MENINGITIS

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MENINGITIS

• Dr. Juan Carlos Pérez Poveda, MD.
• Pediatra Neurólogo Infantil
• Unidad de Neurociencias
• Hospital Universitario San Ignacio
• Pontificia Universidad Javeriana

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MENINGITIS VIRAL

• Meningitis Inflamación de las dos membranas
  meníngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el
  cerebro y la médula espinal. Excluye el
  compromiso del parénquima cerebral o del cordón
  espinal.
• El término Meningitis aséptica describe un
  síndrome clínico caracterizado por inflamación de
  las meninges que no es causado por una bacteria
  patógena identificable en el líquido
  cefalorraquídeo (LCR).

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MENINGITIS VIRAL

• Las infecciones virales del SNC involucran
  condiciones agudas o crónicas producidas por un
  amplio rango de patógenos.
• La Meningitis es la mas común de las infecciones
  virales del SNC.
• Las Meningitis Virales en la infancia son
  usualmente benignas y autolimitadas.
• Su curso clínico es heterogéneo.
• Depende del estado inmunológico del huésped.

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Mecanismos de invasión
VIRUS
Hematógena
Nervio periférico o craneal
Barrera Hematoencefálica
Respuesta inflamatoria en el LCR
IL 1ß IL-6 TNF-a Igs
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MENINGITIS VIRAL

• Invasión Directa y destrucción directa de tejidos
  neurales por los virus que se multiplican
  activamente
• Respuesta del huésped ante antígenos virales
• Viremia

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MENINGITIS VIRAL

• Incidencias
• 5-15/100.000 en Reino Unido
• CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000102778.
• 11/100.000 en EE.UU.
• 75.000 casos por EV al año

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MENINGITIS VIRAL

• Los primeros virus implicados fueron
  Parotiditis, Virus de la coriomeningitis
  linfocítica y poliovirus
• Actualmente se sabe que los enterovirus (Excepto
  poliovirus) son del 85 a 95 de todos los casos
  de meningitis aséptica
• Otros agentes Arbovirus 5, Herpes virus 4,
  Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampión, VIH,
  etc.

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MENINGITIS VIRALAgentes etiológicos
Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007 11 489
495.
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MENINGITIS VIRALAgentes etiológicos
Enterovirus Arbovirus Parotiditis Coriomenin-gitis linfocítica Herpesvirus Otros
Poliovirus Coxsackie Echovirus Numerados ESL Japonés Fiebre Nilo California La Crosse CTF LCMV Arenavirus VHS 1 y 2 VVZ EBV HHV6 HHV8 Sarampión Adenovirus Parainfluenza
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MENINGITIS VIRAL
Ocurrencia de la meningitis aséptica en USA. MMWR
1993 4269.
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MENINGITIS VIRAL
Meningitis viral en Madrid , 2006.
Eurosurveillance 2006 11 44
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MENINGITIS VIRALDiagnóstico

• LCR
• Cultivo tisular es la piedra angular
• Sensibilidad 65 a 75
• Duración?
• PCR Especificidad cercana al 100
• Adsequibilidad y costos?

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MENINGITIS VIRAL
Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus
Virus Sensibilidad () Especificidad ()
HSV-1 CMV VVZ VEB Enterovirus gt 95 80 100 97 97 100 75 100 100 100 100
Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007 11 489
495.
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(No Transcript)
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MENINGITIS VIRALTratamiento

• Tratamiento de soporte
• Enterovirus
• Inmunoglobulinas
• Se emplean especialmente en neonatos y en
  inmunosuprimidos
• Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma,
  Exton, PA) En 221 pacientes reducción
  significativa de la evolución de los síntomas y
  morbilidad.
• Solo acortamiento del tiempo de la cefalea

Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter
2006 50 2409-14
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MENINGITIS VIRALTratamiento

• Tratamiento de soporte
• Enterovirus
• Inmunoglobulinas
• Se emplean especialmente en neonatos y en
  inmunosuprimidos
• Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma,
  Exton, PA) En 221 pacientes reducción
  significativa de la evolución de los síntomas y
  morbilidad.
• Herpesvirus
• Aciclovir

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MENINGITIS VIRAL

• Enterovirus (85-90)
• Picornaviridae, 70 serotipos
• 5 subgrupos
• Poliovirus 1-3
• Coxsackievirus A 1-22, 24
• Coxsackievirus B 1-6
• Exchovirus 1-9, 11-27, 29-33.
• EV numerados 68-71.

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MENINGITIS VIRAL

• Enterovirus
• Distribución mundial
• Otoño y verano
• Echovirus 30 en Japón y Rumania.
• Poliovirus controlado por la OMS.
• Cada sesión en cada región del mundo es dominada
  por solo algunos serotipos.
• En USA los mas frecuentes son Coxsackievirus A9,
  B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.

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MENINGITIS VIRAL

• Enterovirus
• Los niños son las victimas primarias.
• En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 año y
  19/100.000 entre los de 1 a 4 años.
• Los factores predisponentes del huésped mas
  ampliamente implicados son la edad y el estado
  inmunológico.
• Mayores tasas ocurren en personas de bajo estado
  socioeconómico así como en hacinamiento.

