RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE CRONICO BENIGNO

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RISCHIO IATROGENO TERAPIA DEL DOLORE CRONICO
BENIGNO
Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela
Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri

• CASO CLINICO

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• S.M paziente di 76 aa, vedova vive sola ma vicino
  alla figlia.
• Anamnesi Patologica miocardiopatia ipertrofica
  non ostruttiva
• Ipertensione lieve,
• Ipercolesterolemia
• Vasculopatia carotidea
• Poliartrosi

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• Terapia acediur mite 1,cardirene 75 dilzene 1x3
  totalip 20 1
• minias occasionalmente
• Nel dicembre 2008 ha presentato episodio di
  lombalgia e coxalgia dx di tipo meccanico
• CHE FARE ?

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• Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con
  miglioramento della sintomatologia dolorosa
• Dopo una settimana dall'inizio della terapia
  viene in ambulatorio per lievi edemi declivi e
  riscontro di ta 160/100
• Sospeso il Fans si normalizza il quadro clinico

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• COSA E SUCCESSO?

Leffetto di alcuni farmaci per lipertensione
come gli ACE-inibitori, i diuretici, i
beta-bloccanti può essere ridotto dalla
contemporanea assunzione di un antinfiammatorio
non steroideo per il trattamento del dolore.
Meccanismo farmacodinamico. I FANS inibiscono la
produzione di prostaglandine nel rene, che sono
essenziali per il mantenimento di un adeguato
tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso
leffetto natriuretico del diuretico
(idroclorotiazide) era annullato dal ridotto
flusso renale di sangue causato dallabbassamento
dei livelli di prostaglandine, con conseguente
ritenzione di sodio ed acqua.
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Evoluzione - 1

• In marzo compare sindrome dolorosa alla spalla
  sinistra moderatamente invalidante.
• Come impostare
• la terapia?

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Evoluzione - 2

• Fa delle terapie fisiche con scarso beneficio.
• Inizia PARACETAMOLO CODEINA (Tachidol)
  che la pz. autosospende dopo pochi gg per
  accentuazione della stipsi (presente già da
  prima con colonscpia neg) e lieve nausea .

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Cosa è successo? la stipsi era presente da
quando assumeva il dilzene
dilzene raramente dà stipsi Gli oppioidi
rallentano la motilità intestinale ed aumentano
il tempo di transito, per azione sui recettori
mu nel tratto gastrointestinale accentuando
leffetto costipante.
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Evoluzione - 3

• Assume PARACETAMOLO 1000 1x3 con parziale
  beneficio
• Aggiungere lo steroide?

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Cortisonici

• Aumento dei livelli di cortisolo nel SNC così
  come gli steroidi esogeni determinano impairment
  cognitivo, soprattutto della memoria
  visuo-spaziale (disfunzioni del lobo frontale)
• I cortisonici possono indurre sia delirium che
  impairment cognitivo cronico o psicosi
• Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da
  cortisonici
• Dosi elevate (gt 80 mg/die di prednisone)
• Lunga durata di utilizzo
• Sesso femminile
• Malattia psichiatrica concomitante
• Brusca sospensione. Anche la breve durata di
  esposizione ad elevate dosi di steroidi può
  alterare lattività neuronale nellippocampo
  luso continuato datermina danni permanenti.
• Rischio medio di deterioramento cognitivo con
  questa classe di farmaci

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Evoluzione - 4

• A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più
  invalidante dellepisodio precedente con dolore
  anche a riposo e riduzione della sua autonomia
• Che fare?

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Evoluzione - 5

• Rx Rachide dorso-lombare presenza di
  spondiloartrosi con tono calcico ridotto e
  avvallamento delle limitanti somatiche di d12 e
  l1
• Come trattare?

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Evoluzione - 6

• Viene consigliato un busto
• Oxicontin 5 mg 1x2
• Profilassi della stipsi con lassativi osmotici
• Difosfonal 100 1 fl. La settimana x 1 mese poi
  ogni 1 ogni 15 gg
• Alendronato 1 cp la settimana
• Cacit vit d3 1 die

