Reumatol

1
Reumatológiai népbetegségek arthrosis,
derékfájás, osteoporosis

• Szántó Sándor
• Debreceni Egyetem, Klinikai Központ,
• Reumatológiai Tanszék

2
Az arthrosis klinikai képe és kezelése
3
Osteoarthrosis általános jellemzoi

• AE Garrod, 1907
• Leggyakoribb mozgásszervi betegség 50 éves
  kor felett
• Betegség vagy életkorhoz társuló állapot?

4
Osteoarthrosis felosztása

• PRIMER
• 1. Lokalizált - Heberden csomók
• 2. Generalizált - gt 3 izület (csoport)
• 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) enyhe
  gyulladásos szövettan 15 kimeriti a RA
  kritériumait
• SZEKUNDER

5
Szekunder osteoarthrosis

• SZEKUNDER
• 1. Mechanikai predispositio (fejlodési
  rendellenesség, dysplasia, trauma)2.
  Gyulladásos betegség után (RA)3. Csontbetegség
  után (Paget, osteonecrosis)4. Haemophilia
  (90)5. Neuropathia (diabetes, lues,
  syringomyelia, perif. neuropathia, stb ?
  fájd. érzet csökk.)6. Intraarticularis
  injectiok7. Endokrin betegségek (acromegalia,
  Cushing)8. Anyagcserebetegségek (CPPD,
  köszvény, Wilson kór, haemochromatosis)9.
  Egyéb ritka kórképek

6
Epidemiologia

• Radiológiailag igazolt felnottek 33 (USA) 65
  év felett 95 (klinikai jóval kevesebb)
• Nem 45 év alatt férfi gt no Összességében
  nincs diff.
• Etnikumok (USA) nincs diff.

7
Klinikum

• általában gt40 év egy vagy több ízület
  mérsékelt fájdalma kezdetben pihenésre
  szunik késobb pihenésre fokozódik RIM lt 30
  perc szisztémás tünetek hiánya

8
Az arthrosis klinikai tünetei

• Fájdalom
• Merevség
• Crepitatio
• Ízületi duzzanat
• Ízületi deformitás

• Mozgáskorlátozottság
• Instabilitás
• Funkciózavar
• Izomatrophia
• Nyomásérzékenység

9
Az osteoarthritis etiológiája
10
Az osteoarthritis nem jelent szelekciós
hátrányt(szemben a tüskés háttal)
11
Lokalizáció

• GYAKORI kéz DIP és elso CMC láb elso
  MTP csipo térd C és L gerinc
• RITKA MCP, csukló könyök váll

12
Radiológia

• Kritériumok
• izületi rés beszukülése osteophyta képzodés
  subchondralis csontcysták csontvég deformitása
• Grading0 nincs OA (0 krit.)1 kétséges2
  minimális3 enyhe4 súlyos (4 vagy több krit.)

13
Osteoarthritis radiológiai jelei
14
Általános kezelési elvek

• 1. Szekunder okok kiküszöbölése (prevenció)
• 2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér)
• 3. Fizioterápia mozgásterápia, gyógytorna ho
  (UH, meleg pakolás, fürdo)
• 4. Gyógyszeres kezelés
• 5. Sebészi kezelés

15
Kezelési elvek stádiumtól függoen
Stádium Patológia Panasz Funkció Kezelés
Enyhe osteophyták merevség, dyscomfort megtartott elfogadtatás, öregedés része
Mérsékelt fokális porcpusztulás terhelési fájdalom mérsékelten korlátozott fájdalom csillapítás, progresszió gátlás
Súlyos kiterjedt porcpusztulás nyugalmi fájdalom súlyosan korlátozott mutét
16
Kezelés célkituzései

• Fájdalomcsillapítás
• Az ízület funkció és az egészséggel kapcsolatos
  életminoség javítása
• A kezeléssel kapcsolatos toxicus mellékhatások
  minimalizálása

17
Kezelés nem gyógyszeres eszközei

• Beteg oktatás
• Önsegélyezo programok
• Személyes szociális támogatás telefonon keresztül
• Súlycsökkentés
• Aerobik testmozgás népszerusítése
• Fizioterápia
• A mozgástartományban végzett testgyakorlatok
• Izomerosíto gyakorlatok
• Mozgást segíto eszközök
• Patella rögzítés
• Megfelelo lábbeli
• Laterál-éku betétek (genu varumban)
• Merevítok
• Foglalkozás terápia
• Ízület védelem
• Segédeszközök a mindennapi életvitelhez

