PSYCHIATRIE PSYCHOIMMUNOLOGIE EN HIV

1
PSYCHIATRIEPSYCHOIMMUNOLOGIE EN HIV

• Benjamin Fischler, MD PhD
• Benjamin.Fischler_at_skynet.be
• Dienst Besmettelijke Ziektes
• Universitair Ziekenhuis St Pieter
• Brussel

2
INHOUD

• Depressie, affect en HIV
• epidemiologie
• psychofarmacotherapie
• PSYCHOIMMUNOLOGIE stress, virale aandoeningen
• PSYCHOIMMUNOLOGIE VIH
• psychobiologisch aspect
• psychosociaal aspect

3
Psychiatrische aandoeningen bij HIV

• Bing et al 2001 gt50 (incl drugs)
• Vitiello et al 2003 angst- en depressieve
  stoornissen in 29 (maj depressie 15 range
  5-20), angststoornissen 20
• Meta-analyse (Ciesla Roberts 2001) 2X risico
  dan HIV- van depressie IEZ niet van dysthymie
• Gelijkaardige prevalenties als in chron. medische
  aandoeningen
• Ondergediagnosticeerd

4
Depressie en HIV (2)

• Prevalentie hoger bij vrouwen zoals in alg
  bevolking (19.4 vs 4.8) (Morrison et al 2002)
  ook hoger psychiatrische antecedenten
• Hoger bij sero dan sero- partners (Land 2003)
• Geen duidelijk parallel verloop met evolutie van
  HIV en met biologische markers van de ziekte
• Efavirenz (NNRTI, Stocrin) oorzaak van depressie
  en andere neuropsychiatrische problemen?
• HAART verbetering van psychologische symptomen
  (Lowbeer et al 2000, Rabkin et al 2000)
• 27 van alle HIV pat. nemen psychotrope farmaca
  in VS in 1996 (Vitiello et al 1996)

5
Zelfmoordgedachten en HIV

• 27 van mannen ouder dan 45j (Kalichman et al
  2000)
• 7.4 X hoger dan in de alg bevolking (einde 80)
  (Cote et al JAMA 1992)
• ZMG verband met (Kelly et al Psychosomatics1998)
• ernst AIDS-related pathologie
• coping hopeloosheid, lage fighting spirit
• neuroticisme
• ZMP verband met
• fam anteced depressie, ZMP, HIV drugs
• HIV prevalentie bij suicide NY 91-93 geen
  verband met ernst ziekte en minder dramatisch
  hoger (Marzuk et al 1997)

6
Antidepressiva en HIV

• Tricyclische antidepressiva doeltreffend
  (response rate 75) maar veel
  nevenverschijnselen en non-compliance (drop out
  imipramine 48, paroxetine 20, placebo 24)
  desipramine (pertofran)
• SSRI dubbel-blinde placebo gecontroleerde
  studies met fluoxetine (prozac), paroxetine
  (seroxat), sertraline (serlain) studies vooral
  bij mannen (zelfde dosissen als bij depressie)
• Nieuwe generatie open studie met mirtazapine
  (remergon) gewichtstoename en verbetering van de
  slaap

7
Antidepressiva en HIV

• Vermoeidheid frequente klacht, deels agv
  depressie
• Relatie neuropsychologische problemen en
  depressie?
• Lage CSV dopamine, HVA in HIV (Berger et al 1994)
• SR bupropion (zyban) 100-300mg bij anergie
  (Currier et al Psychosomatics 2003)
• psychostimulantia effect op gemoed en energie
  alsook geheugen en concentratie rilatine (Hinkin
  et al 2001, Fernadez et al 1995, Angrist et al
  1992), d- amfetamine, pemoline
• testosterone of DHEA bij hypogonadisme (Rabkin et
  al 2000) libido, spiermassa, depressie

8

• Antidepressiva zijn doeltreffend met een
  verbetering van de levenskwaliteit bij
  verbetering van depressie MAAR...
• Serotoninerg syndroom bij associatie ritonavir
  (norvir) en fluvoxamine (floxyfral) en fluoxetine
  (prozac)
• Opletten met dosissen SSRI bij gelijktijdig
  gebruik norvir TCA, SSRI, trazolan, mirtazapine,
  venlafaxine
• St Janskruid verlaagt significant (waarschijnlijk
  ook klinisch significant) PI (indinavir,
  Crixivan) via inductie van cyt P4503A4 (NNRTI ook
  gemetaboliseerd via die weg)
• Methadone inhibitie van 3A4

