Trastornos disociativos

1
Trastornos disociativos

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

2
Qué es la disociación?

• Es un mecanismo de defensa
• Algunos elementos de la experiencia consciente se
  desconectan de los demás elementos de esta
  experiencia

3
Qué son los trastornos disociativos?

• La característica esencial de los trastornos
  disociativos consiste en una alteración de las
  funciones integradoras de la conciencia, la
  identidad, la memoria y la percepción del
  entorno. Esta alteración puede ser repentina o
  gradual, transitoria o crónica

Fuente DSM-IV
4
Qué son?

• Se incluyen los siguientes trastornos
• Amnesia disociativa (amnesia psicógena)
• Fuga disociativa (fuga psicógena)
• Trastorno de identidad disociativo (antes
  personalidad múltiple)
• Trastorno de despersonalización
• Trastorno disociativo no especificado

5
Características
AMNESIA DISOCIATIVA

• Se caracteriza por la incapacidad para recordar
  información personal importante
• Generalmente de naturaleza traumática o
  estresante
• Y es demasiado amplia para explicarla por el
  olvido ordinario

6
Síntomas asociados
AMNESIA DISOCIATIVA

• Síntomas depresivos
• Despersonalización
• Estados de trance
• Analgesia
• Regresión espontánea

7
Trastornos asociados
AMNESIA DISOCIATIVA

• Trastornos de conversión
• Trastornos del humor
• Trastornos de personalidad

8
Diagnóstico Diferencial
AMNESIA DISOCIATIVA
Trastorno amnésico debido a condición médica Existe una condición médica que explica el trastorno
Amnesia por lesión cerebral A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada)
Trastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG
Delirium y demencia Se da un amplio espectro de disfunción cerebral
Amnesia inducida por sustancias Historia significativa de consumo de sustancias asociada a persistente pérdida de memoria
Intoxicación debida a sustancias Historia reciente de uso severo con pérdida de memoria
Simulación Generalmente puntúan alto en las escalas estándar de hipnosis y en la capacidad disociativa
9
Características
FUGA DISOCIATIVA

• Se caracteriza por viajes inesperados o
  repentinos lejos del hogar o lugar de trabajo
• Acompañados de incapacidad para recordar el
  propio pasado
• De confusión acerca de la propia identidad
• Asunción de otra identidad nueva

10
Síntomas asociados
FUGA DISOCIATIVA

• Depresión, disforia
• Pesar, vergüenza, culpabilidad
• Estrés psicológico
• Conflicto
• Impulsos suicidas y agresivos

11
Trastornos asociados
FUGA DISOCIATIVA

• Trastornos del humor
• Trastorno por Estrés Postraumático
• Trastornos por abuso de sustancias

12
FUGA DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno
Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG
Efectos fisiológicos de una sustancia Historia significativa de abuso de sustancias
Viaje en un episodio maníaco Presenta ideas de grandiosidad y otros síntomas maníacos
Comportamiento errático de la esquizofrenia Signos y síntomas de esquizofrenia
Simulación Presenta conducta bizarra sin ganancia secundaria
13
Características
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Se caracteriza por la presencia de uno o más
  estados de identidad o personalidad
• Que controlan el comportamiento del individuo de
  modo recurrente
• Junto a una incapacidad para recordar información
  personal importante
• Que es demasiado amplia para ser explicada por el
  olvido ordinario

14
Síntomas Asociados
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Historia de abusos físicos o psíquicos en la
  infancia
• Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas,
  flashbacks
• Automutilaciones
• Conducta agresiva o suicida

15
Trastornos asociados
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Trastornos del humor
• Trastornos por abuso de sustancias
• Trastornos de la alimentación
• Trastornos del sueño
• Trastornos sexuales y de la identidad sexual
• Trastornos de personalidad

16
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno
Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG
Efectos fisiológicos de una sustancia Historia significativa de abuso de sustancias
Trastorno facticio Existe un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente
Simulación Ganancia secundaria obvia
17
Cuál es la prevalencia de este trastorno?
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Existe gran controversia entorno a este punto
• Algunos creen que los profesionales de la salud
  mental son ahora conscientes del diagnóstico, por
  consiguiente, se reconocen casos no
  diagnosticados hasta ahora
• Otros plantean que no es así, sino que ha
  aumentado el interés entorno a este trastorno y
  por ello se sobre diagnostica el trastorno

18
Por qué es tan difícil este diagnóstico?
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Muchos principiantes no preguntan por los
  síntomas de este trastorno
• Algunos pacientes no presentan sintomatología
  florida
• Muchos de ellos presentan clínica depresiva de
  moderada a severa
• Tampoco suelen hablar de sus dificultades para
  recordar o de su amnesia a no ser que se les
  cuestione este punto directamente
• Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por
  vergüenza
• Las diferentes personalidades pueden no estar
  presentes en los estados iniciales del tratamiento

19
Cuál es su etiología?
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Es compleja y polémica, no existe evidencia
  empírica que la apoye
• Existen dos teorías para explicar este trastorno
• La tradicional afirma que su origen está en un
  trauma infantil crónico y severo (físico o
  sexual)
• El niño disocia la experiencia de su conciencia
  para protegerse a sí mismo de los sentimientos
  intensos asociados al evento

