Nakke%20skulderlidelser%20Evidens%20eller%20l

1
Nakke skulderlidelserEvidens eller lægekunst

• Klinichef dr. med. .Jesper Nørregaard
• Reumatologisk klinik
• Hørsholm

2
Patofysiologi ved smerter

• Inflammation
• Degeneration/vævsskade
• Indeklemning
• Neurogene mekanismer
• Neuropati
• Neurogen inflammation
• Forskudt smerte
• Psykologiske faktorer

3
Neuropati

• Nervetryk
• Diskusprolaps
• Recesstenose/osteofytter
• Thoracic outlet syndrome
• Anden neuropati
• Slag/Træk

4
Forskudt smerte

• Ofte også forskudt ømhed og ændret sensibilitet
• Centralnervøse mekanismer
• Hyppig ved skulder og nakkellidelser

5
Neurogen inflammation

• Abnorm perifer smerte modulation
• Ændringer i kemiske substanser perifert
• Medfører ændret blodgenemstrømning

6
Sekundære Nakke-skuldersmerter ved medicinske
sygdomme

• Inflammatoriske lidelser
• Polymyalgia reumatika
• Polyartritter/Mb. Bechterew
• Cancer (lunger, plexus, galdeveje)
• Endokrine sygdomme (thyroidea, D-vitamin mangel,
  diabetes)

7
Nakkelidelser

• Degenerative
• Slidgigt (Facet led, diskus)
• Sekundært nervetryk
• Prolaps
• Central spinal/ Recesstenose
• Non-degenerative
• Facetsyndrom/dysfungerende bevægesegment
• Stiff neck syndrom
• Uspecifikke

8
AnamneseNakke-skulderlidelser

• Symptomvarighed
• Traumer, (mekanisme og luksationer)
• Belastninger
• Smerteudbredning, provokerende aktiviteter, type
• Behandling
• Sværhedsgrad

9
Nakke -Klinisk undersøgelse

• Inspektion
• Bevægelse af nakken
• Flexion/extension, sidebevægelser, rotation
• Foramen kompressionstest
• Palpation/tryk
• Facet led / muskler
• Neurologisk us. af o.e. evt. u.e.
• (Låsninger)

10
De hyppigste skulderlidelser

• Rotator-cuff lidelser (30-40) (Tendinit/impingeme
  nt - læsioner)
• AC-led (10-15)
• Periartrosis humeroscapularis (5-10)
• Muskulære smerter (30-40)
• Ledlæbeskader (5-10)
• Artrose 3-5
• Anslåede incidensrater i sundhedsvæsen

11
Impingement/rotator-cuff lidelse

• Bursitis subacromialis
• Supraspinatus
• Tendinit/tendinose
• Ruptur
• Partiel
• Gennemgående
• Totale
• Andre senelidelser

12
Årsager til rotator cuff lidelser -patoanatomi

• Snævre pladsforhold (primær indeklemning)
• Kraftige belastninger (sport/arbejde)
• Arbejde med løftet arm over 90 gr.
• Instabilitet
• Mekanisk - løshed af kapsel
• Erhvervet (skader)
• Medført (hypermobilitet)
• Funktionel. Utilstrækkelig koordination.

13
Anamnese rotator cuff lidelser

• Smerter lateralt sv.t. deltoideus tilhæftning
• Smerter ved løft af arm
• Natlige smerter på syg side
• Evt. følelse af nedsat kraft og vanskelighed ved
  at nå ting på øverste hylde

14
Rotator-cuff lidelser - Diagnostik - kliniske
test

• Elevationstest
• Abduktion/elevation -smertebue
• Neers test (hurtig passiv elevation)
• Hawkins (90 gr. elevation indadrotation)
• Kontraktion mod modstand (kraft, smerte)
• Lokal lidokain/steroid injektion

15
Kliniske test for impingement Hawkins test
(supraspinatus)

• Passiv abduktion eller flexion
• Indadrotation
• Positiv ved smerter

16
Kliniske test Hawkins test (supraspinatus)

• Passiv elevation eller flexion
• Indadrotation
• Positiv ved smerter

17
Kliniske tests (impingement) Neers test
(supraspinatus)

• Hurtig passiv flexion
• Smerter herved?

18
Kliniske test bevægelighed

• Aktiv og passiv flexion og abduktion
• Udad/indrotation
• Smertebue

19
Kliniske testMuskelfunktion

• Isometrisk kontraktion (bilateralt)
  Svaghed/smerte
• Abduktion
• Udadrotation
• Indrotation
• Albuesuppination

20
Skulderlidelser-Akromio-clavikulær led

• Artrose
• Artrit
• Artralgi
• Løshed

21
AC- leds lidelser - Diagnostik

• Anamnese
• Smerter på oversiden af skulderen
• Ofte traume
• Forværring ved bestemte bevægelser (f.eks.
  tilbageføring af arm)