18
Kezelés nem gyógyszeres eszközei

• Fizioterápia és foglalkozási terápia a napi
  életvitel javításáért
• Izomerosítés, ízületi stabilitás és mobilitás
  javítása
• Otthoni lehetoségek vázolása
• pl. meleg kezelés gyakorlatok elott
• Mozgásgyakorlatok betanítása
• ízületi mozgástartományok megtartása vagy javítás
• az ízület körüli izmok erosítése és aerob
  gyakorlatok végzése
• M. quadriceps femoris gyengeség nem
  következménye, hanem oka a térdarthrosisnak
• A gyakorlatok javítják az ízület propriocepcióját
• Segédeszközök helyes használatának betanítása

19
Kezelés nem gyógyszeres eszközei

• Testsúlycsökkentés elhízott betegeknél
• Néhány (4-5) kg-os fogyás is szignifikánsan
  javította térdarthrosis esetén a Lequesne
  algofunctionalis indexet
• Segédeszközök megfelelo használata
• Bot a contralateralis kézben
• Ék alakú betétek a térd biomechanikájának
  javítására

20
Kezelés gyógyszeres eszközei

• Per os
• Acetaminophen
• COX-2 specifikus inhibitor
• Nonselective NSAID protonpumpa gátló
• Tisztán analgeticus hatású szerek
• Intraartikuláris
• Glukokortikoidok
• Hyaluronan
• Helyi
• Capsaicin
• NSAID krém

21
Gyógyszeres kezelés

• Tramadol
• Szintetikus opioid agonista, mely gátolja a
  norepinephrin és serotonin reuptake-ot
• Közepes-eros fájdalom esetén
• Amennyiben az NSAID kezelés kontraindikált (pl.
  súlyos veseelégtelenség) vagy elégtelen
• NSAID kezelés kiegészítéseként is
• Napi 200-300 mg mellett (4 adagban) nem jelentos
  az abúzus veszély
• Opioidok
• Ha a tramadoltnem tolerálható vagy elégtelen
• Dependencia, légzési depresszió és obstipáció
  gyakori

22
Sebészi kezelés

• Indikációk konzervatív kezelésre nem
  reagál súlyos fájdalom, mozgáskorlátozottság
  szekunder OA-hoz vezeto ok
• Kontraindikációk infekció rossz
  vérkeringés lelki instabilitás,
  compliance elhizás (relativ) súlyos
  sziszt. betegség (relativ)

23
A derékfájás
24
Bevezetés

• A derékfájdalom a leggyakoribb mozgásszervi panasz

25
A fájdalom lokalizációja

• Az alsó háti szakasz fájdalma
• Az ágyéki csigolyák által meghatározott szakasz
  fájdalma
• A keresztcsont, farkcsigolya területének
  fájdalma.
• A keresztcsont-csipocsont által alkotott izület
  sacroiliacalis izület fájdalma (Ilyenkor mondja
  azt a beteg, hogy fáj a forgója)
• Fontos a fájdalom pontos lokalizálása a beteg
  részérol.

26
A derékfájdalom okai

• Degeneratív (kopásos túleroltetéses)
• Gyulladásos mozgásszervi eredetu.
• Daganatok által okozott.
• Generalizált csont betegségek (pl. Oszteoporozis
  vagy Paget kór)
• Nem mozgásszervi eredetu (egyéb belgyógyászati
  betegségek miatt a derék régióra kivetülo
  fájdalom)
• Psychosomatikus (általában krónikus)
• Ez utóbbi egyre gyakoribb, de csak teljes köru
  kivizsgálás után állapítható meg.

27
Kopásos eredetu derékfájás

• Többnyire a lágyrészekbol (szalagok, inak, izmok)
  indul ki a fájdalom.
• Nincs feltétlen összefüggés a panasz és
  röntgennel kimutatható kopásos-meszes
  elváltozások között.
• A fájdalom pihenésre mindig csökken.
• A reggeli indítási merevség kb.10-15 perc.
• Akut és krónikus is lehet.

28
Gyulladásos mozgásszervi eredetu derékfájás

• A csipocsont-keresztcsont által alkotott izület
  (sacroiliacalis ízület) gyulladása (hajnalban
  felerosödik, a beteget kikelti az ágyból)
• Pihenéskor a fájdalom fokozódik (éjszaka jobban
  fáj)
• Bakteriális fertozésekhez társuló a gerincet
  érinto gyulladások (általában legyengült
  betegeken, vérárammal tovasodródó kórokozók
  okozzák)
• Kísérheti láz, fogyás, étvágytalanság

29
Daganatok által okozott derékfájdalom.

• Elsodleges daganat a gerincet alkotó képletekbol
  kiindulva /szövettanilag lehet jóindulatú is/
• Másodlagos /daganat áttétek/
• Myeloma multiplex
• Pihenésre fokozódik, gyógyszerekre alig enyhülnek
• Járhatnak csigolya összeroppanással.

