De la prise en charge symptomatique

1
De la prise en charge symptomatique à la prise en
charge palliative

• Dr Emilie MOUCHET,
• Équipe mobile de soins palliatifs-Centre
  SPILLMANN
• CHU de NANCY

2
La Douleur

• Palier de lOrganisation Mondiale de la Santé (
  douleur par excès de nociception)

• http//tpeantidouleur.e-monsite.com/pages/la-doule
  ur/les-echelles-de-mesure.html

3
Prescription

• Voie dadministration simple, fiable, adapté
  (voie orale)
• Prises régulières /durée d action de la molécule
  - Anticipation des accès douloureux
• Doses maximales
• Effets secondaires
• L équi-analgésie passage d une molécule à
  l autre, d une voie d administration à
  l autre
• Pas dutilisation de produit de la même classe
  ayant la même cinétique

4
Antalgiques de palier 1

• - Le paracétamol
• 1g toutes les 6h , max admis 1g toutes les 4h
  (douleur cancéreuse)
• PO, Suppo, Voie injectable non disponible en
  ville
• Les AINS attention chez la PA, limiter la durée
  de prescription
• Lacupan
• Ampoule de 20mg/2ml ( voie IV lent ou IM, SC
  hors AMM, PO sur un sucre hors AMM)
• 1 injection toutes les 4 à 6h ou en continu en SE
  ( max 120 mg/J)- ne pas mélanger
• Delai 30 à 60 min, durée daction 4 à 6h

5
Antalgiques de palier 2 (1)

• - La codéine
• association paracétamol/codéine, LP, (buvable)
• 1/6 équivalent PO morphine
• Delai daction 1h (LI) 2h ( LP)- durée
  daction 4h (LI) 12h (LP)
• EI identique à la morphine. Prévention
  constipation-systématique

6
Antalgiques de palier 2 (2)

• Le tramadol
• LI, LP sur 12 ou 24h
• buvable
• injectable (prescription initiale hospitalière)
• Equianalgésie 1/6 à 1/10 équivalent PO morphine
• Delai daction 1 à 2h ( LI), 5h (LP) -durée
  daction 5 à 7h (LI), 12H (LP)
• Posologies voie orale 400 mg / j maxi
• voie injectable 600 mg/j maxi

7
Antalgiques de palier 2 (3)

• Sujet âgégt 75 ans, ins. rénale ou hépatique
  allonger lintervalle de prise - non si Cllt10
  ml/min
• EI confusion, tb digestifs, somnolence, sueurs,
  sécheresse buccale, hypo chez patient diabétique,
  diminution du seuil épileptogène
• CI épilepsie non contrôlée
• Interactions IMAO ( CI), méd. qui diminuent
  seuil épileptogène (AD, nefopam),sd
  sérotoninergique avec IRS

8
Antalgiques de palier 3 (1)

• Morphine orale LI, LP (skenan possibilité
  douvrir les gélules) , buvable (oramorph 1gtte
  1,25 mg de morphine )
• Morphine injectable IV ou SC
• Oxycodone orale LI, LP, orodispersible 2x plus
  puissant que la morphine
• Oxycodone injectable (réserve hospitalière)

9
Antalgiques de palier 3 (2)

• Patch de fentanyl transdermique (25 microg 60
  mg équivalent PO morphine ) douleur stable,
  délai daction 12h, durée 72h, attention à la
  fièvre
• Sophidone deuxième intention, cancérologie
  7,5 x plus puissant que la morphine
• Fentanyl transmuqueux uniquement ADP,
  cancérologie (ne pas dépasser 4 prises par jour,
  titration obligatoire)

10
Antalgiques de palier 3 (3)

• Les effets secondaires
• Constipations à prévenir
• Somnolence
• Nausées/vomissements (au début)
• Sécheresse buccale
• Confusion/hallucinations
• Dysurie
• Effets dépresseurs respiratoires

11
Rotation des opioides

• Changement dun opioide par un autre
• Quand diminution du rapport bénéfice/risque
• Dans les règles déquianalgésie

