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UNIVERSIDAD VERACRUZANA CENTRO DE ESPECIALIDADES
MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ DR. RAFAEL
LUCIO Autor DR. LUIS MIGUEL CASTELLANOS ORTIZ
R3 Anestesiología Tutor DR. ABEL VILLA ALBA
ADSCRITO EN ANESTESIOLOGIA Co - Tutor
DR. FERNANDO GUERRERO MORALES
ADSCRITO EN ANESTESIOLOGIA. Asesor DR. PEDRO
ADAN HERNANDEZ CANCINO MEDICINA
DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO Vo. Bo. DRA.
BLANCA OLGA AQUINO TAMAYO JEFE DEL
SERVICIO ANESTESIOLOGÍA
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PROTOCOLO DE INVESTIGACION Comparación de la
respuesta hemodinámica en la anestesia
subaracnoidea con dosis estándar de bupivacaína
V.S dosis bajas de bupivacaína mas fentanil en
pacientes entre 65 y 80 años, sometidos a
reparación quirúrgica de fractura de cadera en el
CEMEV
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INTRODUCCION. La anestesia regional
subaracnoidea constituye una técnica habitual
para intervenciones de cirugía ortopédica y
traumatológica en pacientes mayores de 75 años
,ofeciendo esta técnica varias ventajas para el
paciente. De las complicaciones conocidas de la
anestesia regional subaracnoidea la hipotensión
arterial es la mas común. Una opción muy
atractiva es la utilización de dosis bajas de
anestésicos locales con la adición de opioides
que como sabemos son excelentes adyuvantes y
juntos proporcionan analgesia quirúrgica
excelente y estabilidad hemodinámica, reflejada
en los cambios mínimos en las cifras
tensionales.
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JUSTIFICACIÓN. El bloqueo simpático producido
por la anestesia espinal en los pacientes entre
65 y 80 años, conduce a hipotensión arterial, con
disminución de las resistencias vasculares, de la
presión venosa central y finalmente del gasto
cardiaco, fenómenos que se ven aun mas acentuados
en los pacientes con baja reserva . La
utilización de dosis bajas de bupivacaína de 4 a
6 mg. adicionado con un opioide como el fentanil
en dosis de 25 mcg. puede ser una alternativa
para obtener analgesia quirúrgica adecuada en
estos pacientes.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La utilización de 5mg de bupivacaina con 25
mcg de fentanil en comparación con 10mg de
bupivacaína, producen diferentes cambios
hemodinamicos con la misma eficacia analgesica y
tiempo de duración ?
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HIPÓTESIS No existe diferencia en los
cambios hemodinámicos entre los grupos manejados
con dosis bajas de bupivacaína adicionada con
fentanil y dosis estandar, durante la anestesia
subaracnoidea, así como en su eficacia analgésica
y tiempo de duración analgésica.
TIPO DE ESTUDIO Ensayo clínico controlado
aleatorizado
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Metodología Durante la valoración
preanestésica en el CEMEV,a los pacientes que
cumplan los criterios de inclusión se les
informará del estudio y se les invitará a
participar, una vez que acepten se les solicitará
la firma de la carta de consentimiento informado.
Se determinarán los grupos de estudio de acuerdo
al procedimiento de aleatorización con sobres
cerrados en el grupo A para la dosis de
bupivacaína mas fentanil y al grupo B dosis de
bupivacaína sola .Los pacientes serán menejados
bajo anestesia regional Bloqueo mixto, el cual
se llevará a cabo en los espacios lumbares L2
L3 o L3 L4., en decúbito lateral sobre el lado
del miembro fracturado, por lo que se
administrarán 50 mcg de fentanil IV, antes de la
colocación del paciente. Mediante aguja Touhy No
17 ,se localizará el espacio peridural, a través
de la aguja de Touhy se introducirá aguja espinal
tipo Whitacre No 25 hasta espacio subaracnoideo,

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a los pacientes del grupo A se les adminstrará
bupivacaína hiperbárica 5 mg mas 25 mcg de
fentanil, y al grupo B se le administrarán 10 mg
de bupivacaina hiperbárica. Posteriormente se
dejará colocado catéter peridural cefálico. Se
dejará a los pacientes en decúbito lateral
durante cinco minutos, y se continuará con la
infusión de solución Hartman a razón de 6 ml /
kg. Durante los primeros 30 minutos posterior a
la administración de la anestesia, se observaran
los cambios hemodinamicos, valorandose cada 10
minutos y considerando hipotensión arterial a la
disminución de la Presión Arterial Media (PAM),
mayor del 25 de los niveles basales previos al
bloqueo, que será tratado con la administración
de efedrina en bolos de 5 mg . En los casos de
bradicardia que se considerará la frecuencia
cardiaca menor a 50 latidos por minuto, para lo
que se administrará atropina 10 mcg / kg de peso.

