HEARTBURN%20ACROSS%20VAL%20D

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HEARTBURNACROSSVAL DARDA
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MALATTIA da REFLUSSOGASTRO ESOFAGEO
GERD
GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
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DEFINIZIONE

• sindrome clinica dovuta al reflusso di contenuto
  gastrico nellesofago
• si può associare un danno macroscopico della
  mucosa esofagea

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• è una sindrome complessa si possono associare
  sintomi molteplici e talora sorprendenti (come
  torcicollo e tosse cronica) e lesioni di varia
  natura non solo esofagee, ma anche respiratorie

quindi

• è errato identificare la GERD con la esofagite o
  con lernia iatale

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EPIDEMIOLOGIA

• il reflusso gastro esofageo si manifesta con
  segni clinici nel 40 60 dei casi
• le indagini epidemiologiche comunque prendono in
  considerazione solo i sintomi più frequenti,
  quali la pirosi e il rigurgito acido

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EPIDEMIOLOGIA

• La prevalenza del GERD è maggiore nei maschi
  2-31
• Il picco di incidenza del GERD è compreso tra
  35-50 anni.
• I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee,
  stenosi, esofago di Barrett) sono più frequenti
  nelle età più avanzate. La GERD con endoscopia
  negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti
  più giovani.
• La storia naturale della GERD è variabile. In
  alcuni pazienti i sintomi sono lievi o
  intermittenti e possono regredire per lunghi
  periodi, in altri pazienti i sintomi sono più
  gravi, ricorrenti. Raramente si sviluppano
  complicanze (stenosi, Barrett).

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• CAUSE DELLA GERD
• Idiopatica (90)
• Secondaria (10)
• Obesità
• Malattie endocrine (diabete, ipotiroidismo)
• Collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite..)
• Neuropatie sistemiche (M di Parkinson)
• Interventi chirurgici (vagotomia,
  gastroresezione)
• Farmaci (nitrati, calcioantagonisti,
  antidepressivi, benzodiazepine, progesterone,
  morfina)
• Gravidanza

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ipotesi sulla patogenesi della GERD
un tempo si credeva che la GERD fosse associata
allipersecrezione di acido a livello gastrico,
ma ora è dimostrato che la malattia dipende dalla
presenza dellacido, anche secreto normalmente,
nel posto sbagliato nellesofago
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Meccanismi anatomo funzionali che limitano il
reflusso del contenuto gastrico in esofago
(sfintere esofageo inferiore, compressione del
diaframma e legamento freno-esofageo)
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Meccanismi di difesa dal reflusso

1. Clearance esofagea
2. Barriera mucosa

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Esistono, anche nellindividuo sano, episodi
transitori di reflusso gasto-esofageo . Nel corso
di tali brevi episodi intervengono i Meccanismi
di difesa dal reflusso 1. Clearance esofagea
La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di
bicarbonati e ha un importante effetto tampone
che protegge la mucosa esofagea. La peristalsi
esofagea rimuove i reflussi acidi
fisiologici. Alterazioni della secrezione
salivare o della motilità esofagea possono
impedire una clearance efficace.
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Meccanismi di difesa dal reflusso
2. Barriera mucosa Lepitelio esofageo ha un
potere difensivo diverso da quello della mucosa
gastrica in quanto ha una minore produzione di
Muco e bicarbonati.
Tight Junctions
H
H
H
DIFESA EPITELIALE
H
Glicoproteine escrete nello spazio Intracellulare
con funzione tampone
Lo strato germinativo è implicato nella capacità
riparative delle lesioni mucose
DIFESA POST- EPITELIALE
Lirrorazione garantisce il trofismo cellulare,
rimuove H e trasporta HCO3
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Fisiopatologia della GERD
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ipotesi sulla patogenesi della GERD
barriera antireflusso incontinente
clearance esofagea insufficiente
TROPPO ACIDO NEL POSTO SBAGLIATO
svuotamento gastrico rallentato
dieta, farmaci, alcol
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attività acido-peptica
resistenza mucosa
ESOFAGITE
ULCERA DUODENALE
ULCERA GASTRICA
importanza dei fattori lesivi
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parametri del reflusso checondizionano la
gravità della lesione

• tempo di permanenza dellacido nellesofago
• degli episodi di reflusso nelle 24 ore
• episodio più lungo di reflusso

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SINTOMATOLOGIA

• sintomi tipici
• rigurgito
• pirosi retrosternale
• dolori epigastrici
• sintoni atipici e meno frequenti
• scialorrea
• disfagia
• odinofagia
• raucedine
• disfonia
• dolori faringei
• tosse cronica
• bronchite e laringite cronica
• dolore toracico simil-anginoso

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SINTOMATOLOGIA

• sintoni atipici e meno frequenti
• sintomi broncopolmonari
• tosse cronica
• bronchite e laringite cronica
• dispnea
• sintomi ORL
• disfonia
• raucedine
• dolori faringei

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SINTOMATOLOGIA
FORTE VALORE DIAGNOSTICO

• PIROSI
• RIGURGITI ACIDI
• DOLORE EPIGASTRICO

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SINTOMATOLOGIA
SINTOMI DI ALLARME

• DISFAGIA
• ODINOFAGIA
• EMORRAGIA

ENDOSCOPIA INDISPENSABILE A BREVE TERMINE
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SINTOMATOLOGIA
SINTOMI ATIPICI