12
Les douleurs neuropathiques (1)

• Les antidépresseurs
• Essentiellement tricycliques laroxyl ,
  anafranil, tofranil
• Formes comprimé, solution buvable (gouttes)
• Réelle action antalgique à de posologies moindres
  que pour une dépression
• Dose progressive et adaptée à chaque patient
• Informer le patient de leffet retardé
• EI sédation, hypo TA, sécheresse buccale, RAU,
  constipation- attention sujets âgés
• CI glaucome à angle fermé, adénome prostate,
  IDM récent, trouble du rythme
• Interactions tramadol, IRS

13
Les douleurs neuropathiques (2)

• Les antiépileptiques
• gabapentine Neurontin algies post zostérienne
  et neuropathie diabétique- en 3 prises max
  3600mg/j
• prégabaline Lyrica DN périphériques et
  centrales- en 2 prises max 600mg/j
• Posologie croissante ( 3 à 7 jours de délai avant
  augmentation)
• Effet différé
• EI somnolence -vertiges-bouche
  séche-sensation débriété-prise de poids
• Problème du rivotril ?

14
Les Co-analgésiques

• Approches non / médicamenteuses
• corticothérapie PO, IV ou SCL
• Spasmolytiques PO ou injectable
• Biphosphonates - métastases osseuses
• (! fonction rénale)
• Radiothérapie/ Cimentoplastie
• Relaxation, hypnoanalgésie

15
Soins palliatifs Premières définitions

•  Tout ce quil reste à faire quand il ny a plus
  rien à faire  (Dr Thérèse Vannier, 1976)
•  Soins actifs et complets donnés aux malades
  dont laffection ne répond plus au traitement
  curatif  (OMS, 1990)

16
Soins palliatifs Définition SFAP (1) Société
Française dAccompagnement et de soins
Palliatifs,Assemblée Générale du 4 mai 1996,
Toulouse

• Les soins palliatifs sont des soins actifs dans
  une approche globale de la personne atteinte
  d'une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur
  objectif est de soulager les douleurs physiques
  ainsi que les autres symptômes, et de prendre en
  compte la souffrance psychologique, sociale et
  spirituelle

17
Soins palliatifs Définition SFAP (2)

• Les soins palliatifs et l'accompagnement sont
  interdisciplinaires
• Ils s'adressent au malade en tant que personne,
  à sa famille et à ses proches, à domicile ou en
  institution
• La formation et le soutien des soignants et des
  bénévoles font partie de cette démarche

18
Soins palliatifs Définition SFAP (3)

• Les soins palliatifs et l'accompagnement
  considèrent le malade comme un être vivant et la
  mort comme un processus naturel
• Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les
  investigations et les traitements déraisonnables.
  Ils se refusent à provoquer intentionnellement la
  mort

19
Soins palliatifs Définition SFAP (4)

• Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité
  de vie possible jusqu'au décès et proposent un
  soutien aux proches en deuil. Ils s'emploient,
  par leur pratique clinique, leur enseignement et
  leurs travaux de recherche, à ce que ces
  principes puissent être appliqués

20
Les soins palliatifs dépassent largement les
soins terminaux
21

• Soins palliatifs exclusifs prise en charge
  symptomatique de la maladie incurable
• Objectif confort et qualité de vie,
  accompagnement du patient et de lentourage
• Soutien des équipes soignantes
• À domicile ou en institution
• Spécificités gériatriques

22
Spécificités gériatriques liées au patient
Spécificités des pathologies

• Fréquence de la pathologie cancéreuse
• Fréquence des insuffisances terminales dorganes
  (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale,
  etc.)
• Fréquence des poly-pathologies avec défaillances
  en cascade
• Fréquence des atteintes cognitives associées
  (démence de type Alzheimer, autres démences, etc.)

