Le lesioni del pube

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• Le lesioni del pube
• Anatomia ossea
• Legamenti
• Muscoli ad inserzione pubica
• Meccanica
• Lesioni pubiche
• Valutazione e Trattamento
• Suggerimenti per la dieta alimentare
• Complicanze

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ANATOMIAIl pube è la più piccola delle tre
parti dellosso dellancamedialmente, presenta
una faccia appiattita la sup. sinfisiana che
partecipa alla formazione della sinfisi pubica.
La cresta pettinea è una sottile cresta ossea che
origina dal tubercolo pubico e si continua,
indietro, con la linea arcuata. Leminenza ileo
pubica è il punto di unione tra lileo ed il
pube a livello dellacetabolo, la superficie
esterna del pube costituisce 1/5 antero
inferiore della superficie lunata articolare. Il
breve ramo inferiore del pube circonda il foro
otturato insieme al ramo superiore dellischio.
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LEGAMENTILa
Sinfisi Pubica è larticolazione tra le ossa
pubiche ed è una giuntura di diartro-anfiartrosi,
e due superfici mediali delle ossa pubiche sono
ambedue rivestite da un sottile strato di
superficie jalina, saldamente unita all
osso.Questa giunzione non è piana ma costituita
da creste e rilievi papilliformi e da reciproche
depressioni che dovrebbero opporre resistenza
alle forze di taglio.Le superf. opposte di
cartilagine jalina sono unite da una lamina di
fibrocartilagine di spessore vario, la quale
presenta al suo interno una cavità.formata tra le
due superfici articolari ovali delle ossa. I
legamenti di questa articolazione sono 5 il
legamento iterpubico 4 legamenti
periferici(ant., Inf., sup., post.) che nel loro
insieme costituiscono una guaina fibrosa che
circonda larticolazione legamento interpubico
costituito da legamento interosseo e dalla
lamina fibrocartilaginea interpubica ha la forma
di un cuneo che colma esattamente lintervallo
che separa le due ossa pubiche, la larghezza in
corrispondenza della base di circa 3 cm
,laltezza è di 30 mm.E uno dei principali mezzi
di unione fra i due pezzi ossei ed è in rapporto
con i legamenti periferici senza soluzione di
continuità. Il disco interpubico consta di 2
porzioni, una periferica e laltra centrale
nellultima della quale vi troviamo scavata una
cavità irregolare(cavità centrale) legamento
superioreè rappresentato da una benderella
fibrosa di colore giallastro, che si estende
orizzontalmente da un tubercolo pubico allaltro,
passando al di sopra dellinterlinea articolare.
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legamento inferiore (legamento arcuato o
triangolare) è uno spesso arco triangolare di
fibre legamentose che connette insieme le due
ossa pubiche inferiormente. e delimitato da un
margine superiore convesso aderente alla lamina
fibrocartilaginea interpubica e un margine
inferiore concavo che forma larcata pubica,
attorno alla quale si deflette la testa del feto
urante il disimpegno dallanello vulvare
lateralmente, è legato ai rami inferiori delle
ossa pubiche sotto, è libero, ed è separato
dalla fascia diaframmatica urogenitale da
un'apertura attraverso la quale la vena dorsale e
profonda del pene passano nella pelvi.legamento
posteriore (postero - superiore) molto
sottile.Formato dal periostio pelvico, mentre
passa da un pube allaltro. Questa lamina
periostea è pertanto rinforzata in corrispondenza
della interlinea articolare da alcuni fasci
trasversali. legamento anteriore (antero -
inferiore) molto spesso e resistente.E
costituito da numerosi fasci fibrosi di vario
valore e direzione. I fasci superficiali
inizialmente sono rappresentati dalle fibre
tendinee dei numerosi muscoli dinserzione sul
corpo del pube piramidale, retto delladdome,
obliquo esterno(pilastro mediale),gracile e
adduttori della coscia.Questi intrecciandosi
formano una trama molto serrata a direzione
varia.In profondità si riscontrano fibre proprie
a direzione trasversale che vanno da un pube
allaltro confondendosi con il legamento
interpubico.
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MUSCOLI AD INSERZIONE PUBICA
inferiormente alla branca pubicaadduttore
lungo origina con un tendine appiattito, dalla
parte mediale del pube si inserisce sul terzo
medio del labbro mediale linea aspra del femore,
tra inserzioni vasto mediale e adduttore grande.
ADD coscia, FLEX - ROTmedialeadduttore breve
situato profondamente ai mm.pettineo e adduttore
lungo. Nasce dal ramo inferiore del pube, le sue
fibre si allargano a ventaglio e terminano su una
aponevrosi inserendosi alla metà prossimale del
labbro mediale linea aspra.
ADD coscia, FLEX - ROTmedialeadduttore
grande origina dal tratto inferiore del ramo
inferiore del pube, dal ramo dell ischio e dalla
tuberosità ischiatica.I suoi fasci superiori e
intermedi, divergono lateralmente e distalmente
per inserirsi a tutta l estensione del labbro
mediale della linea aspra del femore i fasci
muscolari inferiori situati più dorsalmente,
convergono in un robusto tendine che si inserisce
sul tubercolo del grande adduttore del femore
prossimalmente all epicondilo mediale.ADD
coscia, FLEX ROT medialeEST, ROT mediale
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pettineoorigina dalla cresta pettinea tra
eminenza ileo-pubica e tubercolo pubico, si
inserisce con tendine largo circa 5 cm alla linea
pettinea del femoreADD,ROT medialmente femore,
FLEX cosciagracile origina con un sottile
tendine dalla sinfisi pubica e dal ramo inferiore
del pube il tendine di inserzione si fissa alla
parte prossimale della faccia mediale della
tibia, unendosi al m. semitendinoso.ADD coscia,
FLEX gamba, FLEX - ROT mediale cosciaotturatore
esterno origina faccia esterna rami sup. ed inf.
Del pube, dal ramo dell ischio e faccia esterna
membrana otturatoria. Si inserisce nella fossa
trocanterica.ROT lateralmente femore


