico,
  especialmente si han sufrido un episodio
  tromboembólico arterial grave durante el
  tratamiento con dicumarínicos.
• Pacientes con antecedentes de hemorragia
  intracraneal.
• Pacientes con ictus isquémicos que presentan
  criterios clínicos de alto riesgo de hemorragia
  intracraneal.
• Pacientes que han presentado episodios
  hemorrágicos graves a pesar de un buen control
  del INR

15
Las guías ESC 2010 y 2012 recomiendan para
evaluar el riesgo de sangrado la escala HAS-BLED
Letra Característica clínica Puntuación asignada
H Hipertensión (TAS gt 160 mmhg) 1
A Alteración función renal (Cr gt2.25 mg/dl) o hepática (1 punto cada una) 1 o 2
S Ictus 1
B Sangrado (antecedente como predisposición, ej anemia) 1
L Labilidad del INR (lt 60 del tiempo en rango) 1
E Edad avanzada (gt 65 años) 1
D Fármacos (AAS, AINE) o alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2
Máximo 9 puntos

• Puntuación en HAS-BLED 3
• Indica riesgo elevado
• El tratamiento antitrombótico, ya sea ACO o AAS,
  debe administrarse con precaución y es necesario
  efectuar revisiones periódicas

Camm et al. Eur Heart J 2010312369-429. Camm et
al. Eur Heart J 2012e-published August 2012,
doi10.1093/eurheartj/ehs253. Pisters et al.
Chest 20101381093-1100.
16
La ESC adopta la Escála CHA2DS2-VASc
CHADS2 Puntuación CHA2DS2-VASc Puntuación
Insuficiencia cardíaca congestiva  1 ICC con reciente hospitalización (Conservada Deprimida) / disfunción ventricular izquierda (FEVI lt 40) 1
Hipertensión  1 HTA (gt140/90) o HTA en tto Fx 1
Edad 75 años  1 Edad 75 años 2
Diabetes mellitus  1 Diabetes mellitus 1
Ictus / AIT / TE  2 Ictus / AIT / TE 2
Puntuación máxima  6 Enf Vascular (IM previo, arteriopatía periférica o ateroma aórtico) 1
  Edad de 65 a 74 años 1
  Sexo Femenino 1
Puntuación máxima 9
Camm et al. Eur Heart J 2010312369-429.
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Contraindicaciones de los NACOs

• Diálisis
• Fallo renal
• Insuficiencia hepática

No recomendado

• Ulcus
• Neoplasias malignas
• Varices esofágicas
• Anomalías vasculares

Contraindicaciones y riesgo de sangrado mayor

• Inhibidores de la agregación plaquetaria
• AINES (Clopidrogel, AAS)

Advertencias y precauciones especiales

• Anticoagulantes
• H.B.P.M.
• Heparinas no fraccionadas
• ACOS
• Tromboliticos

Contraindicado

• Prótesis valvulares cardiacas

No recomendado

• Embarazos
• Fertilidad
• Lactancia y menores

No existen datos sobre su uso
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Enfermería y NACO

• Interrogar sobre adherencia
• Investigar nº de envases consumidos, momento en
  el que se renueva visado
• Insistencia en la necesidad de adecuada
  adherencia.
• Hemorragías menores.
• Efectos secundarios
• Dabigatrán Molestias GI, alergías
• Rivaroxabán cefalea, sequedad oral, prurito
• Apixabán Naúseas, prurito
• Detectar uso de AINES,AAS
• Control de función renal annual/semestral y
  situaciones en las que pueda haber un deterioro
  (deshidratación, infecciones) / función
  hepática.