30
Nem mozgásszervi eredetu derékfájdalom

• Fontos a teljes köru anamnézis.
• A beteg vizsgálata levetkoztetve kell történjen.
• Labor, rtg. és belgyógyászati, ideggyógyászati
  stb. konzílium.
• Példák húgy-, ivar szervek, vastagbél, végbél
  gyulladásos és daganatos eltérései,
  hasnyálmirigy, vakbél gyulladás, hasüregen belüli
  erek eltérései, hátsó hashártya mögötti
  kórfolyamatok.
• Övsömör

31
RTG vizsgálatok
32
Sacroileitis (hajnali derékfájdalom)
33
Gyógykezelés

• A tünetek, kórlefolyás függvénye
• Fontos az ismételt, alapos fizikális vizsgálat

34
Gyógyszeres kezelés

• Fájdalom csillapítás.
  Hagyományos fájdalom csillapítók, akár
  ópiátok is.
• NSAID
• Steroid
• Izomlazítók

35
Fizikai kímélet

• Helyes fektetés
• Tehermentesítés
• Gerincfuzok

36
Gyógytorna

• Csak a fájdalomcsillapítás után
• Optimális idoben mobilizálni
• Fokozatosság elve

37
Fizio-balneo therápia

• Fájdalomcsillapító hatás
• Iontoforézisek, leszálló galván, diadinamik, TENS
• Izomlazító hatás
• Állottvizes borogatás, UH, massage, gyógyiszap,
  vízalatti torna
• Izomerosítés
• Ingeráram, gyógytorna, úszás
• Extenziós kezelés
• Súlyfurdo, gyógytorna

38
Mutétek

• Mindig sebész indikálja.
• Abszolút mutéti indikáció
• Cauda szindróma, acut progrediáló paresis
• Relatív mutéti indikáció
• Konzervatív therápiára nem javuló radiculáris
  tünetek

39
Az osteoporosis
40
Definíció A csont szerves és szervetlen
állományának mechanikai szilárdságot
veszélyezteto csökkenése.
?CT felvétel
41
Az osteoporosis népbetegség
a születéskor várható élettartam
meghosszabbodott, így a nok élettartamuk
egyharmadát a csontot védo hormonok hiányában
élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs
faktor hatásának felerosödése, egyes
csontrendszerre károsan ható gyógyszerek
elterjedése a csontbetegségek felismerése és
kezelési lehetoségei rohamosan fejlodtek
42
Osteoporosis a néma járvány

• Klinikai tünetek makroszkópos vagy
  mikroszkópos törések esetén jelentkeznek, ami már
  késon van.

43
Az osteoporosis gyakoriságaA lakosság 10-15
-ában fordul elo, mintegy 1 500 000 embert
érint hazánkban

• ? Csípotáji törések
• 16 000 évente
• ? Csuklótáji törések
• Kb. 25 000 évente
• ? Csigolya törés
• Évente kb. 30-40 000

44
(No Transcript)
45
Az osteoporosis rizikótényezoi

• Befolyásolható
• alacsony fizikai aktivitás
• alacsony kalcium fogyasztás
• dohányzás
• alkoholizmus
• nullipara

• Nem befolyásolható
• életkor
• noi nem
• rassz
• családi halmozódás
• vékony testalkat
• korai menopausa

46
Az osteoporosisok felosztása

• Elsodleges
• Postmenopausalis osteoporosis
• Senilis osteoporosis
• Másodlagos
• hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar
• endocrin kórképek
• gyulladásos reumatológiai betegségek
• gyógyszerek corticosteroid, hydantoin
• krónikus máj- és vesebetegségek

47
A rizikófaktorok meghatározása

• Genetika
• családi anamnézis (anya)
• vékony testalkat (testsúly)
• Életstílus?
• nikotinabúzus
• alkoholabúzus
• alultápláltság
• mozgásszegény életmód
• Orvosságok
• kortikoszteroidok
• pajzsmirigy hormonok
• antiepileptikumok

• Betegségek
• gyulladásos-reumatikus kórképek
• gyulladásos bélbetegségek
• malabszorpció
• krónikus veseelégtelenség
• Hormonális státusz
• korai menopauza
• hyperthyreosis
• hyperparathyreoidismus
• Törési rizikófaktorok
• alacsony csontsuruség
• törés 45 éves kor felett

48
A táplálkozás jelentosége

• A megfelelo kalcium felvétel biztosítása
  elengedhetetlen
• A túlzott fehérje fogyasztás nem elonyös
• D vitamin
• K , C és B6 -vitamin
• Magnézium

49
Napi kalcium szükséglet

• Gyermekkor 1500 mg
• Terhesség 1500 mg
• Felnott 1000 mg
• Menopauza 1500 mg
• Férfiak 1200 mg

50
A dohányzás káros hatása

• A nikotin
• sokoldalú károsító hatása itt is tetten érheto !!

