Lyna%20AWA

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Pharmacie Spécificités de la Pédiatrie

• Lyna AWAÏDA
• Hôpital Robert Debré
• 48 Bvd Sérurier
• 75019 PARIS

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OBJECTIFS

• Différentes voies dadministration
• Précautions à respecter

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PLAN

• I - GENERALITES
• II FACTEURS DE RISQUE IMMATURITE ORGANIQUE
  METABOLIQUE
• Absorption
• Distribution
• Métabolisme
• Elimination
• III PARTICULARITE DE LA DOULEUR
• IV LENFANT ET LE MEDICAMENT
• V CIRCUIT DU MEDICAMENT A ROBERT DEBRE

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• GENERALITES
• Lenfant du prématuré à ladolescent
• ? Les classes dâge consacrées par lusage
• ? Les classes dâge reconnues par la P.F.
• Points de repère anatomique à connaître

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Usage 4 grandes classes dâge Nouveau-né 0 à
1 mois Nourrissons 1 à 24 mois Enfants 24
mois à 11 ans Grands enfants 11 à 15
ans Pharmacopée Française 3 classes Nouveau-n
é 0 à 1 mois Nourrissons 1 à 30
mois Enfants 30 mois à 15 ans
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Règles de posologie infantile

• ! Pour toute dispensation ou administration, il
  faut savoir le poids et lâge.
• Usage posologie en fonction du poids (
  HAMBURGER)
• poids (kg) X D X K
• d
• 70
• K 2,5 jusquà 6 Kg
• 2 entre 7 et 16 Kg
• 1,5 entre 17 et 36 Kg
• 1,25 entre 37 et 56 Kg
• 1 au dessus de 56 Kg
• Avenir posologie en fonction de la surface
  corporelle
• surface corporelle (m2) X D
• d
• 1,73

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Dose pédiatrique adaptation de la dose adulte
en fonction du poids corporel (TAILLE, SURFACE
CORPORELLE)
Ce principe suppose que les propriétés
dABSORPTION-DISTRIBUTION ET CLAIRANCE sont
invariables entre les catégories dâge.
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Quelques points de repère à connaître
POIDSkg TAILLEcm PCcm
0 3 50 35
3 mois 5-6 (PN x 2) 60 40
9 mois 8 70 45
1 an 9-10 (PN x 3) 75 47
4 ans 16 100 (TN x 2)
PN Poids de naissance TN Taille de naissance
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Rappels

• Différentes phases de transfert du médicament à
  travers les membranes biologiques
• Phase pharmaceutique selon voie et forme
  dadministration
• Phase pharmacocinétique concerne durée et
  vitesse
• Phase pharmacodynamique concerne le site
  daction
• Différentes voies dadministration
• Digestives
• Perlinguale
• Orale
• Rectale
• Percutanée
• Parentérale
• IV
• IM
• S-C
• IDM
• Intra-artérielle

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• II. Les facteurs de risque immaturité
  organique
• et métabolique1- Absorption
  (résorption) ? per os
• ? cutanée ? intramusculaire
• 2- Distribution et fixation sur protéines du
  plasma (réversible)3- Métabolisme ou
  biotransformation en x dangereux, neutre ou
  utile.4- Elimination
• rénale (urines)
• intestinale (selles)
• biliaire
• Cutanée (sueur)

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Modifications chez lenfant des facteurs
impliqués dans la résorption des médicaments
administrés per os
pH gastrique ? Neutralité à la naissance (pH
6-8) ? Augmentation de la sécrétion acide en qq
h et diminution du pH entre 1,5 et 3 ?
Hypochlorhydrie relative pendant les 10-15
premiers jours Normalisation du pH gastrique
vers 2 ans Conséquence (théorique) résorption
des acides faibles défavorisée et début daction
retardé Temps de vidange gastrique (?
vitesse) ? Allongement de 6-8 heures à la
naissance (allongement gt chez le
prématuré) ? Modification en fonction de
lalimentation Normalisation vers 6-8
mois Conséquence (théorique) début daction
retardé des médicaments absorbés au niveau
intestinal
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Modifications chez lenfant des facteurs
impliqués dans la résorption des médicaments
administrés per os (suite)
Ralentissement du Péristaltisme
intestinalMaturation des sécrétions
biliaires Conséquence résorption des
médicaments liposolubles diminuée
Colonisation bactérienne de lintestin (activité
accrue de la ?-glycuronidase chez le
nouveau-né) Conséquence modification de
lhydrolyse de certains médicaments.
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AbsorptionEx AMPICILLINE
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AUTRES VOIES DABSORPTION

• ? RECTALE (BIODISPONIBILITE ELEVEE) Faible
  effet premier passage rectal et hépatique.
• ? INTRAMUSCULAIRE (IRREGULIERE, IMPREVISIBLE,
  DOULOUREUSE) Masse musculaire et flux sanguin
  plus faibles (nouveau-né/adulte), Hydratation
  élevée et contractilité réduite.
• ? CUTANEE (AUGMENTEE, TOXIQUE) Minceur et
  hydratation de la couche cornée de
  lépiderme, Surface cutanée/poids corporel (?
  nouveau-né, enfant/adulte), Etats inflammatoire,
  lésionnel fragilisent la perméabilité.

