La douleur neuropathique en rhumatologie

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La douleur neuropathique en rhumatologie

• Pascal Cintasservice dexplorations
  fonctionnelles neurologiquesToulouse Rangueil

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Plusieurs situations
Douleur par excès de nociception
Douleur neuropathique
Douleurs mixtes

• Il faut donc
• Sattacher à rechercher la composante
  neuropathique
• Traiter les deux composantes

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Etiologies

• Radiculaires dorigine rachidienne ou
  post-opératoire
• Tronculaires canal carpien, cubital au coude,
  SPE au col, canal tarsien
• Polyneuropathies ou neuropathies tronculaires au
  cours de maladies systémiques

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Long-term outcomes of surgical and nonsurgical
management of lumbar spinal stenosis 8 to 10
year results from the maine lumbar spine study.

• Atlas SJ. Spine 2005
• Suivi entre 8 et 10 ans de 123 patients
• groupe traité chirurgicalement (63 patients)
• groupe traité médicalement (60 patients)
  kinésithérapie, infiltrations, traitement
  médicamenteux symptomatiques

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(No Transcript)
6
Long-Term Outcomes of Surgical and Nonsurgical
Management of Sciatica Secondary to a Lumbar Disc
Herniation 10 Year Results from the Maine Lumbar
Spine Study

• Atlas SJ. Spine 2005
• Suivi à 10 ans de 400 patients
• groupe traité chirurgicalement (217 patients)
• groupe traité médicalement (183 patients)
  kinésithérapie, infiltrations, traitement
  médicamenteux symptomatiques

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(No Transcript)
8
(No Transcript)
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34 des patients décrivent une douleur
neuropathique
10
ATF3 (marqueur dagression neuronale) au niveau
du ganglion rachidien
Densité en fibres sensitives cutanées plantaires
11
Ostéoarthrites du genou

• Présence dune composante neuropathique décrite
  dans plus de 30
• Dans ce modèle
• - marqueurs dagression neuronale des ggl
  rachidiens
• - diminution de la densité en fibres
  intra-épidermale
• - microgliose spinale
• - inhibée par ladministration de prégabaline

Intérêt des traitements antiépileptiques précoces?
12
Les étiologies systémiques exemples la PR, le
SGS, le LED
13
Polyarthrite rhumatoïde et neuropathie

• Classiquement rare,
• Il convient de différentier
• La neuropathie dysimmune
• La neuropathie iatrogène
• La neuropathie tronculaire

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1 La neuropathie dysimmune

• Hart 1957 exceptionnelle Good 1965 2/3 des
  vétérans porteurs dune PR ont une plainte
  sensitive
• Agarwal 2007 étude prospective de 108 patients
• 21 ont une plainte sensitive
• 65 ont une neuropathie identifiée par lEMG dont
  plus des 2/3 sont des axonopathies sensitives ou
  sensitivo-motrices
• Les multinévrites sont rares mais quelques signes
  dinfiltrats périvasculaires
• Corrélée à la durée de la maladie mais 12
  patients présentaient une neuropathie  précoce 
• Corrélée à la présence dantigangliosides et
  antisulfatides mais pas à lactivité de la PR

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2 La neuropathie iatrogène

• Les sels dor neuropathie le plus souvent
  rapidement progressive apparaissant après
  plusieurs mois de traitement
• Neuropathie sensitive démyélinisante
• Dissociation albuminocytologique du LCR
• Associée parfois à neuromyotonie et myokimies
• Plus rarement axonopathie sensitive
• Régressive à larrêt du traitement mais parfois
  rebond transitoire
• Leflunomide incidence proche de 10
• Plus fréquent si population à risque age,
  diabète, médicaments neurotoxiques
• Résolutive dans 50 des cas

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Les neuropathies aux anti-TNFa

• Plusieurs cas de neuropathies dysimmunes
• Authentiques Guillain Barré
• Des polyradiculites chroniques
• Des neuropathies motrices multifocales

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Présence danticorps anti gangliosides de type GM1
18
(No Transcript)
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3 La neuropathie tronculaire compressive

• Syndrome du canal carpien, canal tarsien
• Incidence mal évaluée allant de 15 à 42
• Augmentée par la présence dune ténosynovite des
  fléchisseurs des doigts 47 versus 13
• Pas de corrélation clinique et EMG
• Parfois amélioré par le traitement de la PR

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Syndrome de Gougerot

• Incidence des neuropathies 7 à 21
• Plusieurs tableaux cliniques
• Axonopathie distale insidieuse fréquemment
  associée à une neuropathie autonome
• Neuropathie ataxiante/ganglionopathie
• Mononeuropathies trijumeau, IX, X
• A noter la fréquente discordance sérologique (SSA
  40, SSB 26)
• Traitement non codifié et fréquemment décevant