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MUSCOLI AD INSERZIONE PUBICA superiormente alla
branca pubicaPiramidale addominale piccolo
muscolo appiattito ed allungato, posto
immediatamente davanti al retto delladdome, ha
la forma di un triangolo con lapice verso
lalto. Si inserisce in basso sullestremo
mediale del ramo superiore dell osso del pube e
davanti al corpo del pube, fra la sinfisi e il
tubercolo del pube si porta in alto e medialmente
restringendosi sempre più per terminare sulla
linea alba in un punto equidistante tra la
sinfisi pubica e l ombelico. Tende la linea alba
Retto dell addome lorigine del muscolo
avviene con un corto tendine,di cui una porzione
laterale,più larga,origina da unarea rugosa
della cresta pubica e si estende dal tubercolo
alla sinfisi pubica la porzione mediale, più
stretta origina dalla faccia anteriore della
sinfisi pubica. L inserzione superiore avviene a
livello delle facce anteriori della 5 6 e 7
cartilagine costale, del processo xifoideo dello
sterno e del legamento costo-xifoideo.INSPIRAZION
E forzata, FLEX colonna vertebrale.
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Obliquo esterno delladdome origina dalle ultime
otto coste, formando una linea obliqua
che,dallalto, decorre verso il basso e
posteriormente. L aponeurosi del muscolo passa
davanti al m. retto ant. Addome, contribuendo a
formare la sua guaina si unisce sulla linea
mediana con quella controlaterale nella linea
alba per inserirsi, in alto al processo xifoideo
e, in basso, alla sinfisi pubica. Flex. Colonna
vertebrale,Abbassa torace in esp.,Rot. Torace e
pelvi l uno sullaltro.Obliquo interno
delladdome origina dal foglietto post. dell
aponeurosi toraco lombare, dai 2/3 anteriori
della linea intermedia della cresta iliac, dalla
metà laterale del legamento inguinale e dalla
fascia iliaca ad esso adiacente. Le fibre che
originano dal legamento inguinale e dalla fascia
iliaca decorrono verso il basso e medialmente
formando un arcata sopra il funicolo spermatico
nel maschio e sopra il legamento rotondo dell
utero nella femmina.Questa porzione muscolare si
fonde con la contigua porrzione del muscolo
trasverso addome per formare una aponeurosi
comune davanti allinserzione del m. retto
anteriore add. Sulla cresta pubicaAzione come
obliquo esterno delladdome Trasverso
delladdome muscolo largo e sottile che ha un
decorso quasi orizzontale nella parte profonda
della parete anteriore delladdome. Origina dalle
facce interne delle ultime 6 coste, fondendosi
con le digitazioni carnose del muscolo diaframma,
dallaponeurosi toraco lombare, dalla metà
anteriore del labbro interno della cresta iliaca,
dal terzo laterale del legamento inguinale e
dalla fascia iliaca ad esso aderente.Le fibre
muscolari si continuano con una robusta
aponeurosi che termina unendosi all aponeurosi
del m. trasverso dell addome controlaterale
nella linea alba.Azione come obliquo esterno
delladdome
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MECCANICA FORZE ESERCITATE SUL BACINO Le forze
esercitate sul bacino sono di tipo discendente ed
ascendente. A livello del bacino vi è una
divisione di forze che si distribuiscono sulla
particolare geometria ovale di questa struttura
che ammortizza queste forze. ASCENDENTE
DISCENDENTE
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MECCANICA FORZE ESERCITATE SUL BACINONelle
forze di tipo ascendente vi è una divisione a
livello del grande trocantere che si direziona
verso la branca pubica (es. incidente auto).La
sinfisi pubica è un grosso incrocio anatomico
dove troviamo una struttura di tipo addominale
composta dai m. retto anteriore, grande obliquo
dell addome e piramidale addominale e una
struttura di tipo adduttoria dove troviamo i
muscoli adduttori.Sono possibili, in grado
modesto, movimenti angolari di rotazione e di
scivolamento che si producono durante lattività
dellarticolazione sacro-iliaca e dellanca. Si
ritiene che in avanzata gravidanza e
particolarmente durante il parto le ossa pubiche
possano discostarsi al quanto luna
dallaltra.Lappoggio del bacino è di tipo
simmetrico, se si ha un appoggio di tipo
unipodalico si verificherà un appoggio di tipo
asimmetrico(fase di stacco dellatleta con
appoggio unipodalico), per cui le due branche
pubiche lavoreranno in paradosso, ci sarà una
branca bassa e una branca alta che
corrisponde al piede di appoggio. in tali
condizioni un pube si può definire sublussato
cambiando lassetto della rotazione(rotaz.
iliaca)
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MECCANICALEVE DEL BACINO
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LESIONI PUBICHE
SUPERIORE La branca pubica interessata è alta,
perché la struttura che tira il pube è quella
addominale, mentre il dolore riferito è basso
(pubalgia bassa). LESIONE PUBICA SUPERIORE
Pubalgia bassa
INFERIORE La branca pubica interessata è bassa,
perché la struttura che tira il pube è quella
adduttoria, mentre il dolore riferito è alto
(pubalgia alta). LESIONE PUBICA INFERIORE
Pubalgia alta
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Riflessioni meccaniche del pube nella globalità
dellindividuo

