Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses. Actualizaci

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Fiebre sin foco en el lactante menor de 3 meses.
Actualización

• Urgencias de Pediatría

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Lactante lt 3 meses con fiebre

• Riesgo elevado de infección bacteriana grave
• Inmadurez del sistema inmune Menor capacidad
  de opsonización, función de macrófagos y
  neutrófilos disminuida
• Riesgos en relación con el parto
• Más frecuentemente infecciones por gérmenes
  más virulentos
• Manejo más agresivo

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Lactante lt 3 meses con fiebre
Tanto los síntomas como los signos más sutiles ?
anamnesis y la exploración física no suficientes
para diagnóstico de IBG Dificultad en la
diferenciación entre infecciones virales y
bacterianas Incluso mayor dificultad en el manejo
de infecciones virales
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Lactante lt 3 meses con fiebreInfecciones
bacterianas graves
Tasas de IBG 6-10, hasta 12 en primer mes
Harper MB. Update on the management of the
febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004
55-12
5
Lactante lt 3 meses con fiebreMarcadores de
infección en sangre
Número de leucocitos
Proteína C reactiva
Procalcitonina
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Lactante lt 3 meses con fiebreMarcadores de
infección en sangre
Número de leucocitos

• Uno de los primeros indicadores de IBG
• Actualmente estudios que indican que no es un
  indicador fiable de IBG

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Lactante lt 3 meses con fiebreMarcadores de
infección en sangre
Número de leucocitos
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Lactante lt 3 meses con fiebreMarcadores de
infección en sangre
Proteína C reactiva
Although the range of proposed cutoff values por
CPR is rather large, it appears to have potential
as a reliable indicator of bacterial infection
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Lactante lt 3 meses con fiebreMarcadores de
infección en sangre
Procalcitonina
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Lactante lt 3 meses con fiebreMarcadores de
infección en sangre

Número de leucocitos menos sensible y especifico
que PCR y PCT
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Lactante lt 3 meses con fiebre Otras pruebas
complementarias
Hemocultivo

• ORINA
• La infección urinaria es una causa importante de
  fiebre
• Estudio mediante análisis rápido de orina,
  tinción Gram y urocultivo
• Mejor método de recogida de orina sondaje
  uretral o aspiración suprapúbica

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Lactante lt 3 meses con fiebre
Lactante lt 3 meses con fiebre Otras pruebas
complementarias
Punción lumbar ?

• Pruebas diagnósticas según sospecha
• Radiografía tórax si clínica respiratoria
• Coprocultivo si diarrea

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Lactante lt 3 meses con fiebre
Cómo se ha actuado a lo largo de los último años?
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Lactante lt 3 meses con fiebre

• Varón de 43 días
• AP sin interés
• Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora
• de evolución. No otra clínica
• Exploración física sin hallazgos con buen
• estado general

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Lactante lt 3 meses con fiebre En los 80 y
principios de los 90...

• HRF, hemocultivo
• Orina y urocultivo
• Punción lumbar y cultivo LCR
• ? Ingreso y antibioterapia

Long SS, Pediatr Rev 1984
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Lactante lt 3 meses con fiebre 2003
Posibilidad de manejo ambulatorio si cumple
criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo

• HRF y hemocultivo
• Orina y urocultivo
• Controversia acerca...
• PL ?
• Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?

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Lactante lt 3 meses con fiebre Pediatric Fever
ACEP 2003
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Lactante lt 3 meses con fiebre Pediatric Fever
ACEP 2003
19
Lactante lt 3 meses con fiebre 2003
20
Lactante lt 3 meses con fiebre 2003
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Lactante lt 3 meses con fiebre 2004
Posibilidad de manejo ambulatorio si sangre,
orina y LCR negativos
lt 15 días ingreso y antibioterapia 2-4 semanas
observación intrahospitalaria 24 horas y manejo
ambulatorio si afebril, orina negativa y no
pleocitosis en LCR gt4 semanas manejo ambulatorio
tras orina, sangre y LCR negativos
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Lactante lt 3 meses con fiebre 2004
23
Lactante lt 3 meses con fiebre Ultimas
recomendaciones....

• Neonatos (0-28 días) RIESGO ELEVADO DE IBG
• HRF y hemocultivo
• Orina y urocultivo
• Punción lumbar y cultivo de LCR
• Rx tórax y coprocultivo según clínica
• Ingreso y antibioterapia

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Lactante lt 3 meses con fiebre Ultimas
recomendaciones....

• 1-3 meses
• HRF y hemocultivo
• Orina y urocultivo
• Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria
• Considerar antibioterapia
• Posibilidad de manejo ambulatorio

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Ha cambiado algo en los últimos años?

• Profilaxis intraparto
• Ecografías prenatales

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Fiebre en el lactante pequeño con buen estado
general

• Cómo actuamos?

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Registro

• Estudio prospectivo
• lactantes lt 90 días atendidos entre 1-09-2003 y
  31-08-2006
• fiebre como motivo de consulta
• Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP
• no evidencia de foco tras una primera exploración
• Recogida de datos demográficos, exploraciones
  practicadas, destino y evolución de los
  pacientes.
• Seguimiento telefónico con aquellos que no
  ingresaron.

