Handl

1
Handläggning av svår sepsis/septisk chock

• 
  
• 
  Siri Kurland
• Infektionsklinken
• 
  
• 
  
  
  

2

• Sepsis
• Hypotension Hypoperfusion
  Organdysfunktion
• Svår sepsis
• Hypotension trots adekvat
• vätsketillförsel
• Hypoperfusion Organdysfunktion
• Septisk chock

3
Kriterier

• Hypotension
• Systoliskt BT lt 90 mmHg
• Hypoperfusion
• Laktatstegring gt 1 mmol/l över normalgränsen
• Metabol acidos med BElt -5mmol/l

4
Kriterier för organdysfunktion

• Lungor Takypné
  PaO2lt7,0
  Sat lt 87
• CNS Sepsisassocierad
  Konfusion
• encefalopati
  Sänkt medvetandegrad
• Njurar Oliguri/Anuri
  Urinlt0,5 ml/kg/tim
• Lever Hyperbilirubinemi Bilirubin gt 45
  umol/l
• Koagulation Mikrotromber/Blödn
  Trombocytopenilt100
• INRgt 1,5 APTTgt60

5
Varför är det viktigt att kategorisera patienter
med sepsis?

• Mortalitet ()
• Sepsis 16
• Svår sepsis 20
• Septisk chock 46
• Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas
  vanligen inom 24
• tim efter ankomst till sjukhus.
• Oftast inom 6 tim
• (Rangel-Frausto, 1995)

6
När ska jag misstänka sepsis?
7
Symtom

• Feber och frossa
• Muskel och ledvärk
• Illamående och kräkningar
• Diarre
• Buksmärtor
• Huvudvärk
• Hosta
• Urinvägssymtom
• Utslag

8
Tänk på att

• Feber
• Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer)
• Konfusion kan misstolkas som CVL
• Funnen på golvet och Sänkt AT
• Kan vara sekundärt till sepsis
• Diarre och kräkningar
• Misstolkas som gastroenterit

9
Åtgärder och behandling

• Antibiotika skall ha givits inom 60 min!
• Syrgas
• Vätska, 2 perifera nålar
• Blodprover, blodgas med laktat
• Mikrobiologisk diagnostik
• Antibiotika
• Övriga prover

10
Syrgasbehandling

• Saturation 91-95
• Näsgrimma 2-3 liter syrgas
• Saturation lt90
• Mask 5-15 liter syrgas

11
Vätsketerapi

• Sätt 2 grövre perifera nålar
• Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min
• Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet
• avgörs av patientens cirkulatoriska svar och
  tolerans
• Cirkulationsmål lt 1 tim SBT gt90 mm Hg

12
Mikrobiologisk diagnostik

• Blododlingar x 2
• OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja
  antibiotika!
• Urinodling och urinsticka
• Odla från misstänkt focus
• Luftvägar svalg, nasofarynx, sputum
• sår, abscess, likvor, ledvätska
• Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin

13
Övriga prover

• Artärgas med laktat
• Blodstatus Hb, Lpk, Tpk
• CRP
• Na, K, Krea
• Leverstatus
• P-glukos
• INR, APTT
• Överväg hjärtenzymer, EKG

14
TIME IS ORGAN!

• Fördröjd antibiotikabehandling ökar dödligheten
  med 8 per timme under de första 6 timmarna hos
  patienter med svår sepsis/septisk chock

15
Aminoglykosid

• Gentamicin, Tobramycin
• Gensumycin?, Garamycin?, Nebcina?
• 5-7 mg/kg i engångsdos
• (koncentrations-bestämning efter 8 tim)

16
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock

• Okänd sepsis
• Cefotaxim (Claforan) 2g aminoglykosid
• Detta förutsätter att infektionen ej bedöms utgå
  ifrån buk eller genitalia
• Vid suspekt pneumonie
• Cefotaxim 2g makrolid (ex Azitromax 500 mg
  x 1)

17
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock

• Suspekt urosepsis
• Cefotaxim 2 g aminoglykosid
• Piperacillin-Tazobactam (Tazocin) 4 g
  aminoglykosid
• Underliggande urologisk sjukdom
• KAD, avflödeshinder, nefrostomi etc
• Imipenem/Meropenem (Tienam/Meronem) 1 g
• aminoglykosid
• ESBL i tidigare odlingar
• Nylig utlandsvistelse

18
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock

• Suspekt focus i buk eller genitalia
• Piperacillin-Tazobactam 4g aminoglykosid
• Imipenem /Meropenem 1 g aminoglykosid
• Nekrotiserande fasciit
• Imipenem/Meropenem 1 g
• Klindamycin (Dalacin) 600mg x 3
• ev aminoglykosid

19
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock

• I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3
• men en extra dos bör ges efter halva
  dosintervallet mellan första och andra dosen med
  tanke på ökad distributionsvolym

20
Sök infektionsfokusSource control

• Sårinfektion- behov av kirurgisk revision?
• Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av
  plastikkirurg/kirurg/ortoped
• Suspekt avstängd pyelit radiologi och avlastning
  via urolog/röntgen
• Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg
• Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna

21
Övervakning under de första 24 tim av patienten
på vårdavdelning

• Kontroller
• Blodtryck
• Puls initialt 1-2 ggr/tim
• Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid
• Urinproduktion sätt KAD förbättring
• Mentala funktioner
• Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim
• Blodgas laktat
• TPK, PK, APTT

22
När ska man ta kontakt med IVA?

• Samråd i ett tidigt stadium!!
• Kontakta IVA om
• SystolisktBT lt 90 trots adekvat vätskebolus
• Saturationlt 90 trots 15 l syrgasbehandling
• Andningsfrekvens gt30 trots 15 l syrgasbehandling
• Laktat oförändrat högt eller i stigande trots
  adekvat
• vätskebolus
• Anuri
• Koagulopati
• Medvetandepåverkan

23
Övrig behandling

• Steroider
• Steroidbehandlad patient (Prednisolon gt5 mg) ge
• Solu-Cortef 50-100 mg x 1
• Buffring
• Buffra ej om pH gt 7,15
• Febernedsättande
• Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol
• Ej NSAID
• Diuretika
• Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid
  sepsis

24
Webadresser

• www.infektion.net
• Nationella vårdprogram om tidig handläggning
  av svår sepsis/septisk chock och bakteriella
• CNS-infektioner
• www.survivingsepsis.org
• Surviving Sepsis Campaign
• www.lakemedelsverket.se
• behandlingsrekommendationerfrån
• workshop 2004