Title: Slide sem t
1Microbiologia Clínica
TUBERCULOSE
Profª Cláudia de Mendonça Souza Depto
Patologia Faculdade de Medicina Universidade
Federal Fluminense
2Tuberculose
- ? Agente etiológico Mycobacterium tuberculosis.
- Uma das doenças mais antigas e conhecidas que
acometem os seres humanos. - Doença infecciosa grave, com alta taxa de
mortalidade, se não tratada adequadamente. - Notificação obrigatória.
- Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer
outros órgãos em até um terço dos casos. - ? Estima-se que um terço da população mundial
infectada pelo bacilo da tuberculose (5 doença
ativa).
3Tuberculose um grande problema social
Países Desenvolvidos Infectados
---------gt 382.000.000 (21)
Casos novos ------gt 470.000 / ano (5)
Incidência ----------gt 23 / 100.000 /
ano Mortalidade --------gt 2 / 100.000
/ ano Óbitos ---------------gt
40.000 / ano (1,3)
Países em Desenvolvimento Infectados
-------gt 1.328.000.000 (79)
Casos novos -------gt 7.530.000 / ano
(95) Incidência -------gt 171 /
100.000 / ano Mortalidade --------gt 60
/ 100.000 / ano Óbitos ----------------gt
2.960.000 / ano (98,7)
4(No Transcript)
5Tuberculose
- O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de
casos de tuberculose. - Considerada a quarta causa de morte por doenças
infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no
Brasil. - Estima-se que 40 dos indivíduos infectados por
HIV são coinfectados por M. tuberculosis. - No Rio de Janeiro, a incidência de casos de
tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de
mortalidade é duas vezes maior que a nacional.
6Casos novos de TB Brasil, 2000
Total 82.249 casos
Fonte SINAN / ATPS FUNASA
7Fatores associados à Tuberculose
8Fatores de re-emergência da TB
Aumento da pobreza
9(No Transcript)
10O complexo Mycobacterium tuberculosis
Bacilo imóvel não esporulado Parede com muitos
lipídios Ácido-álcool resistente Aeróbio
(transmissão aerógena) Parasita
intracelular Crescimento lento Dormência por
longo tempo Resistente a agentes químicos
- M. tuberculosis
- M. bovis
- M. africanum
- M. microti
- M. canetti
11A transmissão da TB aerógena
12O contágio na tuberculose
Proximidade Continuidade Ambiente
Forma pulmonar Bacilífera (BAAR) Vigor da tosse
13Patogenia da Tuberculose
Infecção ? Doença ativa
5 10
- Fatores do Hospedeiro faixa etária, etnia,
status imunológico - Fatores do Microrganismo carga total de bacilos,
virulência da cepa
14Imunidade na Tuberculose
? Imunidade natural - Sistema muco-ciliar
- Imunidade adquirida
- - Mediada por células macrófagos /
linfócitos T
15Patogenia da Tuberculose Primária
Implante do bacilo
Cicatrização, Calcificação, Latência.
90
Reação granulomatosa
- Deficiência da imunidade
- Carga infectante
10
TB Primária
16Patogenia da Tuberculose Secundária
Implante do bacilo
Reação granulomatosa
- Neoplasias
- Quimioterapia
- AIDS
Foco latente
Reativação endógena
Doença Ativa
17Tuberculose Secundária
Liquefação do cáseo e formação de cavidade
18Diagnóstico da tuberculose
A busca de indícios do bacilo Clínica,
Radiologia, Teste tuberculínico Histopatologia
Considerar
A possibilidade de sua ocorrência (antecedentes
epidemiológicos) Contato íntimo, Grupos de riscos
Avaliar
M. tuberculosis (diagnóstico microbiológico) Bac
iloscopia, Cultura, Biologia molecular
Identificar
19Elementos para o diagnóstico da tuberculose
pulmonar
- História Clínica
- - Contato com pessoa com tuberculose
- - Sintomas e sinais sugestivos
- Tosse e escarro por mais de 4 semanas
-
- Emagrecimento
- Febre vespertina e sudorese noturna
20Elementos para o diagnóstico da tuberculose
pulmonar
- História Clínica
- - História de tratamento anterior para
tuberculose - - Presença de fatores de risco para o
desenvolvimento de TB
Diabetes Mellitus Infecção pelo
HIV Neoplasias Etilismo
21Radiografia de Tórax
22Prova Tuberculínica (PPD)
- ?Teste intradérmico utilizado para a avaliação do
status imunológico do hospedeiro contra o M.
tuberculosis - ? Se positivo, pode indicar infecção prévia, não
sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado
do doente - Indicações
- Avaliação de resposta à vacinação por BCG
- Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa
- Infecções e vacinações com vírus vivos
- Alterações metabólicas e uso de drogas
- Estresse
- Idade
? Resultados falso - negativos
23Prova Tuberculínica (PPD)
- Resultados
- - 0 4 mm Não reator
- - 5 9 mm Reator fraco
- - 10 mm Reator forte
Não infectados e anérgicos
Infectados por BK, atípicas, BCG
Infectados e BCG recente
? Pacientes HIV, inicialmente não reatores,
deverão ter sua prova tuberculínica repetida,
após melhora clínica com o uso de anti -
retrovirais
24Tuberculose
- DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
- Baciloscopia
- Cultura
- Métodos Moleculares
25Baciloscopia
? É a pesquisa de bacilos álcool-ácido
resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras
- Escarro
- Lavados brônquico e bronco alveolar
- Urina e outros líquidos
- Secreções ganglionares
Lavado gástrico Indução de escarro por
nebulização
? Identifica a maioria dos casos bacilíferos ?