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Número de episodios

• 676 episodios en 3 años
• Se excluyeron
• 10 por presentar antecedentes personales que
  suponían riesgo infeccioso
• 1 episodio por presentar mal estado general a su
  llegada.
• Incluimos 665 episodios.

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Cuánto tardan en consultar?
Se desconoce el dato en el 7,7
614 episodios
30
Subgrupos de riesgo
Plt0,05
7,4
4,2
3,6
31
Qué les hacemos?
32
Pruebas complementarias
31,7
33
Diagnósticos y destino
34
Destino según diagnóstico
35
Hemocultivo
E.Coli 6 (5 ITU) Klebsiella 1 (1
ITU) Streptococo B 1 (1 celulitis) S. Pyogenes
1 (OMA) S. Penumoniae 1 E. Faecalis 1 S.
Aureus 1
Hemocultivo 12 (1,8 del total)
4 bacteriemias ocultas (0.6)
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Rendimiento del LCR
P.L. En 211 (31,7)
665 lactantes

• 32 meningitis inespecíficas
• 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis
• 0 meningitis bacterianas

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Diagnósticos finales
Ningún niño diagnosticado de meningitis bacteriana
38
Seguimiento

• 665 episodios. Conocemos la evolución de
• los que ingresaron.
• con los que se logra contactar
• telefónicamente
• revisando episodios posteriores.

87
96

• Todos ellos evolucionaron bien.

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PRIMERAS CONCLUSIÓNES

• Incidencia de IBPS 16.
• Más del 90 de ellas, ITUs. Siempre debe
  practicarse análisis de orina
• Ninguna meningitis bacteriana. Consideramos que
  la decisión de realizar punción lumbar debe ser
  individualizada y no una práctica sistemática

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PRIMERAS CONCLUSIONES

• Hemocultivos 1,8
• Aislamiento único en sangre 0.6
• debe practicarse hemocultivo a todos estos
  niños?
• y analítica sanguínea?

41
(No Transcript)
42
Se pueden manejar ambulatoriamente sin
antibiótico?
43
386
383, alta sin antibiótico
44
Qué sucede después?

• El 91,5 va a control a su pediatra. Éste pauta
  antibiótico al 3,6.
• El 9,9 reconsulta en el SUP.
• De los 383
• 2 bacteriemias tras llegada de hemocultivo.
  Asintomáticos y afebriles.
• 3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.

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SEGUNDA CONCLUSIÓN

• Tasa de ingreso en FSF 19,6.
• El manejo ambulatorio es posible, pero sólo si se
  garantiza un seguimiento por parte del pediatra
• El manejo ambulatorio sin antibiótico no supone
  riesgo de infradiagnóstico de IBPS.

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La mitad viene de manera inmediata son más
graves?Qué hacemos si consultan rápido?
47
Tiempo de evolución
614 episodios
34,7 en las primeras 3 horas
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Son diferentes a su llegada?

• Consulta precoz (menos de 6 horas)
• No fiebre más elevada.
• Mayor porcentaje de regular estado general a su
  llegada a Urgencias (5.2 vs 2,3).
• Si punto de corte en lt3 horas, (6,1 vs 2,5)

N.S.
Plt0,05
49
Es distinta nuestra actitud?
Plt0,05
Plt0,001
Plt0,001
50
Tienen diferente patología?
Tasa de IBPS 13,9 vs 18,2
O.R. 1.44 (0.91-2.30)
N.S.
51
Concordancia entre diagnósticos
N.S.
1 bacteriemia, 4 ITUs, 4 m. inesp/víricas
2 bacteriemias, 2 ITUs, 7 m. inesp/víricas
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TERCERA CONCLUSIÓN

• El 50 de los casos consultan por un proceso de
  menos de 6 horas de evolución.
• En este grupo, el estado general está afectado en
  un mayor porcentaje.
• Les tenemos en observación con más frecuencia.
• Menor incidencia de IBPS
• No hemos encontrado diferencias diagnósticas ni
  mayor tasa de error diagnóstico

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Y los menores de 1 mes?
54
Pruebas por grupos de edad
40 (6) entre 1 y 14 días
Nº de niños 139 254
272
Plt0,01
Plt0,001
55
Diagnósticos
21,6
16,1
13,2
56
Destino síndrome febril
Menores de 14 días todos
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Incidencia por edades
Edad (meses) Harper (2004) Hemo B.O.
0-1 2,1 2,9 0,7
1-2 1,0 2,4 1,2
2-3 0,8 0,7 0,0
Total 1,4 1,7 0,6
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CUARTA CONCLUSIÓN

• No sabemos si el punto de corte adecuado debe ser
  el mes de vida.
• Aunque por debajo de esta edad, existe un aumento
  de IBPS, aunque en su mayoría siguen siendo ITUs.
• SFSF en mayores de 14 días, seguimos propugnando
  el manejo sin antibióticos, aunque exigen
  observación hospitalaria (Unidad de Observación o
  ingreso).

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(No Transcript)