• SCHEMA DI DELANOIS
• SCHEMA IDEALE FISIOLOGICO
• EMIBACINO SX IN POSTERO-INFERIORITÀ
• ROTAZIONE ESTERNA DELLANCA
• EMIBACINO DX IN ANTERO-SUPERIORITÀ

AS
PI
ROT.EST
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Riflessioni meccaniche del pube nella globalità
dellindividuo

• IN QUESTO DISEGNO E EVIDENTE UNA ROTAZIONE
  INTERNA DELLANCA, CHE SI INVERTE RISPETTO AL
  NORMALE SCHEMA FISIOLOGICO DI DELANOIS, PERTANTO
  E OPPORTUNO INDAGARE SUL PUBE

AS
PI
ROT INT
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Questo disegno presenta un adattamento armonioso
delle curve fisiologiche, l anomalia è data
dallanteriorità a sx ,in funzione di ciò,
possiamo avere due ipotesi
Riflessioni meccaniche del pube nella globalità
dellindividuo

• I IPOTESI
• PUBE NON DOLOROSO
• GINOCCHIO DOLOROSO
• PIEDE DOLOROSO
• VITTIME

• II IPOTESI
• PIEDE NON DOLOROSO
• GINOCCHIO NON DOLOROSO
• PUBALGIA
• VITTIMA

PS
AI

• Il pube in questa condizione tende ad accomodarsi
  e trasmette con la rotazione esterna, tutti i
  problemi allarto inferiore.(metatarsalgie,spina
  calcaneare, meniscopatie)