19
Enfermería y NACO

• Una dosis olvidada
• Dabigatrán Puede ser tomada hasta la mitad del
  siguiente intervalo.
• Rivaroxabán Tomar inmediatamente pero no 2 en el
  mismo día.
• Apixabán Tomar inmediatamente y continuar con
  toma cada 12 h.
• Si tomo doble dosis por error, no tomar la
  siguiente dosís.
• En caso de sangrado leve omitir siguiente dosís y
  revisar posibles causas (interacciones,
  deshidrataciones )

Día 1
Día 2
20
Enfermería y manejo de NACOs en cirugía programada
Cirugía y otros procedimientos
(Extracciones.dentrias, colonoscopias,
punciones, biopsias etc)
Cirugía mayor
Cirugía menor
Otros procedimientos
Suspender 48 h. antes
Suspender 24 h. antes
1.- Endoscopias 24 h antes 2.-Extr., biopsias
no suspender
En cirugía urgente se puede plantear tratamiento
preoperatorio con complejos protombinícos o
Factor VII activado
21
Enfermería y manejo de NACOs en cirugía
programada
Cirugía Electiva Cirugía Electiva Procedimiento Urgente
Riesgo Bajo de Sangrado Riesgo Moderado o alto de Sangrado Procedimiento Urgente
Al menos 24h antes de la cirugía o procedimiento Al menos 48h antes de la cirugía o procedimiento Se debería ejercer con precaución apropiada teniendo en cuenta un incremento de riesgo de sangrado. Habría que sopesar el riesgo de sangrado vs. la urgencia de la intervención
Las intervenciones donde cualquier sangrado que
se produzca se espere que sea mínimo, no crítico
en su ubicación o controlado fácilmente (ej
extracción dental, cataratas, nevus) Las
intervenciones para las que la probabilidad de
hemorragias clínicamente relevantes no se puedan
excluir o para las que el riesgo de sangrado
sería inaceptable
22
Antidoto?
23
Enfermería ante complicaciones hemorrágicas con
NACOS y sobredosificación
Una sobredosis puede producir un riesgo más
elevado de sangrado. No se dispone de antídoto
Leve

• Retrasar la dosis siguiente o interrumpir el
  tratamiento

Moderado a mayor

• Tratamiento sintomático oportuno
• Compresión mecánica
• Reposición de líquidos
• Transfusión sanguínea
• Carbón activado por vía oral si la administración
  del medicamento es reciente

Muy grave

• Valorar la conveniencia de administrar rFVIIa o
  CCP
• Filtración con carbón activado o hemodiálisis

La interrupción de NACOs por motivo de sangrado
activo, cirugía electiva o procedimientos
invasivos, sitúa a los pacientes frente a un
riesgo aumentado de trombosis. Deben evitarse
periodos sin tratamiento
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TRATAMIENTOS DISPONIBLES
RIVAROXABAN
ACENOCUMAROL
APIXABAN
OTROS
DABIGATRAN
25
QUE ANTICOAGULANTE USARBasado en subgrupos, AES,
interacciones y meta-análisis
Alto riesgo de sangrado (HAS-BLED3
Considere el fármaco/dosis con la menor
incidencia de sangrado
Dabigatran 110 Apixaban
Sangrado GI previo o riesgo alto riesgo de ello
Considere el fármaco con la menor incidencia
reportada de sangrado GI
Apixaban
Alto riesgo de ictus con bajo riesgo de sangrado
Considere el fármaco con la mejor reducción del
riesgo de ictus
Dabigatran 150
Ictus previo (prevención secundaria)
Considere el fármaco que más se ha aplicado a
prevención secundaria o con mayor reducción de
riesgo en ese caso
Rivaroxaban Apixaban
C isquémica, IAM previo o alto riesgo de SCA/IAM
Considere el fármaco con un efecto positivo sobre
SCA
Rivaroxaba
Apixaban Rivaroxaban
Insuficiencia renal
Considere el fármaco con menor eliminación renal
Patología GI (dispepsia, úlcera, )
Considere el fármaco con menos efectos
secundarios GI
Apixaban Rivaroxaban
Camm J, personal communication, ESC 2013
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MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
Alicia Martinez Rivas Maria del Mar Beltran
Rodriguez UGC Hematología Hospital Torrecárdenas