Presentazione di PowerPoint

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• Vascolari
• Dissezione aortica
• Embolia polmonare
• Vasculiti
• Occlusione delle arterie intercostali
• Mediastiniche
• Tumori mediastinici primitivi o secondari
• Mediastinite

Dolore Toracico cause
(1)

• Cardiache
• Ischemia miocardica
• Pericardite
• Miocardite
• Prolasso della mitrale
• Aritmie

• Pleuro-polmonari
  
• Pneumotorace
• Pleurite
• Pneumonite
• Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali

2
Dolore toracico cause
(2)

• Gastro-enteriche
• Esofagite
• Sindrome di Mallory-Weiss
• Ernia iatale, diverticoli, MRGE
• Spasmi esofagei, Corpi estranei
• Ulcera gastroduodenale
• Colelitiasi
• Parietali
• Traumi, fratture costali
• Sindrome di Tietze
• Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative
• Crampi dei muscoli intercostali

• Neurologiche
• Herpes Zoster
• Psichiatriche
• Disturbi emotivi

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• Vascolari
• Dissezione aortica
• Embolia polmonare
• Vasculiti
• Occlusione delle arterie intercostali
• Mediastiniche
• Tumori mediastinici primitivi o secondari
• Mediastinite

Dolore Toracico cause
(1)

• Cardiache
• Ischemia miocardica
• Pericardite
• Miocardite
• Prolasso della mitrale
• Aritmie

• Pleuro-polmonari
  
• Pneumotorace
• Pleurite
• Pneumonite
• Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali

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Dolore toracico cause
(2)

• Neurologiche
• Herpes Zoster
• Psichiatriche
• Disturbi emotivi

• Gastro-enteriche
• Esofagite
• Sindrome di Mallory-Weiss
• Ernia iatale, diverticoli, MRGE
• Spasmi esofagei, Corpi estranei
• Ulcera gastroduodenale
• Colelitiasi
• Parietali
• Traumi, fratture costali
• Sindrome di Tietze
• Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative
• Crampi dei muscoli intercostali

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Dolore coronarico caratteri

• Tipo
• Intensità
• Sede
• Durata
• Modalità di comparsa
• Modalità di remissione
• Segni e sintomi associati

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(No Transcript)
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Dolore coronarico caratteri

• Tipo
• Intensità
• Sede
• Durata
• Modalità di comparsa
• Modalità di remissione
• Segni e sintomi associati

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Sviluppo dellaterosclerosi
Cellule Schiumose
Strie Lipidiche
Lesione Intermedia
Placca Fibrosa
Lesione/rottura complicata
Ateroma
Disfunzione endoteliale
Prima decade
Dalla terza decade
Dalla quarta decade
Muscolo liscio e collagene
Trombosi, ematoma
Crescita dovuta principalmente allaccumulo di
lipidi
Adattato da Stary HC et al. Circulation.
1995921355-1374.
9
ISCHEMIA MIOCARDICA

• L ischemia è quella condizione in cui la
  deprivazione di ossigeno è accompagnata da
  inadeguata rimozione di metaboliti conseguente
  alla ridotta perfusione.
• Durante ischemia si determina uno squilibrio tra
  domanda ed apporto di ossigeno miocardico.
• In presenza di una ostruzione coronarica, un
  aumento delle richieste dossigeno dovute ad
  esercizio, tachicardia o stress emotivi porta ad
  un transitorio equilibrio. Questa condizione
  viene definita ischemia da aumentata richiesta
  ed è responsabile della angina stabile.

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ISCHEMIA MIOCARDICA

• In altre situazioni lo squilibrio è causato da
  una riduzione del consumo di ossigeno secondario
  allaumento del tono vascolare coronarico o
  allaggregazione piastrinica e alla formazione di
  trombi questa condizione, definita ischemia da
  ridotto apporto è alla base dellinfarto
  miocardico e dellangina instabile.

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LA RISERVA CORONARICA

• Lischemia causata da una transitoria occlusione
  coronarica è seguita da un aumento del flusso al
  di sopra dei valori di base, una risposta
  denominata iperemia reattiva.
• Questo fenomeno sarebbe dovuto allaccumulo di
  metaboliti vasoattivi quali ladenosina.
• La differenza tra il flusso coronarico basale e
  quello di picco durante iperemia reattiva
  rappresenta la riserva di flusso coronarico.
• Il concetto di riserva coronarica definita come
  rapporto tra flusso massimo e flusso a riposo è
  una misura delle resistenze coronariche (v.n.
  gt3.5 il flusso di base). Resistenze anormali
  possono essere causate da stenosi o disordini
  microcircolatori.