9

• Meten van depressie HAD, BDI, PHQ,
  distressthermometer (Cohen et bal 2002)
• Psychopathologie kan leiden tot non-compliance
  (Tucker et al 2003)
• Relatie depressie sexuele risicofactoren is zwak
  (hoger met woede) (Crepaz et al 2001)
• Hepatitis C INF- ? depressie
• Preventie met paroxetine (seroxat)
• Eerste symptomen zijn somatisch en niet
  psychisch (Maes, Koek et al )

10
STRESS, DEPRESSIE EN HET IMMUUN SYSTEEM

• Depressie immuunsuppressie en inflammatie
  geassocieerd aan hypercortisolisme (Maes)
• Beroepsstress bij verpleegkundigen
• stijging van activatiemarkers (CD38, HLADR, CD25)
  en cytokines (neopterine, IL2,IL6) (De Gucht,
  Fischler 2001)

11
Stress en Virale Ontstekingen

• Stress geassocieerd aan
• morbiditeit et mortaliteit na inoculatie van
  virus (proefdier)
• meer frequente infectie na exp. inoculatie met de
  common cold virus (mens)
• vermindering titers Al na vaccinatie tegen griep
  en hépatitis B
• stijging titers Al tegen latente virussen (EBV,
  CMV, HSV)

12
Psychobiologie

• Stijging secretie glucocorticoïden inhibeert
  trafficking van lymfocyten T maar vooral
  productie van IL1?
• stijging van de sympathische tonus remt de
  activiteit van de cytotoxische lymfocyten
• inhibitie van deze receptoren herstelt de
  antivirale activiteit

13
NEURO-IMMUNOLOGIE EN PATHOGENESE HIV

• Glucocorticoïden doen de in vitro
  vermenigvuldiging HIV stijgen (Markham et al Int
  J Cancer 1986, Soudeyns et al Virology 1993 )
• inhibitie productie INF-?
• stijging transcriptie virale genen
  (tegenstrijdige resultaten)
• celcyclus regulatie (G2)

14
Neuroimmunologie en pathogenese HIV

• Sympathisch zenuwtelsel
• noradrenaline stimuleert de virale replicatievin
  vitro, via cAMP-PKA cascade en IL-10 en INF-?
  inhibitie
• thv lymfocyten stimulatie door noradrenaline van
  de corecepteur CXCR4 expressie (fusie virus)
  (Cole et al J Immunol 1999)
• vicieuze cirkel cAMP-PKA en virale replicatie
• thc monocyten inhibitie van de expressie CCR5

15
EVOLUTIE HIV EN PSYCHOSOCIALE KENMERKEN

• Meer dan 50 studies
• Kwaliteitslabel power, meer dan 50 subjecten,
  prospectieve luik, confounders
• Selectie van 20 studies waarvan 16 een
  significant effect toont van een psychosociale
  parameter op een biologische marker biologique of
  klinische evolutie van HIV
• Recente grootschalige studies

16
Psychosociale dimensies

• Stressvolle levensgebeurtenissen
• Coping met stress
• Coping met VIH
• Depressie
• Sociale steun
• Psychologische inhibitie
• Positief affect
• Sympathische tonus

17
Life events

• Stress in het algemeen
• Tegenstrijdige resultaten met klassieke life
  events meting
• LEDS studie na 1 à 2 jaren (Brown Harris)
• ? CD8, CD8CD57 (cytotoxische), NK cells
  (Evans et al 1995, Leserman et al 1997)
• afwezigheid van stress en depressie gt gunstige
  evolutie van CD4 en ?2 microglobuline na 6
  maanden (Patterson et al 1995)
• Stress in het raam van HIV
• Rouw van een partner of vriend agv AIDS immunol
  gevolgen tegenstrijdig en geen gevolg op evolutie
  ziekte