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Se compara también la eficacia analgésica entre
ambos grupos realizando a los pacientes el
interrogatorio verbalmente , contestando a la
pregunta sobre si tiene dolor posterior al
estimulo doloroso, esperandose ya sea la
respuesta si o no por parte del paciente.
Comparando también el tiempo de duración
analgésica. Administrando una dosis adicional por
medio de catéter peridural de 100mg de lidocaina
con epinefrina , en caso de ser
necesario. Durante la cirugía se registrarán los
datos de tensión arterial, frecuencia cardíaca y
pulsioximetría cada cinco minutos hasta el final
de la intervención ,enfocandonos para nuestro
estudio, en los primeros 30 minutos posterior a
la administración de la anestesia, para la
comparación de los cambios hemodinámicos. También
se tomara en cuenta, el nivel máximo de bloqueo
sensitivo conseguido, siendo valorado éste
mediante la técnica de pinprick , el tiempo
transcurrido desde la realización de la punción
intradural hasta el comienzo de la cirugía, la
duración total de la misma, como los datos
adicionales se anotaran en la hoja de registro
correspondiente.
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RESULTADOS El estudio incluyó 30 pacientes, de
los cuales se incluyeron en el estudio 11 hombres
y 19 mujeres lo que equivale a un 36.6 y 63.4
respectivamente . En lo que a la edad de la
población estudiada respecta, se estudiaron 10
pacientes entre 65-74 años de edad y 20
pacientes entre 75-85 años de edad lo que
equivale a un 66.6 y un 33.4 respectivamente. Se
analizaron un total de 30 pacientes, de los
cuales ninguno presentó dolor al estímulo. Se
dividieron en dos grupos de 15 pacientes cada
uno. El primer grupo se clasificó con pacientes
que recibieron dosis mínima de bupivacaína (25
mg) fentanil (25 µg) y el segundo grupo en
pacientes que recibieron dosis estándar de 10 mg
de bupivacaína (subaracnoideo). Considerando los
valores de desviación estándar (Tabla 2) por cada
medición y grupo, se realizó el análisis de las
diferencias de los promedios, de tal forma que se
encontraron evidencias estadísticamente
significativas (plt0.05 NC. 95) entre las dosis
mínima y estándar, principalmente en las
tensiones arteriales No se observaron diferencias
entre las variables de estudio durante el
posbloqueo, siendo más notorias las diferencias a
los 10 y 20 minutos en las tensiones
arteriales. Para confirmar los resultados se
realizó un Análisis de Varianza de 2 vías,
obteniéndose valores significativos en los
tiempos de medición (plt0.05 NC95) de las
tensiones arteriales, respecto a los grupos y los
tiempos de medición basal, pos bloqueo, y a los
10, 20 y 30 minutos, así como una variación en el
valor de la frecuencia cardiaca no existiendo en
este caso diferencias entre los grupos pero sí
entre los tiempos de medida , En cuanto al
soporte vasopresor y anticolinérgico, pudimos
observar que en el grupo de dosis mínima sólo se
utilizó efedrina en un paciente (6.66) , y
atropina en dos pacientes (13.33)
respectivamente, en comparación del grupo
manejado con 10mg de bupivacaína en donde fue
necesaria la utilización de efedrina en 4
pacientes (26.6 ) y atropina en 4
pacientes(26.6)
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CONCLUSIONES 1.- En cuanto a la calidad de la
analgesia quirúrgica, no existe diferencia entre
ambas dosis, lo cual también se corrobora
estadísticamente. 2.-Con respecto a las variables
hemodinámicas, el grupo de dosis baja de
bupivacaína más fentanilo, presentó mayor
estabilidad hemodinámica, lo cual se corroboró
también de manera estadística con un valor de
plt0.05 3.- Como era de esperarse, hubieron
cambios significativos en la frecuencia cardiaca
en el grupo de dosis estándar de bupivacaína en
comparación con el grupo de dosis mínima más
fentanil, sin embargo, siendo éstas no tan
marcadas como en los valores de tensión
arterial. 4.- Se presentaron cambios
significativos en la presión arterial sistólica,
diastólica como en la presión arterial media, en
el grupo de dosis estándar en comparación al
grupo de dosis mínima mas fentanilo. 5.- Es
importante resaltar que ningún paciente presentó
depresión respiratoria . 6.- La duración de la
analgesia quirúrgica fue mayor en el grupo de
dosis mínima de bupivacaína más fentanilo que en
el grupo de dosis estándar de bupivacaína. 7.-Prop
onemos que las dosis bajas de bupivacaína
asociadas a un opioide como fentanilo, es una
buena opción en los pacientes seniles sometidos a
cirugía de cadera, ya que tiene como ventajas,
una mayor estabilidad hemodinámica, así como una
buena calidad y tiempo de duración analgésica
quirúrgica.