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A favore dellorigine ischemica
Contro lorigine ischemica Carattere del dolore
Costrittivo
Dolore sordo
Oppressivo
A pugnalata, fitta
lancinante Urente

Puntorio, aggravato dal respiro Senso di
peso Localizzazione del dolore Retrosternale

Nellarea sottomammaria sx Trasversale
lungo la parete toracica anteriore
Allemitorace sx Entrambe le braccia/le spalle
Al collo, alle guance, ai denti Agli
avambracci, alle dita Nella regione
interscapolare
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A favore dellorigine ischemica Contro
lorigine ischemica Fattori scatenanti Sforzo
fisico Eccitazione Altre condizioni di
stress Clima freddo Dopo pasti abbondanti

Dolore che compare dopo il compimento dello
sforzo Dolore provocato da uno specifico
movimento del corpo
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CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLANGINA PECTORIS

• ANGINA TIPICA (CERTA)
• Sensazione di fastidio retrosternale con
  intensità e durata caratteristiche che è
• Provocata dallesercizio o da stress emozionale
• Alleviata dal riposo o dallassunzione di nitrati
• ANGINA ATIPICA (PROBABILE)
• Soddisfa solo due delle caratteristiche
  sopracitate (12 O 13)
• DOLORE TORACICO NON CARDIACO
• Soddisfa solo 1 o nessuno dei criteri menzionati

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Caratteristiche dellANGINA PECTORIS
TIPICA Retrosternale Caratterizzata da bruciore,
pesantezza o senso di oppressione Scatenata da
sforzo o emozione Rapidamente alleviato dal
riposo o dalla nitroglicerina
ATIPICA Localizzata allemitorace sx,
alladdome Alla schiena o al braccio in assenza
di dolore al centro del torace Acuta o
fugace Ripetuta, molto prolungata Non correlata
allo sforzo Non alleviata dal riposo o dalla
nitroglicerina Caratterizzata da palpitazioni
senza dolore toracico
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CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITA
DELLANGINA SOCIETA CARDIOVASCOLARE CANADESE
CLASSE I Le attività abituali non provocano angina. Insorgenza di angina solo dopo intenso o rapido o prolungato esercizio fisico
CLASSE II Moderata limitazione delle attività abitudinarie. Insorgenza di angina camminando e salendo le scale rapidamente, camminando in salita dopo pranzo, con il freddo, per stress emotivo o nelle prime ore del mattino.
CLASSE III Marcata limitazione delle attività fisiche abituali. Insorgenza di angina camminando in piano per 1-2 isolati (100-200 mt) o salendo un piano di scale ad andatura o in condizioni normali
CLASSE IV Impossibilità a svolgere qualsiasi attività fisica senza dolore o angina a riposo
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ANGINA STABILE
Classificazione sec New York Heart Association
(NYHA)
Classe I pazienti con malattia cardiaca ma
senza limitazioni alla loro attività fisica.
Lattività fisica ordinaria non comporta fatica,
palpitazioni, dispnea o angina. Classe II
pazienti con malattia cardiaca e lieve
limitazione dellattività fisica ordinaria. Essi
non presentano disturbi a riposo ma lordinaria
attività fisica comporta fatica, palpitazioni,
dispnea od angina. Classe III pazienti con
malattia cardiaca e marcata limitazione
dellattività fisica ordinaria. Essi non
presentano disturbi a riposo ma attività fisica
inferiore allordinaria comporta fatica,
palpitazioni, dispnea od angina. Classe VI
inabilità a condurre qualsiasi attività fisica
senza disagio.Sintomi di insufficienza cardiaca o
angina possono comparire anche a riposo.
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FORME CLINICHE NON COMUNI DI ANGINA FORME CLINICHE NON COMUNI DI ANGINA
Per Anomalie dellandamento del dolore Per Anomalie del fattore precipitante
Angina da primo sforzo (Angina del mattino, Angina della prima buca, Angina da mancata fase di riscaldamento) Angina dopo sforzo (Angina della prima fase di recupero)
Walk-Through angina (Angina che scompare proseguendo la marcia ) Angina da accovacciamento
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IPOTESI PATOGENETICHE DELLA WALK - THROUGH ANGINA
Rallentamento istintivo della marcia alla comparsa del dolore
Forte incremento del doppio prodotto allinizio dello sforzo per interferenze neuroumorali o emotive
Tardiva entrata in funzione del circolo collaterale
Spasmo o mancata dilatazione coronarica che recede con la prosecuzione dello sforzo
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Cardiopatia ischemica a coronarie sane

• 1) aterosclerosi nascosta (per sviluppo della
  placca verso lesterno)
• 2) vasospasmo coronarico
• 3) trombosi con ipercoagulabilità
• 4) embolia
• 5) infiammazione
• 6) dissezione spontanea delle arterie coronarie
• 7) ponte miocardico

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SINDROME X o ANGINA CON CORONAROGRAFIA NORMALE