18
Coping met stress

• Coping aan Stress ivm HIV
• Rouw van partner of vriend overleden aan AIDS
  schuldgevoelens en depressie geassocieerd aan een
  snellere daling van CD4 na 2 à 3 jaren (Kemeny
  et al 1995)
• Schuldgevoelens als attributieschema van
  negatieve leevnsgebeurtenissen geassocieerd aan
  een sterkere daling van de CD4 na 18 maanden
  (Segestrom et al 1996)

19
Coping met stress

• Rouw beleven als een zingevend levenservaring
  geassocieerd aan een tragere daling van CD4 na
  2-3 jaren en aan een lagere mortaliteit na 4-9
  jaren (Bower et al 1998)
• Steungroep voor rouwproces toont een betere
  evolutie van cortisol en CD4 in de interventie
  groep versus controles (Goodkin et al 1998)

20
Coping met HIV

• Actieve coping geassocieerd aan minderongunstige
  CDC evolutie (Solano et al 1993, Mulder et al
  1995)
• Ontkenning met een snellere daling van de CD4 e
  een snellere evolutie naar AIDS (Ironson et al
  1994)
• Schuldgevoelens tov sero geassocieerd aan
  snellere aftakeling CD4 (Segerstrom et al 1996,
  Kemeny et al 1995, Weitzman et al 1998) et aan
  AIDS stadium en hogere mortaliteit na 7 jaren

21
Coping met VIH

• Psychotherapie ter optimalisatie coping HIV
• relaxatie niet doeltreffend op immunol vlak in 1
  studie en aan ? CD4 in 2 studies
• Groep Univ Florida (Klimas en Antoni) 4
  cognitieve-gedragstherapie met positief effect op
  CD4 en evolutie naar AIDS
• Studie 2002 effect cognitive behavioral stress
  management op immunologische reconstitutie
  (CD4CD45RACD29, transitie tussen naïve et
  memory CD4)

22
Depressie

• Meting van depressie op 1 tidstip verschillende
  resultaten op CD4 en evolutie nar AIDS
• Geen correlatie tussen verbetering van depressie
  op korte termijn met antidepressiva en ? CD4 (3
  studies)
• depressie geassocieerd aan daling NKCA en
  stijging geactiveerde CD8 (Evans et al 2002)
• fys sympt depressie, lage IQ, leeftijd (Farinpour
  et al 2003)
• Bij elke stijging van 3 punten op de Hamilton
  schaal is er een verdubbeling van het vrisicon op
  AIDS na 5 jaren (Leserman et al 2002)

23
Depressie

• chroniciteit van depressie alle 6 maanden
  gedurende 8 jaren stijging van 67 van de
  mortaliteit bij diegenen die altijd een hoge
  score hadden tov altijd een lage score (Mayne et
  al 1996)
• idem vrouwen CD4 lt 200 HIV mortaliteit 54
  chronische depressie, 48 intermitttente
  depressie en 21 geen depressie (Ickovics et al
  2001)
• depressie ? AIDS maar niet omgekeerde
• Positief affect meer voorspellend dan depressie
  van mortaliteit binnen het jaar (Moskowitz 2003)

24
Sociale steun

• Perceptie van sociale steun tragere daling van
  CD4 (Theorell et al 1995)
• Maar
• Attachment, sociale steun gelinkt aan snellere
  daling CD4
• Eenzaamheid geassocieerd aan tragere daling CD4
• Ruime sociale netwerk snellere progressie van de
  ziekte
• NATUUR van de SOCIALE RELATIE

25
Psychologische inhibitie

• Inhibitie van emoties, sociale inhibitie
  geassocieerd aan ? SZS, immunologische inhibitie,
  organische aandoeningen (Pennebaker)
• Hoge ortho-sympathische tonus basaal voorspelt
  slechtere response na 3-12 maanden HAART (Cole et
  al PNAS 2001)
• Prospectieve studie op 9 jaren heeft een
  associatie getoond tussen psychologische
  inhibitie en CD4, progressie naar AIDS en
  mortaliteit (Cole et al 1996)
• Bepalende factor gevoeligheid voor sociale
  afstoting (Cole et al 1997)

26
Samenvatting

• Schuldgevoelens
• Pessimisme, passieve coping
• Sociale afzondering agv angst verstoten te worden
  (homosexualiteit, seropositiviteit)
• Depressie
• Positief affect
• Leserman (et al 2000) cumulatieve risico lage
  sociale steun, stress, ontkenning, hoge cortisol