23
Spécificités gériatriques liées au patient Une
évolution très incertaine

• Patient parfois déjà en état de grande dépendance
• Alternance dépisodes aigus et de mieux contre
  toute attente
• Expression clinique  bruyante  de problèmes
  intercurrents curables (fécalome)
• Difficultés détablir un pronostic vital
• Soins palliatifs parfois sur une longue durée

24
Spécificités gériatriques liées au patient

• Du fait des altérations cognitives
• Difficulté dévaluer les symptômes douleur et
  autres signes dinconfort
• Difficulté dévaluer le désir propre du sujet
• Difficulté de communication
• Du fait du grand âge
• Spécificité des thérapeutiques (interactions
  médicamenteuses) - risque iatrogénie
• Spécificité de lévaluation

25
Spécificités gériatriques liées à lentourage

• Entourage absent (ces patients sont parfois
  totalement isolés)
• Le conjoint est lui-même âgé ou malade (perte
  dautonomie et/ou altérations cognitives chez
  laidant)
• Les enfants peuvent être dans la situation
  davoir leurs deux parents en difficulté en même
  temps, travaillent, résident parfois loin,
  eux-mêmes ont leurs enfants, parfois leur propre
  pathologie

26
Spécificités gériatriques liées aux soignants

• Parfois accompagnement de patients quils
  connaissent depuis longtemps (charge affective
  importante, attachement ou rejet, risque de
  projection et de burn-out)
• Leur compétence doit être double
• gériatrique
• palliative

27
Principaux symptômes inconfortables en fin de vie

• Douleurs
• Troubles de létat général asthénie, anorexie,
  fièvre
• Troubles respiratoires
• Troubles digestifs
• Troubles psychiques confusion,agitation
• Troubles urinaires, cutanés

28
Soulagement des symptômesen fin de vie daprès
B. MOUNT (Royal Victoria Hospital, Montréal)

• Traiter la cause du symptôme
• Prévenir le symptôme
• Soulager le symptôme
• Garder le patient le plus valide possible
• Préserver les facultés intellectuelles
• Privilégier la voie orale
• Ne pas écarter une pathologie curable non liée à
  la maladie incurable

29
Les symptômes respiratoires
30
La dyspnée Ressentie par le patient, à évaluer

• Traitement étiologique (si possible)
• Antibiothérapie Rocéphine possible en SC
• Corticothérapie
• Aérosols
• Diurétiques Lasilix possible en SC ( hors AMM)

• Traitements non spécifiques
• les morphiniques par voie orale ou parentérale
• augmentation de 25 à 50 de la dose administrée à
  visée antalgique ou dose filée
• Surveillance amélioration du symptôme et FRgt
  10 cycles/min
• Seul traitement ayant prouvé sont efficacité
  dans la prise en charge symptomatique, palliative
  de la dyspnée
• O2 non systématique
• - Symptômes anxiogènes anxiolytiques

31
Lencombrement bronchique

• Symptôme très fréquent en soins palliatifs en
  particulier dans la phase terminale
• Faut-il fluidifier les sécrétions ou les
  assécher? 
• Évaluation possibilités thérapeutiques,
  espérance de vie estimée du patient (phase
  agonique), consensus équipe patient famille

• Traitement étiologique si possible (ATB, kiné, )
• Traitements symptomatiques
• Diminution des apports (hydrat 250cc)
• diurétiques
• Scopolamine patch (ttes les 72h, non
  remboursé), injectable (1 à 10 ampoules/24h en
  discontinue ou continue)
• À privilégier si râles agoniques

32
Les symptômes digestifs
33
La constipation

• Moins de 3 selles par semaine et inconfort lié
• Surveillance
• Règles hygiéno diététiques
• Laxatifs osmotiques type macrogol, délai 1 à 2
  j
• ( prévention ), posologie à adapter
• Laxatifs stimulants ( non remboursés)
• Laxatifs lubrifiants ( attention aux fausses
  route, non remboursés)
• Rectaux si prise PO impossible ou en seconde
  intention microlax, eductyl, glycérine,
  normacol, lavement (après TR objectivant une
  ampoule rectale pleine)