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da scheda tecnica
In caso di trattamento concomitante con
bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere
almeno due ore prima di procedere alla
somministrazione di calcio (rischio di riduzione
dell'assorbimento gastrointestinale del
bisfosfonato). In caso di trattamento con
diuretici tiazidici, che riducono l'eliminazione
urinaria del calcio, è raccomandato il controllo
delle concentrazioni sieriche di calcio.
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FANS (gt 15 giorni)
Impiego limitato nel tempo, max 15 giorni.
Quando vi è necessità di effettuare terapia
antidolorifica prolungata per gravi patologie
artroreumatiche (ad esempio, artrite reumatoide o
spondilite anchilosante) e il paracetamolo non
risulta sufficiente nella gestione della
sintomatologia, si può usare in alternativa e in
ordine crescente di potenza 1 Codeina
Paracetamolo 2 Tramadolo - da solo o con
paracetamolo (Mc Carbery et al. Ther Clin Risk
Manag 20073(3)401-410 Mc CLellan K et al.
Drugs 2003631079-1086) 3 Ossicodone - da solo
o con paracetamolo (Coluzzi et al. Minerva
Anestesiol 200571451-460). Pergolizzi J et al.
Consensus Statement Pain Practice
20088287-313 4 Morfina solfato
Quali alternative?
Progetto Appropriatezza prescrittiva nella
popolazione anzianaè uno studio che nasce dalla
collaborazione tra lAz. USL di Parmae la Thomas
Jefferson University
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Lassativi stimolanti
Possono esacerbare la disfunzione intestinale. Le
foglie di senna (Pursennid, X-Prep) possono
causare molteplici interazioni con diuretici,
beta-bloccanti (rischio di ipokaliemia),
antiaritmici, digitale possono indurre melanosis
coli e atrofia mucosa. Il picosolfato (Guttalax),
il bisacodil (Dulcolax), il glicerolo (supposte e
microclismi) sono irritanti e stimolanti la
motilità intestinale. Lolio di ricino è a più
alto rischio di assuefazione. Consigliare luso
di lassativi osmotici. Se necessari, evitarne
luso protratto, eccetto in presenza di terapia
con analgesici oppiodi. Si consiglia luso di
lassativi osmotici che richiamano acqua
nellintestino e stimolano la peristalsi da
riempimento Sale inglese (solfato di
magnesio), da non prescrivere in colelitiasi,
nellipertensione arteriosa e nelle gravi
aritmie Zuccheri lattulosio, lattilolo,
sorbitolo Sodio solfato (Phospholax,
Clismafleet) Macrogol e sali di sodio
(Isocolan, Selg).
Perchè? Quali alternative?
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IL DOLORE

• UNA ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOTIVA
  SPIACEVOLE ASSOCIATA AD ATTUALE O POTENZIALE
  DANNO A CARICO DI UN ORGANO
• Merskey H Classification of chronic pain and
  definition of pain terms
• Pain 1986 3 (suppl) S1-S222

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IL DOLORE

• E uno dei fattori che maggiormente condiziona
  la qualità di vita per le persone di tutte le età
  ma in particolare modo per quelle più deboli.
• Il controllo del dolore nel bambino e
  nelladulto ha ricevuto grande attenzione negli
  ultimi 30 anni, al contrario nellanziano è stato
  poco considerato.

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• La complessità del paziente geriatrico rende più
  difficile la gestione del dolore ed un suo
  adeguato trattamento
• Spesso gli operatori sanitari e sociali non sono
  preparati in questo campo o sono influenzati da
  pregiudizi o conoscenze sbagliate sul dolore
  nellanziano e ancora di più sul dolore
  nellanziano con demenza.

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(No Transcript)
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I luoghi comuni sul dolore geriatrico

• DEL PAZIENTE
• Un buon paziente disturba poco il dottore
• Senso di rassegnazione correlato alletà
• Livello socio-culturale
• Disponibilità economiche ( alcuni farmaci in
  fascia C)

• DEGLI OPERATORI
• Età analgesico naturale
• Anziano ha soglia alta
• Anziano tollera meglio il dolore
• Anziano risponde meno bene agli oppioidi
• Multiterapia

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Un campo poco studiato dolore e psicogeriatria

• 2 grandi aree
• Dolore e demenza
• Dolore e depressione
• Comorbidità associata nel 30-58 degli anziani
  residenti in struttura
• Becker N Pain 1997

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Dolore e depressione

• Lanziano depresso avverte di più il dolore
• Parmelee PA, Katz IR et. al Journal of
  Gerontology, 1991
• Un dolore cronico può essere considerato
  lespressione di una depressione altrimenti
  silente
• MA..
• .

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Dolore e depressione

• La presenza di una sintomatologia dolorosa
  cronica può indurre depressione
• Depressione

Dolore
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Dolore e demenza
Non vi è ragione di ritenere che i soggetti
anziani con demenza siano MENO a rischio di avere
condizioni patologiche DOLOROSE rispetto agli
anziani di pari età senza problemi cognitivi. E
piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza
non siano in grado di esprimere le proprie
senzazioni dolorose.
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SEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZA

• Variazione rapida o addirittura improvvisa del
  comportamento
• Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco)
• Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)
• Insonnia o inversione del ritmo sonno-veglia
  (es. pz. con mal di schiena)
• Apatia

DELIRIUM (agitato/apatico)
27
(No Transcript)
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Ci sono un sacco di cose che possiamo fare per
alleviare il dolore nel paziente geriatrico

• Valutazione multidimensionale
• Farmaci analgesici
• Strategie non farmacologiche
• Educare e supportare operatori e famigliari

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Non usare il placebo !