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Comparaison de lépaisseur de différentes couches
cutanées entre prématuré, nouveau-né et adulte
Prématuré Nouveau-né Adulte
Epaisseur cutanée 0,9 mm 1,2 mm 2,1 mm
Epaisseur de lépiderme 20 à 25 mm 40 à 50 mm 50 mm
Epaisseur de la couche cornée 5 à 6 couches cellulaires 4-5 mm 15 couches cellulaires 9 à 10 mm 15 couches cellulaires 9 à 15 mm
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II. Les facteurs de risque immaturité
organique et métabolique1-
Absorption (résorption) ? per os ? cutanée
? intramusculaire 2- Distribution3-
Métabolisme4- Elimination
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Particularités du mode de distribution des
médicaments dans lorganisme de lenfant
I. Répartition différente dans les compartiments
de diffusion 1- Plus grande proportion deau
totale prématuré 85 , nouveau né 70-75 ,
adulte 55-60 .? Conséquences nécessité dune
dose de charge gt pour les médicaments
hydrosolubles, ? Atteintes des valeurs adultes
vers 1 an. 2- Rapport eau extracellulaire /
eau intracellulaire gt à celui de ladulteEau
extracellulaire 40-45 nouveau né / 25 à 1
an / 15-20 puberté Eau intracellulaire 33
nouveau né / 40 à 1 an puis stable. 3-
Compartiment adipeux réduit et évolutifGraisse
1 prématuré / 15 nouveau né / 25 à 1 an /
10 à 4 ans / 18 puberté
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Evolution des espaces hydriques de la naissance
à lâge adulte
AGE Eau totale Poids corporel Eau extra-cellulaire Poids corporel Eau intra-cellulaire Poids corporel
Naissance 77,4 (75) 38,7 (40) 39,8
Jour 10 65 31 34
6 mois 60 28 32
10 ans 58 26,5 31,5
Adulte 54,3 (50) 23,4 (20) 30,9
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Particularités du mode de distribution des
médicaments dans lorganisme de lenfant (suite)
II. Diminution des liaisons protéiques 1-
Réduction du taux des protéines plasmatiques
albumine, ? 1 glycoprotéine acide ?
Conséquences ? de la fraction libre des
médicaments très liés aux protéines ?
Atteinte des valeurs adultes vers 6 mois à 1
an, jusquà 3 ans albumine 7 à 12 ans ?
glycoprotéines acide 2- Moindre affinité de
lalbumine foetale pour les médicaments à
caractère acide 3- Compétition de fixation
des médicaments avec les acides gras non
estérifiés et la bilirubine (élevée à la
naissance) sur lalbumine? Conséquences
risque de déplacement de la bilirubine
ICTERE NUCLEAIRE
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Particularités du mode de distribution des
médicaments dans lorganisme de lenfant (suite)
III. Importance des flux sanguins régionauxLe
foie et le cerveau sont relativement plus
volumineux. IV. Perméabilité membranaireLa
barrière hémato encéphalique est immature chez le
nouveau né, puis de moins en moins perméable au
cours du temps
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II. Les facteurs de risque immaturité
organique et métabolique1-
Absorption (résorption) ? per os ? cutanée
? intramusculaire 2- Distribution3-
Métabolisme4- Elimination
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II. Les facteurs de risque immaturité
organique et métabolique1-
Absorption (résorption) ? per os ? cutanée
? intramusculaire 2- Distribution3-
Métabolisme4- Elimination
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Variation de la demi-vie délimination en
fonction de lâgeEx DIAZEPAM (Valium)
24
III. Particularités de la douleur
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Historique

• Prise en charge de la douleur progresse de plus
  en plus. En Néonatologie, qqs freins spécifiques
  à la reconnaissance de la douleur ? longtemps
  négation de lexistence de douleur chez NN.
• 1ère reconnaissance de douleur chez le NN fin
  des années 80 douleur inadmissible et aggrave
  la pathologie du NN.
• Prise en charge douleur NN devenue priorité au
  début des années 90.
• Mais arsenal médicamenteux totalement inadapté à
  cette  nouvelle population de patient  pb
  dévaluation objective de lefficacité.