22
AC-leds lidelser -Diagnostik - kliniske fund

• Fejlstilling
• Fjedringsløshed
• Smerter ved
• Tryk
• Fjedring
• Adduktion
• Elevation
• Evt. impingement

23
Periartrosis humeroscapluaris

• Hyppigt hos diabetikere eller efter apoplexi
• Nedsat passiv bevægelighed, især udrotation

24
Kapsel og labrum skader

• Anamnese.
• Traumer (træk på arm ved kast, luksation)
• Ensidige belastninger (svømning)

25
Triggerpunkter/myoser

• Lokal ømhed
• Jump sign
• Smertegenkendelse
• Smerteudstråling
• Konsistensøgning/strengdannelse

26
Infraspinatus
Kan give paræstesier og symptomer i hånd som ved
diskusprolaps
27
Supraspinatus
Muskel
.
28
Subscapularis (vanskelig at palpere)
29
Levator scapula (hyppig)
30
Længevarende muskelsmerterTriggerpunkter/myoser

• Regionale smerter
• Ofte mange lokale punkter
• Patofysiologi
• Abnorm koncentration af forskellige metaboliter
• Ændret blodgennemstrømning
• Øget tonus/askepot hypotesen

31
Ultralydsscanning

• Diagnostisk
• Sene-skader, fortykkelse
• Bursit, Artrit
• Forkalkninger
• Guide ved injektioner

32
Opsamling diagnostik

• God anamnese
• Nakke
• Bevægelighed, Foramen kompressionstest
• Skulderbevægelighed
• Impingement test
• Passiv bevægelighed (udadrotation)
• Muskelkontraktion (smerte, svaghed)
• AC-led (ømhed/løshed)
• Facet led og muskelømhed
• Glem ikke psykosociale aspekter

33
Validitet af diagnoser

• Dårlig reproducerbarhed af kliniske test og
  diagnoser
• Grove diagnose grupper bedst reproducerbar
• Dårlig sammenhæng med billeddiagnostik
• Prognosen med og uden behandling variabel for
  samme diagnoser

34
Prognose

• Oftest rimelig god 60-70 bliver klart bedre
  efter 1 år
• Natlige smerter forsvinder sidst
• En del bevæge sig fra en diagnostisk kategori til
  en anden

35
Behandlingsprincipper

• Information
• Medicin (NSAID, analgetika, andre)
• Injektioner
• Fysioterapi (træning/bløddelsbehandling)
• Kirurgi
• Kunsten er at stille den rigtige diagnose og
  vælge den rette behandling

36
Behandling

• Anti-inflammatorisk
• NSAID
• Lokal steroid fortykkelsen af senen mindskes
• Efter ætiologi ved recidiverende problemer
• Snævre pladsforhold skabe plads
• Overbelastning forebyggelse
• Mekanisk løshed operativ stabilisering
• Dårlig koordination - styrke og koordinations
  træning.

37
Injektioner/blokade

• Kan give diagnostisk oplysninger
• Lidokain - steroid
• Obs Systemisk steroid effekt

38
Skuldertræning

• Primært ved rotator cuff lidelser
• Fokus er at genskabe normal muskelkoordination
• Stabilitet
• Små vægte/elastikker
• Ifølge Cochrane ligeså godt som operationer

39
Behandling af trigger-punkter/regionale
muskelsmerter

• Træning
• Udspænding?
• Massage?
• Steroid?
• Ergonomiske interventioner
• Mindske psykisk stress
• Tertiære analgetika

40
Periartrosis humeroscapluaris

• Effekt af intraartikulær steroid/distension (evt
  prednisolon kur 30-20-10 mg)
• Markant bedring i løbet af 4-18 måneder
• Ofte let indskrænket passiv bevægelighed
  efterfølgende

41
AC- leds lidelser - behandling

• Langtids prognosen oftest god
• NSAID eller lokal-steroid
• Undgå specielle bevægelser (herunder træning)
• Kirurgi ved langvarige gener (gt1 år)

42
Opsamling Rotator cuff lidelser behandling

• Information
• NSAID
• Injektion.
• Ved sværere impingement problemer
• Fysioterapi
• Recidiverende impingement og dyskoordination
• Operation
• Akut rotator-cuff læsion
• Langvarige betydelige impingement problemer

43
Andre lidelsers behandling

• AC-led
• Tålmodighed
• Lokal steroid
• Periartrose
• Lokal distension/steroid
• Tålmodighed
• Myoser
• Træning
• Det fysiske/ psykiske arbejdsmiljø

44
NakkesmerterAkutte og kroniske

• Patientuddannelse omfattende øvelser og
  analagetika - ingen effekt
• Specifik træning (Ib evidens moderat effekt)
• Akupunktur (Ib evidens for moderat effekt)
• Manipulation (Ib evidens for moderat effekt i
  kombination med træning)

45
Kroniske nakkesmerter med rodtryk/stenose

• Tålmodighed/spontanforløbet normal godt
• Forskellige operative behandlingsmuligheder
• Nervefrilægning
• Dese
• Protese