20
Etiología
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Otros autores proponen, en la línea del trauma,
  que el niño mantiene el vínculo con el
  perpetrador
• El niño no puede controlar o escapar de la
  situación
• Con los consecuentes sentimientos de impotencia e
  ineficacia
• Ante esto se da la disociación, una parte de la
  conciencia del niño continua con el vínculo y la
  otra no

21
Cómo funciona la memoria en este trastorno?
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• La memoria es corruptible y suele ser entendida
  en el contexto de la vida de la persona
• La memoria traumática, con un gran componente
  sensitivo y emocional, puede ser exacta e intensa
• Pero el paciente no puede transmitirla en
  palabras
• Por ello las terapias tradicionales no suelen ser
  efectivas

22
Qué factores se asocian a la amnesia traumática?
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Edad a la que se padece el trauma
• Severidad del trauma y duración
• Vulnerabilidad preexistente
• Lesión física
• De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en
  niños
• Un 25-30 tienen amnesia total del suceso/s
• Un 35-40 recuerdan alguna cosa del suceso/s
• Un 30-40 afirman que siempre recuerdan el abuso

23
Cuáles son los objetivos del tratamiento en este
trastorno?
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• El tratamiento se establece en tres fases
  inicial, media y a largo plazo
• Los objetivos de la fase inicial incluyen
• Ayudar al paciente a mejorar el auto-cuidado
• Proporcionar seguridad y reducir las conductas e
  ideación suicida así como las conductas
  autolesivas
• Reducir los síntomas de estrés postraumático,
  ansiedad y depresión

24
Objetivos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Educar e informar al paciente de su trastorno y
  la necesidad de tratamiento
• Informar de cómo el trauma ejerce un rol central
  en su sintomatología y disfunción
• Ayudar al paciente a reconocer que es una persona
  con diferentes aspectos en sí misma, y no
  diferentes personas o personalidades
• Mejorar el funcionamiento en su vida diaria
• Enseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de
  funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas
  disociativos

25
Objetivos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Ayudar en el aumento de relaciones y de sistemas
  de apoyo
• Identificar las áreas alteradas sus roles,
  puntos fuertes y débiles, necesidades Ayudar al
  paciente a tomar conciencia de ellos
• Insistir al paciente que es el responsable de
  todas sus conductas durante todo el tiempo
• Ayudar al paciente a comprender que todos los
  otros son partes de sí mismo, que debe conocer
  las necesidades de cada uno, también de los
  malos

26
Objetivos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Estos objetivos requieren el uso de técnicas
  cognitivo-conductuales
• Descubrir las memorias traumáticas reprimidas,
  los procesos traumáticos, las pesadillas es muy
  productivo en este estadio
• Y usualmente requiere de una profunda regresión y
  disfunción
• Esta fase puede requerir de meses a años
• Algunos pacientes se pueden sentir satisfechos
  con este nivel de mejora o sentirse incapaces de
  continuar

27
Objetivos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Los objetivos a medio plazo incluyen
• Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está
  capacitado
• Entender el significado de lo que pasó y corregir
  las distorsiones cognitivas es más importante que
  el recuerdo y veracidad de la memoria en sí
• El paciente necesita construir e integrar la
  memoria con los sentimientos asociados
• Ha de comprender que pasó hace tiempo y no ahora
• Entender que no es el culpable y que el trauma no
  destruyó su autoconcepto

28
Objetivos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Usar técnicas no verbales si el paciente no puede
  hablar sobre sus experiencias traumáticas
• Incluyen movimientos oculares, desensibilización
  y reestructuración, terapias somáticas y
  descondicionar los sentimientos asociados al
  trauma
• Sólo a través del control del trauma y los
  sentimientos asociados el paciente puede
  disminuir la intensidad del miedo y el dolor
• El terapeuta ayudará entonces al paciente a
  encontrar palabras que describan la experiencia y
  a dar el significado a las mismas

29
Objetivos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

• Mantener una relación terapéutica segura y
  confiada es lo más importante para que el
  paciente pueda trabajar y controlar estos
  recuerdos
• Reelaborar la comprensión de sus percepciones y
  distorsiones sobre sí mismo y el mundo
• Integrar todas las personalidades
• Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en
  una, otros reducen el número y aprenden a
  tenerlas coordinadas
• El tratamiento durante esta fase es
  extremadamente complejo y debe realizarlo un
  terapeuta experimentado
• Esta fase suele durar entre 1 y 3 años

30
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos

• Los objetivos a largo plazo incluyen
• Crear un nuevo concepto de sí mismo, basado en
  sus aptitudes y debilidades
• Perdonar y permitir su pasado
• Hacer y mantener relaciones saludables
• Acabar la terapia y superar la pérdida del
  terapeuta
• Al finalizar la terapia el paciente no debe
  seguir fijado a las memorias y sentimientos del
  pasado
• Debe estar preparado para asumir sus
  preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los
  cambios y desafíos del mundo externo

31
Características
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

• Se caracteriza por una sensación persistente y
  recurrente de distanciamiento de los procesos
  mentales y del propio cuerpo
• Junto a la conservación del sentido de la realidad

32
Características
TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO

• Se incluye para codificar trastornos en los que
  la característica predominante es un síntoma
  disociativo que no cumple los criterios para el
  diagnóstico de un trastorno disociativo específico