Es. il calciatore che ha un determinismo in
extrarotazione dellanca, va a creare un
adattamento senza mai soffrire della sua causa
primaria e può far risalire il pube .
ROT. EST.
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Riflessioni meccaniche del pube nella globalità
dellindividuo
In questo disegno vi e adattamento non
fisiologico della curva lombare, pertanto
troveremo una condizione tipica di sacro
primario (sacro ). Quando lo schema
adattativo, si rovescia, in alto, il problema è
il sacro . Con una rotazione esterna dellanca
ed una inversione di curva, il sacro è in una
condizione disastrosa in rapporto alliliaco,per
cui il soggetto in esame è un sicuro candidato a
sciatalgie e protusioni discali.
PS
AI
ROT. EST
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VALUTAZIONE

• Per la valutazione della lesione pubica è
  possibile utilizzare un esame palpatorio ed un
  test di valutazione in stazione eretta
• PALPAZIONE E utile per controllare i normali
  rapporti articolari sulla sinfisi e determinare
  il posizionamento di una branca pubica rispetto
  allaltra nei vari piani dello spazio.
• TEST Il pube è parte integrante della cintura
  pelvica, per cui una lesione pubica è anche una
  lesione iliaca, quindi si valuta anche la
  mobilità dell osso iliaco. Il test probante per
  valutare la lesione pubica è il TFE. Non esiste
  lesione pubica senza lesione iliaca, ma può
  esistere una lesione iliaca senza lesione pubica.
  Considerando che il bacino lavora in torsione,
  una lesione pubica inferiore è anche anteriore ed
  una lesione pubica superiore è anche posteriore.
• PER DETERMINARE LA BRANCA IN LESIONE SI COMPARA
  LA PALPAZIONE CON IL TFE, NEL CASO DI LESIONE
  PUBICA IL TEST RISULTERA SIGNIFICATIVAMENTE
  POSITIVO.
• Nota per integrare il test palpatorio, è
  possibile effettuare una valutazione dinamica
  della mobilità del pube, utilizzando lintra e
  lextra rotazione delle anche.