• Comprende
• Angina microvascolare
• Sindrome del cuore sensibile

E più frequente nelle donne in fase
premenopausale. A volte angina-pectoris tipica
la maggioranza ha un dolore toracico atipico . E
condizione benigna per quanto riguarda la
sopravvivenza può avere effetti negativi sulla
qualità di vita.
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ANGINA STABILE
DIAGNOSI
ELETTROCARDIOGRAMMA A RIPOSO è normale in circa
la metà dei pazienti. Le più frequenti anomalie
sono rappresentate da anomalie del tratto
ST-T. ELETTROCARDIOGRAMMA DA SFORZO
sottoslivellamento orizzontale o discendente del
tratto ST di un mm o più durante sforzo, che
regredisce con la fase di recupero. Presenza di
angor durante sforzo. Non eseguibile in pazienti
con limitazioni fisiche o con disturbi di
conduzione tipo blocco di branca sinistro,
ipertrofia ventricolare sinistra.
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ANGINA STABILE
DIAGNOSI
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA un radionuclide
(tallio-201) viene iniettato allapice dello
sforzo od alla comparsa del sintomo. Vengono
successivamente ottenute immagini di captazione
del tracciante da parte del miocardio. Evidenza
di zone ipocaptanti.
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ANGINA STABILE
DIAGNOSI
ECOCARDIOGRAMMA valuta la funzione ventricolare
sinistra globale e regionale in assenza ed in
presenza di ischemia, lipertrofia ventricolare
sinistra ed una valvulopatia associata. ECOCARDIO
GRAMMA DA STRESS ecodipiridamolo ed
ecodobutamina.
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ANGINA STABILE
DIAGNOSI

• Variabili ad alto rischio per ECG da sforzo
• Sottoslivellamento di ST gt2 mm
• Sottoslivellamento di ST gt1 mm al I stadio
• Sottoslivellamento di ST in molteplici
  derivazioni
• Sottoslivellamento di ST per oltre 5 min durante
  il recupero
• Risposta pressoria anomala
• Aritmie ventricolari

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Classificazione clinica dellangina instabile
(Braunwald)
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ESAME OBIETTIVO
Segni di instabilità emodinamica Terzo o quarto tono Rigurgito mitralico Stasi Polmonare FCgt100 b/min PA sistolica lt90 mmHg Saturazione di ossigeno
Ricerca di segni di patologia vascolare periferica Polsi periferici Soffi vascolari
Esame obiettivo Sistema nervoso ricerca di ictus pregresso o recente Collo presenza di turgore giugulare Torace presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti Cuore validità e ritmicità dei toni presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico Addome congestione epatica soffi vascolari Un attento esame obiettivo dà la possibilità di Valutare più accuratamente il rischio Acquisire elementi per una diagnosi alternativa
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TEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL
SANGUE DOPO IMA
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ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI
CORONAROPATIA ACUTA CONCLAMATA
Trauma (contusioni, ablazione, pacing, defibrillatori impiantabili, cardioversioni elettriche, biopsie endomiocardiche, etc.) Scompenso cardiaco congestizio (acuto e cronico) Valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica con ipertrofia ventricolare significativa Ipertensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie Insufficienza renale Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa Tossicità da farmaci (ad es. adriamicina, 5-fluorouracile) Ipotiroidismo Sindrome di Tako-tsubo o apical-balloning Coronarospasmo Malattie infiammatorie (ad es. pericarditi e miocarditi, estensione miocardica dellendocardite batterica) Elevazione post-angioplastica non complicata Embolia polmonare, ipertensione polmonare severa Sepsi Ustioni (specie se gt30 della superficie corporea) Malattie infiltrative (ad es. amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia) Malattie neurologiche acute (ictus ischemico, emorragia subaracnoidea) Rabdomiolisi
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DISSEZIONE AORTICA TIPI
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DISSEZIONE AORTICA Quadro Clinico
Dolore ad esordio improvviso subito intenso
con tendenza a migrare con localizzazione
riflettente la sede Accompagnato da
insufficienza cardiaca congestizia 7 Sincope
9 Accidenti cerebrovascolari 5 Neuropatia
ischemica periferica Paraplegia Arresto
Cardiaco
Segni Clinici Deficit dei polsi
periferici Soffio dellinsufficienza
aortica Manifestazioni neurologiche
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• EMBOLIA POLMONARE Quadro Clinico
• Dispnea improvvisa
• Dolore toracico di tipo pleuritico talora tipo
  angina
• Emottisi
• Tosse
• Scarsa lobiettività clinica Ricercare
  Condizioni Predisponenti

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• PNEUMOTORACE Quadro Clinico
• Dolore toracico acuto
• Dispnea
• Tosse
• Segni Clinici Riduzione del fremito vocale
  tattile
• Iper-risonanza
• Riduzione del murmure
  vescicolare

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(No Transcript)