51
A fizikai aktivitás hatása a csontra

• A csúcs csonttömeg kialakulásában fontos
• Az aktiv izommuködés serkenti a csontnövekedést
  (fekvés, súlytalanság)
• Rendszeres napi 40 perces séta csökkenti a
  csont-vesztést

52
Fizikális vizsgálat

• Testmagasság (több mint 4 cm magasságcsökkenése
• legalább egy
  csigolyatörésre utal!)
• Fokozott háti kyphosis
• Testtartás megváltozása
• Karácsonyfa tünet (has bor szimmetrikus
  ráncolódása)
• A bordaív és a csípolapát érintkezése
• Kopogtatási fájdalom a törés magasságában
  (reflexkalapáccsal)
• Hátfájdalom

53
Diagnosztika

• Képalkotó eljárások
• Rtg sugár osteodenzitometria DEXA (ok nem
  derítheto ki)
• Quantitativ CT
• UH
• Röntgen (metabolikus csontbetegségek,
• törés )

54
DEXA vizsgálat indikációi

• 65 év feletti nok és férfiak
• Postmenopausalis korban lévo nok, anamnézisükben
  közelmúltbeli csonttörés
• Postmenopausalis korban lévo nok, egyéb OP
  kockázati tényezokkel
• Minden 60 év feletti személy, fokozott
  osteoporosis kockázattal

55
Denzitometriás vizsgálat
56
T-score

• A mért csontsuruség érték standard deviációban
  kifejezett eltérése az azonos nemu fiatal
  felnottkori átlagos csonttömegtol
• Kb. minden egységnyi T-score csökkenés
  kétszeresére emeli a törési kockázatot
• A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5
  alatti T-score esetén beszélhetünk

57
Kompressziós csigolyatörés
58
Laboratóriumi vizsgálatok

• Laboratóriumi vizsgálatok (rutin) süllyedés,
  szérum kalcium-, foszfát-, creatinin, alkalikus
  foszfatáz aktivitás, vizelet kalcium, creatinin,
  TSH, PTH, 25(OH) D3 vitamin szint
• Speciális csontanyagcsere vizsgálatok
• biokémiai markerek csontépítés és a
• csontbontás
• Klinikai jelentosége
• A csonttörés OD eredménytol független
  elorejelzoje,
• a terápia eredményességének gyorsabb mérése.

59
Az osteoporosis kezelése

• CÉL A TÖRÉSEK MEGELOZÉSE
• Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a
  csontbontás lassítására, kisebb mértékben a
  csontépítés fokozására.
• A folyamat lassítható, vagy megállítható.
• Az osteoporosist könnyebb megelozni mint
  meggyógyítani !

60
Csontritkulás megelozése

• ideális (megfelelo, maximális) csúcs-csonttömeg
  elérése
• csont ásványi anyag tartalom csökkenésének
  (csontvesztés) mérséklése

61
Gyógyszeres lehetoség...

• Kalcium
• a természetes bevitel pótlása
• nutritív substitutio (kalcium dús ételek
  formájában)
• D-vitamin
• 65 év felettiek minimum 1/3-a D-vitamin hiányos
  állapotban van
• napi 800-1000 NE pótlása szükségeltetik
• Osteoporosis ellenes gyógyszerek

62
A postmenopausalis osteoporosis gyógyszeres
kezelése

• Ca és D vitamin
• kontraindikáció veseko
• aktivált D vitaminok se és vizelet Ca ellenorzés
• biszfoszfonát
• kontraindikáció nyelocso betegségek
• mellékhatás ritkán álkapocs necrosis
• SERM
• kontraindikáció korábbi thrombosis, hepatopathia
  
• calcitonin
• stroncium
• Denosumab
• teriparatid

63
Nem gyógyszeres terápia

• Diéta és életmód kalcium bevitel, napfény
  expozíció, alkohol és dohányzás mellozése
• Gyógytorna életminoség javul, fájdalom és a
  csonttörési rizikó csökken
• Elesési kockázat csökkentése látászavar, rossz
  vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot,
  otthoni környezet kialakítása
• Segédeszközök
• test távoli bot, járókeret
  test közeli csípovédo nadrág, fuzo

64
(No Transcript)