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MENINGITIS VIRAL
Enterovirus
Vía aérea
TGI
Enterocitos
Placas de Peyer
Linfáticos
Viremia
Síntomas generales
Plexos coroideos
Transporte activo (BHE)
Corazón
Pulmones
Hígado
SNC
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MENINGITIS VIRAL
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MENINGITIS VIRAL

• El cuadro clínico depende de la edad del huésped
  y del estado inmunológico.
• Variando desde asintomático hasta un curso de
  deterioro neurológico alarmante.
• La mayoría de los pacientes
• Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia,
  malestar general, vómitos

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MENINGITIS VIRAL

• En los recién nacidos puede o no manifestaciones
  neurológicas.
• Los recién nacidos tienen mas riesgo de
  morbilidad (74) y mortalidad (10).
• Fiebre, vomito, anorexia, rash, manifestaciones
  respiratorias.
• Puede observarse Disfunción orgánica múltiple,
  Necrosis hepática, Miocarditis y Enterocolitis
  necrotizante, Sepsis.
• Compromiso encefalítico, crisis y déficits
  focales

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MENINGITIS VIRAL

• En niños mayores raramente ocurren
  manifestaciones severas
• Duración aproximada 1 semana
• Fiebre en patrón bifásico
• Cefalea y fotofobia
• Síntomas constitucionales Vómitos, anorexia,
  diarrea, tos, odinofagia, rash y mialgias.
• Signos meníngeos
• Mano-pie-boca
• Lesiones vesiculares

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MENINGITIS VIRAL

• Síndromes neurológicos asociados
• Meningoencefalitis
• Encefalitis generalizada
• Encefalitis focal
• Encefalomielitis
• Mielitis

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MENINGITIS VIRAL
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MENINGITIS VIRAL

• Arbovirus 5
• Flavivirus
• Transmisión por artrópodos
• Distribución geográfica y estacional
• Encefalitis de San Luis (SLE), 15 meningitis
• Formas leves en niños
• Encefalitis Japonesa
• Virus del Nilo Occidental (WNV)

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MENINGITIS VIRAL

• Arbovirus 5
• Encefalitis de California (Bunyavirus)
• La Crosse, Jamestown Canyon y Snowshoe
• 50 Meningitis aséptica
• Fiebre por garrapatas del Colorado (CTF)
• (Orbivirus) Reovirus
• Dermatocentor andersoni
• Medidas de soporte

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MENINGITIS VIRAL

• Virus de la Parotiditis
• Paramixoviridae
• 10-20 de las parotiditis
• Viremia SNC, Riñones, gónadas, miocardio,
  páncreas, placenta y leche materna
• Penetración a través de los plejos coroideos
• Meningitis o Meningoencefalitis benigna
• Síntomas en 30
• Tratamiento no especifico
• Postvacunal 1-10/10.000 dosis

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MENINGITIS VIRAL

• Herpes virus 4-5
• HSV-1, HSV-2.
• Curso clínico similar
• Clínicamente indistinguibles
• Encefalitis - Mielitis - Radiculitus
• Meningitis recurrente de Mollaret

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MENINGITIS VIRAL

• Herpes virus
• Encefalitis HVS 70 mortalidad
• EBV, VVZ, CMV, HHV-6
• Meningoencefalitis
• Ventriculitis
• La meningitis es rara en VVZ

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MENINGITIS VIRAL

• Virus Coriomeningitis Linfocítica (LCMV)
• Arenavirus, trasmitido por roedores
• Manifestaciones clínicas en 15
• Resto asintomáticos o constitucionales leves
• Curso y recuperación prolongada
• Secuelas raras
• Adenovirus, Sarampión, VIH

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MENINGITIS VIRALPronóstico

• Mejoría completa en la mayoría en 5-14 días
• En general mortalidad lt 1
• Recién nacidos Morbilidad 74 y Mortalidad 10
• Enteroviurs Falla hepática Miocarditis
• Arbovirus recuperación en 2 semanas
• Parotiditis Mielitis e hipoacusia
• Herpes virus los de peor pronóstico cuando hay
  complicaciones

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(No Transcript)
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MENINGITIS BACTERIANA

• La meningitis bacteriana fue reconocida en 1805,
  para entonces siempre fatal.
• En el tercer mundo 50/100.000
• 3-10/100.000 en EE.UU.
• 95 Preescolares
• Mortalidad 50 en recién nacidos, 10 en niños
  mayores
• Secuelas neurológicas 16-25

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MENINGITIS BACTERIANA

• La meningitis bacteriana puede ser difícil de
  diagnosticar.
• Sus signos y síntomas son inespecíficos en
  especial en los niños pequeños