34
Les nausées/vomissements

• Traitement étiologique si possible HTIC,
  troubles métaboliques ( hypercalcémie),
  hospitalisation fréquente si syndrome occlusif
• Traitement spécifique
• Privilégier voie IV ou SC si vomissements
• Anti-émétique dompéridone, métoclopramide
  (prokinétiques si pas dobstacle, possible en
  continu dans une hydratation SC), antisécrétoires
  type SCOBUREN surtout en cas docclusion
  (possible en continu)
• Vomissements rebelles haldol, largactil
  (occlusion )

35
Les symptômes neuro-psychiques
36
Anxiété- angoisse-dépression-confusion

• PO SERESTA, XANAX, parfois ATARAX ( non BZP)
  possible en injectable (attention aux effets
  anticholinérgiques)
• Injectable HYPNOVEL ( réserve hospitalière)
  si nécessaire à domicile HAD possible
• NL si BZP inefficaces, délire-hallucinations,
  confusion, risque de détresse respiratoire
• Tiapridal, largactil (très sédatif), haldol( anti
  productifs)
• - Antidépresseurs
• attention tricycliques chez PA,
• ISRS certains en solution buvable

37
Traitements médicamenteux
Molécules DCI Nom commercial Formes galéniques ½ vie
Oxazépam Seresta Cp 10h
Alprazolam Xanax Cp 12h
Lorazépam Temesta Cp 12h
Bromazépam Lexomil Cp 20h
Diazépam Valium Cp- gouttes 32h
Cloraz/dipotassique Tranxene Gélule- cp IV- IM 40h
38
Traitements non médicamenteux

• Psychothérapie
• Relaxation
• Massage
• Réassurance

39
La bouche

• Sécheresse buccale très fréquente
• Bicarbonate de sodium 1,4 (gargarisme, batonnets
  ou compresses)
• éviter bains de bouche irritants utilisés en
  soins dentaire
• En labsence de bicarb ST Yorre
• Spray deau, artisial
• Coca cola, schweppes, ananas
• Glaçon
• Soins de bouche plaisir

40
La bouche

• Traitement dune mycose
• Privilégier la voie locale
• DAKTARIN gel buccal 1CM fois 4 par jour, à
  distance des repas ( CI si O2)
• FUNGIZONE 1CC fois 4 par jour
• LORAMYC 1 cp buccal muco adhesif une fois par
  jour
• Ne pas oublier de traiter les prothèses hygiène
  et trempage dans chloréxidine aqueuse (20 min)

41
La bouche

• Ulcérations
• Tamponnement à lULCAR fois 3 par jour
• Saignements
• Tamponnements à lEXACYL fois 3 par jour
• Douleur
• XYLOCAINE visqueuse
• Bain de bouche morphine dilution ORAMORPH dans
  100ml deau stérile

42
Alimentation - hydratation en fin de vie

• Traitements dépendants de la phase de la
  pathologie et de lespérance de vie
• On ne meurt pas de faim en fin de vie
•  privilégier alimentation plaisir et soins de
  bouche  (cf SFAP)
• Alimentation artificielle rarement nécessaire
• Hydratation artificielle non systématique et
  privilégier la SC

43

• Que ce soit à domicile ou en institution
• Pluridisciplinarité
• Projet de soins gt PROJET DE VIE
• reconnaissance du rôle et de la parole de chacun
• Formation
• Ressources ( intervention des équipes de SP (
  EMSP, réseau), HAD, bénévoles )

44
Ressources

• www.sfap.org
• Centre de ressources national FX Bagnoud
  www.croix-saint-simon.org
• SOR 2002 sur les traitements antalgiques
  médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès
  de nociception chez ladulte
• www.sfetd-douleur.org
• MOBIQUAL Les soins palliatifs en établissements
  de soins et dhébergement pour personnes âgées ou
  handicapées et à domicile
• FNCLCC Standards, Options et Recommandations
  (SOR) Nutrition en situation palliative ou
  terminale de l'adulte porteur de cancer évolutif,
  2001

45

• Merci de votre attention