Permite avaliar sucesso ou falência do
tratamento ? Execução rápida, fácil e de baixo
custo
- A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose
pulmonar porque identifica a maioria dos casos
bacilíferos, que são as fontes mais importantes
de transmissão da doença.
26Baciloscopia
Ziehl - Neelsen
27Critérios para leitura dos resultados da
baciloscopia, padronizados para o método de
Ziehl-Neelsen pela OMS Em amostras de escarro,
quando ? não são encontrados BAAR em 100 campos
negativo ? 1 a 9 BAAR em 100 campos
quantidade de BAAR encontrada ? 10 a 99 BAAR em
100 campos positivo ? 1 a 10 BAAR por campo,
nos primeiros 50 campos positivo ? mais de
10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos
positivo Em outras amostras, quando ? não
são encontrados BAAR negativo ? encontrados
BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos
positivo
28Cultura
? Método bacteriológico mais sensível para o
diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar ?
Permite identificação da espécie e realização de
testes de sensibilidade (20-28 dias) ? Indicações
- Casos pulmonares suspeitos, negativos à
baciloscopia - Formas paucibacilares extrapulmonares
- Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
- Todos os casos de retratamento após falência ao
esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após
abandono - Suspeita de resistência às drogas
- Suspeita de micobacteriose não tuberculosa
29Cultura
- ? Meio de cultura Lowestein jensen
- Crescimento M. tuberculosis, em torno do 28º dia
de incubação - ? Indicações dos testes de sensibilidade
- Falência de tratamento
- Retratamento
- Suspeita de resistência primária
- Contato com paciente resistente
30Métodos Moleculares
- ? PCR, sondas, sequenciamento de DNA
- ? Não deve ser indicado para amostras de
pacientes que já estão em tratamento, uma vez que
o método não diferencia bacilos vivos de mortos - Apenas para amostras de escarro
83 97 de sensibilidade em amostras BAAR
40 73 de sensibilidade em amostras BAAR-
? Permite o diagnóstico de Tuberculose em período
de apenas algumas horas ? Custo elevado
31Tratamento
- A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de
transmissibilidade e pode ser usada para prevenir
que pessoas infectadas evoluam até a doença. - Existem três regras básicas em relação ao
tratamento - Associar pelo menos três medicamentos
- Tempo prolongado de tratamento
- Regularidade na tomada da medicação.
32Tratamento Antes da Antibioticoterapia
- A partir de 1880 reconhecimento que a doença
era contagiosa - Pessoas eram encaminhadas para sanatórios
(isolamento) - 75 morriam em 5 anos (dados de 1908)
- 1946 estreptomicina
- Vítimas famosas Álvares de Azevedo, Manuel
Bandeira, Noel Rosa, Castro Alves, José de
Alencar, D. Pedro I, etc.
33Princípios gerais do tratamento da Tuberculose
1 -
2 -
3 -
34ESQUEMA I (Básico) 2RHZ / 4RH Indicado nos
Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose
Pulmonar e Extrapulmonar
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (2 meses RHZ) 2ª fase (4 meses RH) R H Z R H 10 10 35 10 10 300 200 1000 300 200 450 300 1500 450 300 600 400 2000 600 400
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
35ESQUEMA II 2RHZ / 7RH Indicado para a Forma
Meningoencefálica da Tuberculose
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas Doses para todas as idades mg/kg/dia
Mais de 20 kg até 35 kg Mais de 35 kg até 45 kg Mais de 45 kg Dose máxima
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (2 meses) RHZ 2ª fase (7 meses) RH R H Z R H 10 a 20 10 a 20 35 10 a 20 10 a 20 300 200 1000 300 200 450 300 1500 450 300 600 400 2000 600 400 600 400 2000 600 400
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
36ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema IR) 2RHZE /
4RHE Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou
Retorno Após Abandono do E-I
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (2 meses) RHZE 2ª fase (4 meses) RHE R H Z E R H E 10 10 35 25 10 10 25 300 200 1000 600 300 200 600 450 300 1500 800 450 300 800 600 400 2000 1200 600 400 1200
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
37ESQUEMA III 3SZEEt / 9EEt Indicado nos Casos
de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (3 meses) SZEEt 2ª fase (9 meses) EEt S Z E Et E Et 20 35 25 12 25 12 500 1000 600 250 600 250 1000 1500 800 500 800 500 1000 2000 1200 750 1200 750
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
38Multirresistência
- Resistência à R H outra droga usual
- Relacionada ao abandono do tratamento
O contato prévio com drogas antituberculose é a
variável clínica mais associada à TB
multirresistente na maior parte dos estudos
39Profilaxia - Tuberculose
- ? Vacina BCG Bacilo de Calmette e Guerin
- Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª
vez em 1921.
Dose única recém nascidos acima de 2 Kg
40Profilaxia - Tuberculose
- Quimioprofilaxia
-
- Indicações
- Recém-nascidos de mãe bacilífera
- Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos, PPD
10mm, não vacinados pelo BCG - Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD 15mm
- Indivíduos com viragem tuberculínica recente
(12m) - PPD 10mm em situações de alto risco de
desenvolver tuberculose - HIV com PPD 5mm ou história de PPD reator