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MENINGITIS BACTERIANAAgentes etiológicos
Edad Bacteria
0-4 Semanas S agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae
4-12 Semanas S agalactiae, E coli, L monocytogenes, H influenzae tipo B, S pneumoniae
3 meses a 5 años H. Influenzae tipo B, N meningitidis, S pneumoniae
5 18 años S pneumoniae, N meningitidis
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MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patogénica del
neurotropismo bacteriano. Quagliarello Scheld.
NEJM 1992327864-72.
Estado Neurotrópico Defensa del huésped Estrategia del patógeno
Colonización o invasión de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Proteasa para IgA Ciliostasis Pilis adhesivos
Supervivencia en el torrente circulatorio Complemento Evasión de la vía alternativa por los polisacáridos capsulares
Traspaso de la BHE Endotelio cerebral Pilis adhesivos
Supervivencia en el LCR Pobre actividad Replicación bacteriana
39
MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patogénica
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
MENINGITIS BACTERIANAClínica
43
MENINGITIS BACTERIANADiagnóstico

• La Punción Lumbar y el estudio del LCR son la
  piedra angular
• Otras medidas incluyen
• Aglutinación Látex
• PCR en LCR
• Neuroimagenes ?

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CARACTERISTICAS DEL LCR
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MENINGITIS BACTERIANADiagnóstico

• Examen del LCR
• Pleocitosis 1.000 10.000 celulas
• Hipoglucorraquia
• Hiperproteinorraquia (80-92)
• Lactato elevado y PH bajo
• GRAM (60-90) Cultivo
• Látex pacientes pretratados, no rutinariamente
• PCR Meningococo, Neumococo, S agalactiae,
  Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes
  (90-98)

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(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
MENINGITIS BACTERIANATratamiento Empírico
EDAD Antibiótico
Recien nacidos Ampicilina Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a. Generación
Menores de 3 meses Ampicilina Cefalosporina de 3a. Generación
3 meses a 5 años Vancomicina Cefalosporina de 3a. Gen
Mayores de 5 años Vancomicina Cefalosporina 3a. Gen.
Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona
TCE, Neurocirugía o fistula de LCR Vancomicina Ceftazidima
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MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido
Bacteria Antibiotico
S. pneumoniae Penicilina G (Vancomicina) Cefalosporina 3a. Gen.
H. influenzae Cefotaxime o Ceftriazona
N. meningitidis Penicilina G
L. monocytogenes Ampicilina Gentamicina
S. agalactiae Penicilina G
Enterobacterias Cefalosporina 3a. Generación Aminoglucosido
Pseudomona Ceftazidima Aminoglucosido
50
MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido
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MENINGITIS BACTERIANADuración del Tratamiento
Bacteria Duración de la Antibioticoterapia
S. pneumoniae 10-14 días
H. influenzae 7 días
N. meningitidis 7 días
L. monocytogenes 21 días
S. agalactiae 14-21 días
Enterobacterias y GRAM negativos 21 días
52
MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el
tratamiento?

• Corticoides
• AINES
• Pentoxifilina
• Talidomida
• Inhibidores o barredores de radicales libres
• Anticuerpos monoclonales

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MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el
tratamiento?

• Cochrane Database Syst Rev. 2003(3)CD004305.
  Los corticoides son beneficos en el tratamiento
  de niños con meningitis bacteriana aguda.
• Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004 Jan3(1)54-62.
• Pickering LK, ed. Red Book 2003 Report of the
  Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk
  Grove Village, IL American Academy of
  Pediatrics. 2003293, 493.

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(No Transcript)
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MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para
prevención

• H influenzae tipo B
• Todos los contactos del hogar deben recibir
  Rifampicina 20mg/Kg./dosis (Máx.. 600mg/día) por
  4 días.
• Los niños entre 12 y 48 meses deberán recibir una
  dosis de vacuna
• Los niños entre 2 y 11 meses deben recibir 3
  dosis de vacuna

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MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para
prevención

• Infección Meningocóccica
• Rifampicina 600mg c/12h por 4 días para adultos y
  10mg/Kg./dosis (5mg/kg/día en menores de 1 año)
  cada 12h por 2 días.
• Ceftriazona 250mg en adultos, en menores de 12
  años 125 mg/IM (DU)
• Ciprofloxacina 500mg (Niños gt12 años 12.5 mg/Kg)
  dosis única.
• Los niños sin vacuna y contactos mayores de 2
  años deben recibir vacuna cuadrivalente

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MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones

• Hipertensión endocraneana
• Crisis
• SIADH
• Hidrocefalia
• Efusiones y empiemas subdurales
• Ventriculitis
• Higromas
• Vasculitis
• Trombosis seno venosa
• Absceso cerebral

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MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
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MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
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MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
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MENINGITIS BACTERIANAPronóstico

• Edad del paciente
• Duración de los síntomas antes del inicio de los
  antibióticos
• Organismo causal y concentración
• Tiempo de esterilización del LCR
• Enfermedades subyacentes

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MENINGITIS BACTERIANAPronóstico

• Mortalidad 0-15
• Alteraciones hemodinámicas 2/3 y directamente
  neurológicas 1/3
• Secuelas 16-25
• Sordera
• Dificultades del aprendizaje
• Trastornos del lenguaje

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MENINGITIS BACTERIANAPronóstico

• Epilepsia 13
• Retardo Mental
• Hidrocefalia
• Déficits neurológicos motores 15

64
GRACIAS