• Non è etico nella pratica clinica
• Non funziona nel dolore
• Non aiuta nella diagnosi
• Distrugge la fiducia
• Sottostima il problema

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Considerazioni sui farmaci

• Vanno considerati i fattori di rischio legati
  alla presenza di patologie associate (es.
  ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori),
  disidratazione.
• Evitare luso prolungato degli anti-infiammatori
  (FANS).
• Considerare luso di oppiodi nel dolore cronico
  (estesi al trattamento dellagitazione nei
  soggetti con demenza)
• Usare più farmaci a bassi dosaggi
• Valutare la possibilità di usare farmaci
  adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.)

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Scala OMS per il Dolore Cronico
Libertà dal dolore
3
Oppioidi per dolore moderato-severo Non
oppioidi Adiuvanti
Dolore che persiste o cresce
2
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Dolore che persiste o cresce
1
Non oppioidi Adiuvanti
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Strategie non farmacologiche

• Attività fisica (ginnastica, mobilizzazione,
  terapia occupazionale)
• Metodi fisici (freddo,caldo, massaggio)
• TENS
• Terapie alternative (tecniche di rilassamento
  ecc.)
• Terapia cognitivo-comportamentale

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Linee- guida per la gestione del dolore cronico
nellanziano, 2009 AMERICAN GERIATRIC SOCIETY
AGS Panel on Pharmacological Management of
Persistent Pain in OlderPersons. This guideline
was developed andwritten under the auspices of
the AGS Panelon Pharmacological Management of
Persistent Pain in Older Persons and approved by
the AGS Executive Committee on April 21,
2009. American Geriatrics Society, New York, New
York.
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RACCOMANDAZIONI presenti nelle linee-guida

• Farmaci non oppiodi
• Farmaci oppiodi
• Farmaci adiuvanti

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Farmaci non oppiodi

• Il paracetamolo deve essere considerato
  inizialmente nel trattamento del dolore
  persistente, soprattutto di tipo
  muscoloscheletrico (buona efficacia e sicurezza)
  Alto livello di evidenza, forte raccomandazione
• Controindicato in caso di
• Insufficienza epatica
• abuso etilico
• Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle
  24 ore

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Farmaci non oppiodi

• 2. I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2
  dovrebbero essere usati raramente, con estrema
  cautela e solo in pazienti selezionati
• Alto livello di evidenza, forte raccomandazione
• Pazienti selezionati inefficacia delle altre
  terapie,
• se rischi e complicazioni sono inferiori rispetto
  ai benefici
• Controindicazioni assolute ulcera peptica
  attiva, insufficienza renale cronica,
  insufficienza cardiaca
• Controindicazioni relative ipertensione,
  H.Pylori, anamnesi di ulcera, uso concomitante di
  cortisonici o SSRI

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Farmaci non oppiodi
FANS

• Effettuare sempre la copertura gastrica con
  inibitori pompa protonica o misoprostolo Alto
  livello di evidenza, forte raccomandazione
• Gastroprotezione anche in pz che assumono
  inibitori della COX-2 aspirina
• I pazienti non dovrebbero assumere più di un FANS
  o inibitori della COX-2
• I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi
  non dovrebbero usare IBUPROFENE
• In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2
  inibitori si dovrebbero periodicamente valutare
  tossicità gastrointestinale ed epatica,
  ipertensione, insufficienza cardiaca e le
  possibili interazioni farmacologiche

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Farmaci oppiodi

• Vanno considerati in caso di dolore di grado
  moderato-severo, deficit funzionale, bassa
  qualità di vita
• Valutare sempre i possibili effetti collaterali e
  le interazioni farmacologiche prima di iniziare
  la terapia
• Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore
  cronico se vengono rispettate alcune regole
  fondamentali e potrebbero essere considerati i
  farmaci di scelta.

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Farmaci adiuvanti

• Antidepressivi (venlafaxina, duloxetina)
• Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin,
  pregabalin, lamotrigina)
• Corticosteroidi (prednisone, prednisolone a
  dosaggi più bassi possibili)
• Tutti i pazienti con dolore neuropatico sono
  candidati alla terapia con adiuvanti.
• Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore
  lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso,
  alterazioni temporo-madibolari.

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Farmaci adiuvanti
Moderato livello di evidenza, forte
raccomandazione

• 3. Evitare gli antidepressivi triciclici (effetti
  anticolinergici, deficit cognitivo)
• 4. Iniziare il trattamento ai dosaggi più bassi
  possibili ed incrementare lentamente in base alla
  risposta e alla comparsa di effetti collaterali (
  es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per
  mostrare efficacia)
• 5. Luso dei cortisonici dovrebbe essere
  riservato solo nel dolore associato a fenomeni
  infiammatori e da dolore osseo metastatico.