MANEJO QUIR

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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• Sergio Cervera Bonilla, M.D.
• Cirujano General
• Facultad de Medicina - Pontificia Universidad
  Javeriana

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Hemorragia digestiva alta

• Primera indicación de cirugía emergente en EAP
• U.S 100.000 ptes sangran al año 0.7-1.5/1000
• Mortalidad 6-10
• Cese espontáneo 70-80
• 40-50 de sangrados son por úlcera sangrante
• Sólo 10 de úlceras son HP- AINES

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Hemorragia digestiva alta

• Corresponde al 85 de las HVD
• Melenas ? 200 cc
• Menos de 100 cc ? sangrado digestivo oculto
• Normalmente en heces 0.5-1.5 cc/dia

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CLASIFICACION HEMORRAGIA DIGESTIVA
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ETIOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA
Protectores 1.Secreción moco 2. HCO3 3.Flujo
sanguíneo 4.Prostaglandinas 5.Capacidad de
regeneración
Agresores 1.Infección H.Pylori 2.Corticoides 3.AIN
ES , ASA 4.Tabaco 5.Alcohol
Enfermedades Asociadas 1.Cirrosis 2.IRC 3.Zollinge
r Ellison 4.Hiperparatiroidismo 5. EPOC
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Úlcera péptica Clasificación
4
1
2
3
2
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INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
HEMORRAGIA
INTRATABILIDAD
OBSTRUCCIÓN
5 10
PERFORACIÓN
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Tratar la complicación
• Tratar la causa de la úlcera
• Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal

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DIAGNÓSTICO Y MANEJO
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EVALUACIÓN INICIAL
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Cómo decidir si dar salida o no?
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Cuál es el manejo inicial intrahospitalario?
ABC CRISTALOIDES ( COLOIDES) TRANSFUSIÓN BLOQUEADO
RES DE BOMBA MONITORIZACION ENDOSCOPIA TEMPRANA
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Pará qué sirve la endoscopia?
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Pará qué sirve la endoscopia?
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Hemorragia digestiva alta

• Alternativas de tratamiento
• Médico
• Endoscópico
• Radiológico
• Quirúrgico

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Caso 1. Hombre 45 años, ingresa con episodio
activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC
98x Fr 24x.
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Caso 1. Hombre 45 años, ingresa con episodio
activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC
98x Fr 24x.
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úlcera Péptica
Hemorragia
SSN inyectada
Vaso
mucosa
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(No Transcript)
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Caso 1. Hombre 45 años, en piso post EGD y
control de sangrado, presenta hematoquezia
abundante TA 110/80 FC 98x Fr 24x, Hb de
control 9.0 ( con inicial de 12)
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1
3
2
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Cateter arterial con inserción de coils o gelfoam
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Caso 2. Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho
de café en casa, melenas de dos días. Antecedente
de hepatopatía ( no conoce diagnóstico) TA 140/90
FC 110x Fr 28x. Ascitis, hepatomegalia,
melenas al TR.
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Caso 2. Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho
de café en casa, melenas de dos días. Antecedente
de hepatopatía ( no conoce diagnóstico) TA 140/90
FC 110x Fr 28x. Ascitis, hepatomegalia,
melenas al TR.
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(No Transcript)
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Caso 3. Hombre 35 años, POP toracostomía por
HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito
hasta que inicia con epigastralgia severa
refractaria al manejo. TA 130/80 FC 100x Fr
18x.
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Caso 3. Hombre 35 años, POP toracostomía por
HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito
hasta que inicia con epigastralgia severa
refractaria al manejo. TA 130/80 FC 100x Fr
18x.
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MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN
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MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN
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Qué pacientes son candidatos a cirugía?

• Sangrado activo sin que se logre la hemostasia
  endoscópica
• Sangrado profuso que impide la visualización y
  tratamiento endoscópico
• Sangrado que continua a pesar del tratamiento
  endoscópico
• Resangrado probado por endoscopia a pesar de
  tratamiento endoscópico técnicamente exitoso
• Pacientes de bajo riesgo, después de dos intentos
  fallidos de tratamiento endoscópico
• Pacientes de alto riesgo, después de un intento
  fallido
• En várices esofágicas y gastritis erosiva muy
  raramente realizada por la mortalidad
  inaceptablemente alta

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Qué buscamos en cirugía?
Sutura Resección

• Control rápido del sangrado

Vagotomía

• Control de la causa

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Qué buscamos en cirugía?

• Esofagitis
• Gastritis erosiva
• Duodenitis

Várices
Gastropatía Portal hipertensiva

• Úlcera péptica

Tumor
S. Mallory Weiss
Malformación vascular
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• TRATAR LA CAUSA

• HIPERACIDEZ

VAGO IZQUIERDO
VAGO DERECHO
VAGOTOMÍA TRONCULAR
ULCERA
PILOROPLASTIA
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• TRATAR LA CAUSA

VAGOTOMÍA
RESECCIÓN DEL ANTRO GÁSTRICO
MASA DE CÉLULAS G
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal

Vago Anterior
Vago Posterior
Vagotomía supraselectiva
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Ulcera duodenal Úlcera Gástrica
RAFIA - VT Y DRENAJE RAFIA - VT Y DRENAJE
ANTRECTOMIA VT GASTRECTOMÍA VT
CONSIDERAR BIOPSIA DE LA ÚLCERA
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Vagotomía y rafia
Vagotomia troncular
piloroplastia
ÚLCERA SUTURADA
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Vagotomía y rafia
VAGO IZQUIERDO
VAGO DERECHO
VAGOTOMÍA TRONCULAR
ULCERA
PILOROPLASTIA
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Vagotomía y resección
Vagotomía troncular
Ulcera Duodenal sangrante
Billroth I
Antrectomia
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Reconstrucción Billroth I
Vagotomía troncular
Ulcera Duodenal
Gastroduodenostomía
Antrectomía
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Reconstrucción Billroth II
Yeyuno
Gastroyeyunostomía
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Reconstrucción en Y Roux
Gastro yeyunostomia en Y de Roux
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Caso 1. Hombre 45 años, en piso post EGD y
control de sangrado, presenta HEMATEMESIS
abundante TA 80/40 FC 120x Fr 24x, Hb 6.0. En
nueva endoscopia este hallazgo en el antro
gástrico impide control del sangrado.