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TRATTAMENTO
LESIONE PUBICA SUPERIORE
Pubalgia bassa Il trattamento prevede l utilizzo
specifico di tecnica in energia
miotensiva(EMT).Il pz. In decubito supino viene
posizionato con l arto inferiore abdotto al di
fuori del lettino, con ginocchio in flessione(
per ottenere l inibizione del retto femorale).
Viene richiesta la flessione e ladduzione della
coscia, per favorire la trazione dei mm. Ad
inserzione pubica.Questa fase dura 4-5 secondi e
la contrazione va ripetuta 3-4 volte. Tra una
fase e laltra si richiede al pz. di camminare
per un breve tratto e si ripete loperazione
come descritto per circa tre volte. LESIONE
PUBICA INFERIORE Pubalgia
alta Il trattamento prevede l utilizzo specifico
di tecnica in energia miotensiva(EMT). Il pz. In
decubito supino viene posizionato con l arto
inferiore flesso e ruotato controlateralmente, al
tronco delloperatore, che posiziona
posteriormente la mano a pugno chiuso sulla
cresta iliaca avvogendo lemibacino con
lavambraccio. Viene richiesto al pz. di
estendere lanca, spingendo contro la spalla
delloperatore. Dopo contrazione loperatore
guadagna utilizzando anche la trazione del
pugno. Questa fase dura 4-5 secondi e la
contrazione va ripetuta 3-4 volte. Tra una fase
e laltra si richiede al pz. di camminare per un
breve tratto e si ripete loperazione come
descritto per circa tre volte.
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NORMALIZZAZIONE DEL PUBE Pz. In decubito supino
ginocchia flesse, operatore a cavalcioni sul
lettino. Si richiede al pz. di abdurre e di
addurre le cosce contro una lieve resistenza
delloperatore. La fase successiva prevede un
incremento della resistenza da parte
delloperatore,il quale con un veloce movimento
combinato delle braccia, effettua una manovra di
bloccaggio delle anche in semi-abduzione la
manovra che conclude la normalizzazione prevede
una adduzione forzata isometrica delle anche.
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Suggerimenti per la dieta alimentare
L approccio classico alla pubalgia è sempre
stato di tipo biomeccanico e farmacologico.
Attualmente però, oltre al riequilibrio del
meccanismo biomeccanico, bisogna valutare gli
aspetti, sicuramente rilevanti della nutrizione.
Il soggetto con pubalgia è genaralmente una
persona nervosa, proveniente da cure e
trattamenti molteplici, che è andato avanti per
mesi con antidolorifici, antinfiammatori, con
dolore riferito, con molta voglia di riprendere
attività sportiva (ad es. atleti), appesantiti
da inattività fisica. In un soggetto di questo
tipo và tenuto conto del terreno con cui
interagiscono alcuni alimenti, quindi
lassimilazione e leliminazione di varie
tossine, di farmaci utilizzati nei mesi
precedenti e di sostanze intolleranti. Il
controllo e lequilibrio nutrizionale sono
importanti per far si che non si inneschi un
meccanismo di amplificazione del processo
infiammatorio. Un individuo può subire in
maniera silente, anche per una intera vita, le
conseguenze delle intolleranze alimentari.
Pertanto il trattamento delle pubalgie e di
tutte le patologie muscolari và integrato con
due fasi fondamentali una corretta nutrizione
e l eliminazione delle sostanze tossiche che
avevano creato uno scompenso organico. I
suggerimenti da adottare come integrazione alla
cura della patologia muscolo scheletrica,
tendenzialmente sono quelli di evitare taluni
alimenti dannosi, appartenenti alla grande
famiglia degli eccitanti caffè, thè, alcool,
zuccheri, agrumi, pomodori, carne rossa, funghi e
insaccati, anche i formaggi hanno un elevato
potere tossico. Il consiglio è quello di ridurre
gradualmente fino alla eliminazione i
sopraelencati alimenti. Tale dieta va intesa
non come perdita di peso ma come equilibrio delle
sostanze nutritive che servono a favorire il
processo antinfiammatorio. .
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La proposta favorisce quindi, lalimentazione
con pesce, carne bianca (pollo, coniglio,
tacchino), legumi, tra cui lenticchie fagioli e
ceci , e la possibilità di attingere i grassi
dalle mandorle e dalle noci. Altra buona
abitudine sarebbe quella di evitare pasti serali
eccessivamente pesanti,(pessima abitudine degli
atleti che intendono integrare lo sforzo fisico
effettuato durante il giorno).   Lalimentazione
è un valore aggiunto e ne consegue un
miglioramento organico generale. Oltre alla dieta
è consigliabile integrare con vitamine, zinco e
potassio. La dieta va seguita per circa un mese.
È fondamentale una depurazione totale e la
eliminazione di tossine, per cui è importante
lapporto dato da sostanze e prodotti
erboristici, quali per esempio tisane a base di
ortica bianca (rigeneratore del tessuto
connettivo), raspella (erba che serve a dare
nutrimento), cardo mariano(depuratore del
fegato). Seguendo tali suggerimenti si sono
verificati, in unampia casistica, dei netti
miglioramenti a medio e lungo termine ed in
alcuni casi di tendiniti, dopo 2-3 settimane, si
è avuto un regresso totale della sintomatologia.
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COMPLICANZE- Il parto cesareo generalmente
viene effettuato utilizzando una tecnica
chirurgica che prevede una incisione trasversale
a livello soprapubico.Tale tecnica si preferisce
a quella con taglio longitudinale per una
maggiore facilità nel ricoprire i vari lembi
tissutali, migliorando qualitativamente ed
esteticamente il tipo di cicatrice.Lintervento
trasversale non tiene però conto di conseguenti
aderenze generate dalle cicatrici nei piani
sottostanti e dal taglio in sezione trasversa dei
mm. ad inserzione pubica, generando delle
modifiche nella mobilità del pube.Vi è una
casistica che dimostra che 9 donne su 10, operate
con taglio cesareo trasversale,soffrono di
pubalgia.- Dalla parte superiore del corpo
dell utero partono due legamenti (a mò di redini
di cavallo), che si collegano dalla testa del
corpo uterino, per giungere omolateralmente alle
branche pubiche, andando a costituire il
legamento rotondo.Una donna con utero
fibromatoso può presentare un quadro clinico
caratterizzato da passo corto ,lombalgia o
lombosciatalgia. Pertanto sarà importante
verificare come il legamento rotondo agisce sul
pube di questa donna.- In molti sportivi che
presentano un problema di tipo meccanico (legato
a pubalgia), spesse volte si riscontra un
problema di tipo viscerale, ciò perché il pube ha
una grossa importanza sulle patologie viscerali
.Ad esempio su un problema prostatico si può
intervenire con un trattamento esterno che
prevede la messa in mobilità del pube.