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Principaux objectifs en néonatologie

• Pbs majeurs évaluation efficacité niveau
  analgésie souhaité
• échelles spécifiques dévaluation de la douleur
  du NN
• permettent dadapter au mieux lanalgésie du
  petit patient
• sédation -gt réduire morbidité liée au stress
  améliorer sécurité (éviter extubations
  accidentelles, KT arrachés)

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NFCS Neonatal Facial Coding System
28
III. Lenfant et le médicament
AMM pédiatrique ? Formes, ? Indications, ?
Posologies, ? Précautions demploi, ?
Contre-indications. Les différentes formes
galéniques ? voie orale ? formes
solides, ? formes liquides ? voie
injectable IV IM SC. Inadaptation des
formes galéniques et des dosages rôle du
pharmacien
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Livret thérapeutique Hôpital Robert
Debré (AP-HP)

• Formes galéniques
• 781 (43,8) spécialités administrées par voie
  injectable
• 684 (38,4) spécialités administrées par voie
  orale dont 
• ? formes solides (77,6)
• - comprimés 359 (52,5),
• - gélules 102 (14,9),
• - sachets 45 (6,6),
• - capsules molles 18 (2,6),
• - poudres 7 (1,0) 
• ? formes liquides (22,4)
• - solutions/suspensions 104 (15,2),
• - gouttes 39 (5,7),
• - ampoules buvables 10 (1,5).

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Livret thérapeutique Hopital Robert Debré (ap-hp)

• 1781 lignes (spécialités) correspondant à
• 882 principes actifs.
• ? 483 (27,1) admis chez l'enfant sans limite
  d'âge,
• ? 249 (14,0) admis chez l'enfant avec une limite
  d'âge 
• ? 570 (32,0) sans aucune indication pédiatrique,
• ? 61 (3,4) non recommandées chez l'enfant en
  l'absence de donnée 
• ? 48 (2,7) contre-indiquées chez l'enfant,
• ? 91 (5,1) réservées à l'adulte 
• ? 279 (15,7) absence de RCP.

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Prescriptions hors AMM

• France
• étude de prévalence SFP 1998 en réanimation
  pédiatrique
• 94 des prescriptions non conformes à lAMM,
• 65 des médicaments sans posologie pédiatrique
• Europe
• étude des prescriptions pour 624 patients dans 5
  pays différents GB, Suède, Allemagne, Italie,
  Pays-Bas
• 46 des médicaments prescrits sans AMM ou sans
  formes pédiatriques.

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Prescriptions hors AMM

• Classes thérapeutiques les plus concernées
• Anti-hypertenseurs, et médicaments
  cardio-vasculaires,
• Médicaments du SNC,
• Anticancéreux et médicaments de limmunité,

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Les différentes formes galéniques voie
oraleComment traiter un enfant avec une forme
adulte ?

• Comment administrer une forme orale solide à un
  enfant de moins de 6 ans ?
• Comprimé
• fractionné (cp sécable ou non),
• broyé,
• mélangé à un aliment solide ou liquide.
• Gélule
• mélangée à un aliment solide ou liquide,
• Pas de fractionnement.

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Les différentes formes galéniques voie orale

• Comment administrer à l enfant une forme orale
  liquide ?
• Goût,
• Instrument de mesure,
• Facilité du fractionnement,
• Facilité en cas de sonde gastrique,
• Pb de conservation. (alcool - acide benzoïque -
  acide parabenzoïque)

35
(No Transcript)
36
De toutes les tailles, de toutes les couleurs,
simples ou sophistiquées,plus ou moins
identifiées, En mL, mg, kg Risque déchange
entre spécialités
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MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE ET SES CONTRAINTES
Que font les pharmaciens ?

• - Préparations de formes orales solides
• les gélules.
• - Préparations hospitalières
• BPF,
• standardiser les dosages disponibles afin de
  préparer des lots pour plusieurs patients.

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Problèmes pharmaceutiques (suite)Médicaments
orphelins Définition Différentes
catégories ? Traitement des maladies rares, ?
Médicaments retirés du commerce pour effets
indésirables, ? Médicaments retirés du commerce
ou non commercialisés par suite de la faible
rentabilité. Exemples ? Ritaline et
hyperactivité, ? Cystéamine et cystinose, ?
Urécholine et reflux gastro-oesophagien ?
Prantal et mort subite du nourrisson traitement
de lhypertonie vagale.
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Médicaments et pédiatrie Rôle
du pharmacien hospitalier et dofficine1-
Médicaments Robert Debré ? Les plus
consommés, ? Les plus coûteux,2- Médicaments
réservés à lhôpital,3- Médicaments de la
Dotation Globale, 4- Médicaments importés
ATU,5- Préparations magistrales, officinales,
hospitalières 6- Bonne pratique de fabrication.
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MISE EN FORME PHARMACEUTIQUE ET SES CONTRAINTES
Que font les pharmaciens ?

• Formes orales liquides
• solutions ou suspensions
• Formulation,
• Goût,
• Stabilité,
• Conservation,
• Instrument de mesure.

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Circuit du Médicament / DJINHôpital Robert
Debré
DJIN Dispensation Journalière Individuelle
Nominative
42
Prescription Informatique services de soins
Hôpital en réseau
P.C.S.
Patient Care System
Prescription lue et analysée Pharmacie
43
pour 24 h ou pour 72 h si vendredi
Dispensation Traitement Patient
Envoi Traitement Patient ? services de soins
Administration Traitement Patient
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Pharmacovigilance
Administration M
Effet Indésirable
Médecin Pharmacien Sage-femme Infirmière
DECLARATION E.I. grave ou inattendu Correspondant
local / Centre Régional de PV
Industrie
AFSSAPS