• DISFONIA
• DOLORI FARINGEI
• DOLORI TORACICI
• SINGHIOZZO
• DISPNEA NOTTURNA
• TOSSE NOTTURNA

UTILE ENDOSCOPIA
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PIROSI RETROSTERNALE

• Dolore di tipo urente nel periodo postprandiale,
  spesso dopo pasto abbondante, assunzione di
  alcol, caffè, cioccolata.
• Spesso è un dolore notturno che porta al risveglio

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RIGURGITO ACIDO

• Acido che arriva nel faringe e nel cavo orale a
  volte con vomito, a volte a seguito di pirosi
  postprandiale o a seguito di particolari decubiti
  posturali

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DOLORE RETROSTERNALE

• può accompagnare la pirosi, superare la semplice
  senzazione di bruciore e dar luogo a dolori
  costrittivi irradiati al braccio e al collo tanto
  da simulare i disturbi coronarici

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dolore

• le fibre sensitive dell'esofago confluiscono in
  un segmento midollare in comune con le fibre
  sensitive provenienti da colecisti e cuore,
  quindi le sensazioni dolorose che originano da
  queste formazioni seguono le stesse vie nervose
  di quelle provenienti dall'esofago

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dolore

• Per stabilire l'origine di un dolore
  retrosternale, il momento della sua comparsa è
  l'elemento più indicativo di quanto non siano le
  caratteristiche e l'irradiazione del dolore. I
  dolori dorigine esofagea sono aggravati dalla
  posizione orizzontale e compaiono spesso
  spontaneamente durante le ore notturne. La
  disfagia e la pirosi durante o immediatamente
  dopo un pasto, depone a favore dell'origine
  esofagea dei disturbi dolorosi. L'attenuazione o
  la scomparsa dei dolori dopo somministrazione di
  nitrati non è dalcun valore diagnostico, dato
  che anche i dolori esofagei possono regredire
  dopo tale terapia.

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ODINOFAGIA

• dolore retrosternale percepito durante la
  deglutizione

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DISFAGIA

• senzazione di fastidio o di ostruzione al
  passaggio del bolo alimentare percepita nei primi
  15 secondi che seguono la deglutizione. E
  indolore e riguarda i cibi solidi

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EMORRAGIA DIGESTIVA

• lematemesi è considerata una rara manifestazione
  di esofagite

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COMPLICANZE

• ulcera esofagea (5)
• emorragia (2)
• stenosi esofagea (10-20)
• esofago di Barrett (10-15)

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classificazione endoscopicadellesofagite

• GRADO I erosione unica o multipla, ma che
  ricopre una sola plica
• GRADO II erosioni multiple che ricoprono più
  pliche con tendenza alla confluenza
• GRADO III erosioni multiple con estensione
  circolare
• GRADO IV ulcera o stenosi
• GRADO V esofago di Barrett

secondo Savary e Miller
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ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI
ESOFAGITE DA REFLUSSO
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• pH metria esofagea delle 24 ore nella GERD
• E un esame in cui vengono posizionati dei
  rilevatori multipli del pH in sede esofagea e
  gastrica. Le misurazioni ottenute nelle 24 ore
  consentono di evidenziare la presenza di episodi
  di reflusso, la loro durata, lentità e il
  rapporto con i sintomi.
• Ricorda che episodi di reflusso transitorio
  avvengono anche in individui sani e sono
  considerati fisiologici!!!
• Indicazione
• Pazienti con sintomatologia atipica
• Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che
  non rispondono
• alla terapia
• Pazienti candidati alla chirurgia

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Manometria esofagea E un esame in cui vengono
posizionati dei rilevatori multipli della
pressione esofagea valuta la peristalsi e il
tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è
predittiva di GERD o influenza le scelte
terapeutiche. Indicazioni Nella valutazione pre
e post-operatoria Nel sospetto di acalasia
esofagea
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TERAPIA

• la GERD è caratterizzata da scarsa percentuale di
  guarigione spontanea, mentre daltra parte
  risulta particolarmente elevata lincidenza di
  recidive alla sospensione della terapia

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• GUIDE LINES

• STEP UP THERAPY
• STEP DOWN THERAPY

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GUIDE LINESSTEP UP THERAPY

• FASE I 1) modificazioni dello stile di vita
• 2) PPI in dosi standard
• FASE II 1) PPI in dose doppia
• 2) PPI procinetici
• FASE III Chirurgia

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GUIDE LINESSTEP DOWN THERAPY

• FASE I PPI alle dosi massime consentite
• FASE II PPI nel dosaggio minimo efficace

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VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA STEP-DOWN THERAPY

• SVANTAGGI
• POTENZIALE OVERTREATMENT
• ALTO COSTO INIZIALE DEL FARMACO
• MASCHERAMENTO DI PATOLOGIE SOTTOSTANTI

• VANTAGGI
• RAPIDA REMISSIONE DEI SINTOMI
• RIDUZIONE DELLE INDAGINI
• GRATIFICANTE PER IL MEDICO

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VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA STEP-UP THERAPY

• SVANTAGGI
• PROTRAZIONE DEI SINTOMI
• AZIONE LENTA
• OVERINVESTIGATION
• END-POINT INCERTO
• POCO GRATIFICANTE PER IL MEDICO

• VANTAGGI
• EVITA OVERTREATMEN
• BASSO COSTO INIZIALE DEL FARMACO