21
Le LED

• Lincidence des atteintes périphériques varie de
  2 à 18
• Plusieurs tableaux cliniques
• Mononeuropathies en particulier trijéminales
• Les polyneuropathies sensitive
• Les polyradiculonévrites
• Traitement par immunosuppresseurs

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Evaluation de la douleur
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Identifier une DN

• Essentiellement clinique
• Association de symptômes spontanés et provoqués
• Association de douleurs continues et
  paroxystiques
• Associations de symptômes fourmillements,
  brûlures, constriction, décharge électrique
• Diagnostic facilité par le DN4

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Bouhassira et al. pain 2008
25
Score supérieur ou égal à 4 Sensibilité 82.9
Spécificité 89.9
26
Douleur provoquée
réponse
Intensité stimulus
allodynie
hyperpathie
27
Douleur évoquée
Stimuli thermique/mécanique Non-douloureux
Stimuli thermique/mécanique douloureux
28
(No Transcript)
29
EVA
Douleur maximale imaginable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Absence de douleur
EN
douleur score
Absente Faible Modérée Intense Extrêmement intense 0 1 2 3 4
EVS
30
Echelles dévaluation de lintensité de la douleur

• Ne donnent pas dinformation sur la nature de la
  plainte douloureuse
• Ne peuvent pas servir à comparer des patients
  entre-eux
• Permettent uniquement des comparaisons
  intra-individuelles
• Aident à identifier des patients nécessitant un
  traitement de la douleur
• Implication limitée pour la décision
  thérapeutique
• Facilite le suivi du patient

31

• Éléments de physiopathologie

32
cortex
thalamus
tronc cérébral
moelle épinière
champ récepteur
peau
viscères
muscles
articulations
33
Mécanismes périphériques
1. Sensibilisation des récepteurs
périphériques 2. Activité électrique spontanée
F. Ad et C 3. Ephapse 4. Modifications
phénotypiques
34
Sensibilisation des récepteurs
fibre C
fibre Ab
périphérie
moelle
35
Activation tonique des fibres C
Libération AAE (glutamate)
Excitotoxicité
Destruction des interneurones inhibiteurs
Activation des récepteurs NMDA
Réarrangements histologiques médullaires
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Contrôle inhibiteur descendant

• Exercé depuis le tronc cérébral
• Mise en jeu
• sérotonine
• noradrénaline
• opioïdes endogènes

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Les traitements

• Les antidépresseurs
• Les antiépileptiques

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Les antidépresseurs
39
Les antidépresseurs

• Antidépresseurs tricycliques
• Neuropathie diabétique, post-zostérienne,
  trigéminale
• Bloqueur de la recapture Nor-épinéphrine et 5-HT,
  renforce le contrôle inhibiteur descendant
• Bloqueur des canaux Na et Ca et des récepteurs
  à adénosine et NMDA
• Amitriptyline (Laroxyl, Elavil) max 1mg/kg,
  indication algie rebelle
• Imipramine (Tofranil) indication douleur
  neuropathique, algie rebelle 100 mg/j

40
Les antidépresseurs

• Inhibiteur de la recapture de la serotonine et de
  la noradrénaline (IRSNA)
• Duloxetine (Cimbalta)
• 2 études ds neuropathie diabétique (pain 2005,
  neurology 2006) diminution significative de la
  dl, dose dépendantes. Peu deffet sur allodynie.
  Amélioration des activités, indépendamment de
  lhumeur
• Augmente la glycémie
• Risque de crise hypertensive

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• Inhibiteur de la recapture de la serotonine et de
  la noradrénaline (IRSNA)
• Venlafaxine (Effexor)
• Inhibiteur mixte de la serotonine et de la
  noradrénaline
• Effets 2d nervosité, sueurs, hypertension
• Doses moyennes 75 mg/j
• Études neuropathie post-chirurgicale,
  post-mammectomie,polyneuropathie
• Milnacipram (Ixel)
• 1 étude dans la FM, 1 publication sur 5 patients
  (50-150mg/j) avec douleurs chroniques variées
  retrouve une amélioration de lEVA de 86

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Les antidépresseurs

• Mirtazapine (Norset)
• Noradrenergique et spécifique serotoninergique
  antidépresseur (NASSA),
• Effet antalgique démontré chez la souris de façon
  dose dépendante avec un effet plafond au delà de
  10 mg/kg, effet antalgique antagonisé par la
  naloxone (effet opioïde)
• 1 étude dans la FM et une étude en cancérologie
  (20) démontrant une amélioration de la douleur
  mais aussi de lhumeur, du poids , de lappétit,
  diminution de lanxiété et de linsomnie.

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Les antidépresseurs

• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
  sérotonine (IRSS)
• Sertaline (Zoloft), fluoxetine (Prozac),
  paroxetine (Déroxat, Divarius), citalopram
  (Seropram)
• Plus efficace que placebo, moins efficace que
  ADTC mais avec moins deffets secondaires
• Effets secondaires anxiété, insomnie, maux de
  tête, surveillance du bilan hépatique,
  interaction fréquente avec les AVK
• Tout arrêt brutal peut entraîner un syndrome de
  sevrage

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Efficacité
Tricycliques
IRS NA
IRS
Tolérance
45
(No Transcript)
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Antiépileptiques

• Plusieurs mécanismes daction
• Bloqueurs canaux Na (carbamazepine,
  oxcarbamazepine, lamotrigine, topiramate)
• Potentiation GABA (topiramate)
• Bloqueurs canaux Ca(lamotrigine topiramate)
• Antagoniste AMPA (topiramate)
• Modulation canaux calciques voltage dépendants
  (gabapentin, prégabalin)

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Gabapentin

• Indication
• Douleurs post-zostériennes de ladulte
• Mécanisme daction
• Modulateur des canaux Ca

48
Gabapentin

• Essai multicentrique randomisé contre placebo
  (153 vs 152 patients) Serpell et al.Gabapentin
  in neuropathic pain syndromes a randomised,
  double-blind, placebo-controlled trial.  Pain
  2002 
• 900 à 2400mg/j
• Effet significatif sur
• douleur,
• Qualité de vie

49
21
14
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
Prégabalin

• Indication
• Douleurs neuropathiques périphériques et
  centrales de ladulte

Modulateur des canaux calciques
53
Évolution des scores moyens hebdomadaires de la
douleur
54

• Efficacité sur lanxiété généralisée

Rickels et al. 2005
55
Carbamazepine, Oxcarbamazepine

• Mécanisme daction
• Bloqueur des canaux Na
• 2 essais contrôlésefficacité des posologies de
  200 à 600mg/j
• Tolérance 25/40 patients (instabilité,
  somnolence, hyponatrémie)
• CBZ (600 mg) vs nortriptyline (60mg) efficacité
  légèrement plus faible (NS) mais meilleure
  tolérance de la CBZ
• Efficace essentiellement sur les décharges
  électriques

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Phénytoine

• Essais ouverts prometteurs maisessai contrôlé
  négatif
• Risque de neuropathie induite
• Risque de déséquilibre diabétique

Acide Valproïque

• Essais contradictoires
• Effets secondaires gênants

Lamotrigine

• 2 essais ont démontré une efficacité pour des
  posologies de 50 à 400mg/j avec un groupe de très
  bon répondeurs
• Bonne tolérance si précautions de titration

57
(No Transcript)
58

• Autres alternatives thérapeutiques

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Les morphiniques

• Activation des récepteurs mu situés au niveau pré
  et post synaptique du premier neurone, au niveau
  des cordons postérieurs de la moelle et des
  centres supra spinaux.
• Le tramadol
• La morphine

60
le tramadol

• Effet récepteurs mu et noradrénergique
• 4 essais contre placébo. Le bénéfice relatif (50
  de douleur en moins) est de 1.7
• NNT 3.8
• Effets secondaires supérieurs aux tricycliques et
  anti-épileptiques
• 1 essai contre clomipramine problème
  méthodologique
• Permet de combiner un effet sérotoninergique

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La morphine

• Revue cochrane 2006
• Bénéfice / placebo de 20 à 30
• Aucune donnée sur le long terme
• Problèmes de dépendance et dabus non élucidés
• Pas deffet sur la douleur aigue

62
Les topiques locaux

• La capsaïcine
• Contenue dans le piment
• Entraîne une sensibilisation des fibres C par
  libération de substance P
• La répétition des applications entraîne une
  désensibilisation par déplétion en substance P
• Efficace mais mal toléré
• QUTENZA

63

• Les dérivés de la lidocaïne 5
• Efficacité sur toutes les modalités de la douleur
  neuropathique
• Nécessité de douleurs circonscrites
• Inefficace si anesthésie
• VERSATIS

64
La neurostimulation transcutanée

• Basée sur le principe du gate control
• Efficace sur les douleurs neuropathiques
• Localisées
• Sans anesthésie
• Inefficace voire aggravantesi allodynie

65
Autres

• Acupuncture
• Relaxation
• Sophrologie
• Psychothérapie comportementale

66
Conclusion

• La prise en charge des douleurs, en particulier
  neuropathiques reste un problème de santé
  publique
• Lidentification des douleurs neuropathiques
  repose pourtant sur une évaluation clinique
  simple
• La mise en place précoce de traitements
  appropriés permet un soulagement dune majorité
  de patients